青光眼手術學課件

青光眼手術學遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院眼科王宏偉1.青光眼手術學遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院眼科1.一、青光眼手術的基本原理1．解除瞳孔阻滯的手術如周邊虹膜切除術(peripheraliridectomy)、激光虹膜切開術(laseriridotomy)。手術的原理是通過切除或切開周邊虹膜，使前后房溝通，瞳孔阻滯得到解除。術后前后房壓力達到平衡，常能根治性地防止ACG再次發(fā)作。主要適應證是，房角尚無廣泛粘連的早期PACG，以及某些發(fā)病機制為瞳孔阻滯的繼發(fā)性ACG。2.一、青光眼手術的基本原理1．解除瞳孔阻滯的手術2.2．解除小梁網(wǎng)阻塞的手術如房角切開術(goniotomy)、小梁切開術(trabeculotomy)。房角或小梁切開術分別從內(nèi)面和外部切開發(fā)育不良或通透性不夠的小梁網(wǎng)，房水能經(jīng)正常途徑引流至靜脈系統(tǒng)。此類手術對于原發(fā)性嬰幼兒性青光眼?？蛇_到治愈的效果。3.2．解除小梁網(wǎng)阻塞的手術3.3．建立房水外引流通道的手術（濾過性手術）如小梁切除術(trabeculectomy)、非穿透性小梁手術(nonpenetratingtrabecularsurgery)、激光鞏膜造瘺術(lasersclerostomy)、房水引流裝置植入術(implantationdrainagedevice)。

濾過性手術是切除一部分角鞏膜小梁組織，形成一個瘺道，房水經(jīng)此瘺道引流到球結(jié)膜下間隙，然后再由結(jié)膜組織的毛細血管和淋巴管吸收，以降低眼壓。此類手術主要適用于POAG和有廣泛房角粘連的ACG。4.3．建立房水外引流通道的手術（濾過性手術）4.二、濾過性手術——小梁切除術(trabeculectomy)結(jié)膜切口的選擇：以穹窿為基底的結(jié)膜瓣下小梁切除術優(yōu)點：

1.手術術野暴露良好，容易剝離鞏膜瓣進入角膜，在良好的能見條件下，保證將小梁切除術做在虹膜根部和睫狀體的前方，減少了睫狀體色素上皮和虹膜粘連阻塞小梁切口的可能性，并可聯(lián)合進行白內(nèi)障手術；

2.減少了在分離結(jié)膜時損傷結(jié)膜的可能；

3.術后可形成向后的彌散的、血管化的厚壁濾泡，無血管濾泡可能性??；

4.對鞏膜瓣有更好的壓迫作用，術后可維持前房。5.二、濾過性手術——小梁切除術(trabeculectomy)6.6.手術步驟及要點：1.自角鞏膜緣分離7mm長的以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣，在結(jié)膜、鞏膜表層和鞏膜之間的平面將結(jié)膜向后分離，使穹窿基底切口達角膜緣后4mm；

7.手術步驟及要點：1.自角鞏膜緣分離7mm長的以穹窿部為基底2.暴露的鞏膜表面用電凝或燒灼止血，做出一個3×3mm的與角膜緣相連的鞏膜瓣輪廓；8.2.暴露的鞏膜表面用電凝或燒灼止血，做出一個3×3mm的與3.用兩條半厚鞏膜放射狀切口切開鞏膜瓣，在切口的后部用更深（隱可見脈絡膜）的橫行切口相連。9.3.用兩條半厚鞏膜放射狀切口切開鞏膜瓣，在切口的后部用更深4.用鑷子抬起橫切口，做半厚的鞏膜瓣的前行分離，并保持這個厚度向前分離至角膜緣前2mm。10.4.用鑷子抬起橫切口，做半厚的鞏膜瓣的前行分離，并保持這個5.翻轉(zhuǎn)鞏膜瓣，觀察瓣下的角鞏膜緣標志（如圖）；11.5.翻轉(zhuǎn)鞏膜瓣，觀察瓣下的角鞏膜緣標志（如圖）；11.6.將要切除的組織范圍約為2×2mm的角膜和小梁（如圖），前起角膜緣內(nèi)1mm，后至鞏膜突，標志為灰?guī)У暮缶墶?/p>

12.6.將要切除的組織范圍約為2×2mm的角膜和小梁（如圖），7.用尖刀在角膜緣橫切口切開進入前房，用Vannas剪完成整個切口，然后做放射狀的角膜緣至鞏膜突切口；

13.7.用尖刀在角膜緣橫切口切開進入前房，用Vannas剪完成8.用鑷子翻轉(zhuǎn)此帶小梁的瓣后，繼續(xù)用Vannas剪剪下瓣；14.8.用鑷子翻轉(zhuǎn)此帶小梁的瓣后，繼續(xù)用Vannas剪剪下瓣；15.15.9.用鑷子抓住虹膜，拉出瓣口并向一側(cè)偏，用剪刀從另一側(cè)橫行剪除，剪除的虹膜切除緣應大于小梁切除口；

16.9.用鑷子抓住虹膜，拉出瓣口并向一側(cè)偏，用剪刀從另一側(cè)橫行10.縫合鞏膜瓣4針，用無齒鑷提拉結(jié)膜，使結(jié)膜前移至角膜緣，用10－0尼龍線連續(xù)縫合結(jié)膜。17.10.縫合鞏膜瓣4針，用無齒鑷提拉結(jié)膜，使結(jié)膜前移至角膜緣三、抗代謝藥物的使用青光眼濾過手術失敗的主要原因是手術區(qū)及其周圍外濾過道被纖維組織堵塞，近年來，臨床上已在標準濾過手術中和手術后應用抗代謝藥物。如5－氟尿嘧啶（5－Fu）、絲裂霉素C（MMC）等來抑制傷口的愈合。應用方法和劑量：抗代謝藥物通常用于治療首次濾過手術失敗而再次手術的患者。將0.2mg/ml的MMC溶液吸附在一小片的棉片或海綿上，在完成鞏膜瓣后，將棉片放在鞏膜床上，用鞏膜瓣和結(jié)膜覆蓋，5分鐘后移除棉片，用大量平衡鹽水沖洗，然后繼續(xù)完成其余濾過手術步驟。18.三、抗代謝藥物的使用青光眼濾過手術失敗的主要原因是手術區(qū)及其四、濾過性手術后的淺前房（一）臨床淺前房分為三級Ⅰ級：僅周邊部虹膜與角膜內(nèi)皮相接觸，瞳孔區(qū)的虹膜仍保持正常位置；Ⅱ級：全虹膜與角膜后壁表面接觸，但晶體的前表面與角膜內(nèi)皮間仍有一定間隙；Ⅲ級：除了全虹膜與角膜后壁表面接觸外，晶體的前表面與角膜后表面相接觸，即前房全部消失。19.四、濾過性手術后的淺前房（一）臨床淺前房分