小兒氣道管理課件

小兒氣道管理浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院急診科/PICU楊子浩1小兒氣道管理浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院1內(nèi)容解剖結(jié)構(gòu)和發(fā)育的特點(diǎn)描述如何評(píng)估呼吸系統(tǒng)兒童呼吸道疾病的診斷和治療呼吸衰竭的癥狀和體征氣管插管2內(nèi)容解剖結(jié)構(gòu)和發(fā)育的特點(diǎn)2一、兒童解剖結(jié)構(gòu)和發(fā)育的特點(diǎn)鼻子短，小舌頭相對(duì)于口腔偏大咽喉水平高，C2—C3/C4—C5/C6會(huì)厭長(zhǎng)而軟喉部呈漏斗狀氣管內(nèi)徑小，氣管短胸壁彈性足3一、兒童解剖結(jié)構(gòu)和發(fā)育的特點(diǎn)鼻子短，小3二、描述如何評(píng)估呼吸系統(tǒng)病例1一個(gè)6個(gè)月齡男孩出現(xiàn)犬吠樣咳嗽和呼吸困難。

體格檢查發(fā)現(xiàn)有明顯的肋間凹陷，聽診進(jìn)氣管處可聞

及高調(diào)的吸氣性干羅音。這個(gè)小孩的生理狀態(tài)是什么?

什么癥狀和體征提示發(fā)生了呼吸窘迫？4二、描述如何評(píng)估呼吸系統(tǒng)病例1什么癥狀和體征提示發(fā)生了呼吸評(píng)估呼吸狀態(tài)：呼吸頻率不同的年齡正常的呼吸頻率不同呼吸頻率最好通過(guò)觀察來(lái)評(píng)估：暴露兒童的胸部，觀察胸部和腹部的起伏呼吸頻率僅>60次/分，對(duì)于任何年齡段的兒童都是異常的呼吸頻率異常緩慢可能提示呼吸衰竭5評(píng)估呼吸狀態(tài)：呼吸頻率不同的年齡正常的呼吸頻率不同5評(píng)估呼吸狀態(tài)：呼吸做功隨著呼吸困難的進(jìn)展，三凹征（肋間、肋下和胸骨上凹）越來(lái)越明顯鼻翼扇動(dòng)是為了增加氣道直徑呻吟是機(jī)體通過(guò)產(chǎn)生呼氣末正壓來(lái)防止氣道塌陷而產(chǎn)生的呼氣噪音6評(píng)估呼吸狀態(tài)：呼吸做功隨著呼吸困難的進(jìn)展，三凹征（肋間、肋下評(píng)估呼吸狀態(tài)：肺部聽診呼吸音，有無(wú)異常呼吸音上氣道/胸腔外的阻塞或狹窄（鼻、咽后壁、喉和聲門下位置）會(huì)導(dǎo)致吸氣相的癥狀

喘鳴是因?yàn)槲鼩庑怨Ｗ枰鸬南職獾?胸腔內(nèi)的阻塞或狹窄導(dǎo)致呼氣相的癥狀哮鳴音是由呼氣時(shí)梗阻引起7評(píng)估呼吸狀態(tài)：肺部聽診呼吸音，有無(wú)異常呼吸音7評(píng)估呼吸狀態(tài)：體格檢查肌張力和自主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)說(shuō)話和哭吵的能力發(fā)聲和哭都需要?dú)饬鞯倪\(yùn)動(dòng)精神狀態(tài)（AVPU）警覺(jué)/與周圍環(huán)境或照料者之間的互動(dòng)無(wú)法安撫的哭吵或激惹皮膚/粘膜的顏色和溫度心率8評(píng)估呼吸狀態(tài)：體格檢查肌張力和自主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)8評(píng)估呼吸狀態(tài)呼吸頻率呼吸做功通氣量皮膚/粘膜的顏色和溫度意識(shí)心率9評(píng)估呼吸狀態(tài)呼吸頻率9三、兒童呼吸道疾病的診斷和治療回到病例1一個(gè)6個(gè)月齡男孩出現(xiàn)犬吠樣咳嗽和呼吸困難。

體格檢查發(fā)現(xiàn)有明顯的肋間凹陷，聽診進(jìn)氣管處可聞

及高調(diào)的吸氣性羅音。鑒別診斷是什么？10三、兒童呼吸道疾病的診斷和治療回到病例1鑒別診斷是什么？10引起上氣道梗阻的解剖結(jié)構(gòu)異常意識(shí)改變扁桃體腺樣體肥大聲門下狹窄巨舌和小頜畸形聲帶麻痹鼻后孔狹窄和閉鎖皮爾-羅賓綜合征

11引起上氣道梗阻的解剖結(jié)構(gòu)異常意識(shí)改變11氣道受壓內(nèi)部受壓氣道腫瘤、血管瘤、血腫、囊腫和乳突狀瘤外部受壓血管環(huán)和吊帶前縱膈或中縱膈腫塊霍奇金和非霍奇金淋巴瘤急性淋巴細(xì)胞白血病12氣道受壓內(nèi)部受壓12上氣道梗阻的常見(jiàn)感染性疾病特點(diǎn)喉炎會(huì)厭炎咽后壁膿腫起病病毒感染前驅(qū)癥狀，1-7天快速起病，6-12小時(shí)病毒感染前驅(qū)癥狀，然后快速惡化發(fā)病年齡6個(gè)月~4歲2~8歲<5歲發(fā)病季節(jié)秋末到冬季全年全年病原體副流感病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒A型B型流感嗜血桿菌（最典型），肺炎鏈球菌、A組β溶血性鏈球菌（GABHS）厭氧菌，GABHS，金黃色葡萄球菌病理聲門下水腫聲門上炎癥性水腫頸筋膜深部膿腫形成發(fā)熱低熱高熱高熱咳嗽犬吠樣或海豹樣無(wú)通常沒(méi)有咽痛無(wú)嚴(yán)重嚴(yán)重流涎無(wú)多多體位無(wú)限制前傾、張口、頸部外展（三腳架姿勢(shì)）前傾、張口、頸部外展（三腳架姿勢(shì)）聲音正常或嘶啞低沉低沉面色無(wú)中毒貌中毒貌中毒貌13上氣道梗阻的常見(jiàn)感染性疾病特點(diǎn)喉炎會(huì)厭炎咽后壁膿腫起病病毒感喉炎正常14喉炎正常14咽后壁膿腫15咽后壁膿腫15會(huì)厭炎正常會(huì)厭炎16會(huì)厭炎正常會(huì)厭炎16回到病例1一個(gè)6個(gè)月齡男孩出現(xiàn)犬吠樣咳嗽和呼吸困難。

體格檢查發(fā)現(xiàn)有明顯的肋間凹陷，聽診進(jìn)氣管處可聞

及高調(diào)的吸氣性羅音。我們應(yīng)該馬上進(jìn)行怎么樣的治療呢？那你怎么來(lái)評(píng)估你的治療有效呢？17回到病例1我們應(yīng)該馬上進(jìn)行怎么樣的治療呢？那你怎么來(lái)評(píng)估你的上氣道梗阻的處理

給氧 （鼻導(dǎo)管、面罩、皮囊加壓、氣管插管）患兒經(jīng)常會(huì)采取某種姿勢(shì)以最大程度地保持呼吸道通暢協(xié)助其擺好這種姿勢(shì)（抬頭舉頦法/雙手托頜法）清理呼吸道分泌物霧化氣管切開18上氣道梗阻的處理給氧 （鼻導(dǎo)管、面罩、皮囊加壓、氣管插管開放氣道的方法抬頭舉頦法雙手托頜法19開放氣道的方法抬頭舉頦法雙手托頜法19開放氣道方法—口咽通道20開放氣道方法—口咽通道20面罩選擇21面罩選擇21皮囊加壓（EC手法）22皮囊加壓（EC手法）22病例25歲齡且有2年哮喘病史的女孩，盡管在家中多次吸入沙丁胺醇治療，呼吸急促和喘息仍進(jìn)行性加重生命體征：心率135次/分，呼吸40次/分，大氣下血氧飽和度89%體格檢查：煩燥，聽診雙肺可及吸氣性和呼氣性哮鳴音，伴有肋間凹陷。立即給予面罩吸氧和沙丁胺醇治療

她的生理狀態(tài)怎么樣呢？接下來(lái)應(yīng)該給予怎么樣的治療呢？23病例25歲齡且有2年哮喘病史的女孩，盡管在家中多次吸入沙她的哮喘：病理生理下氣道梗阻性疾病氣道高反應(yīng)性、支氣管痙攣炎癥、粘膜水腫、粘液栓形成氣流受阻（呼氣>吸氣），導(dǎo)致氣體潴留、過(guò)度通氣、V/Q失衡因?yàn)檫^(guò)度通氣、橫膈變成而使肺功能受損呼氣成為主動(dòng)過(guò)程導(dǎo)致組織缺氧、呼吸肌疲勞、甚至呼吸衰竭24哮喘：病理生理下氣道梗阻性疾病24哮喘管理給氧：濕化，維持PaO2>60mmHg，SaO2>95%霧化治療：糖皮質(zhì)激素、2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物全身糖皮質(zhì)激素25%硫酸鎂0.1ml/kg+5%GSq12h氨茶堿合理補(bǔ)液控制感染25哮喘管理給氧：濕化，維持PaO2>60mmHg，S下呼吸道疾病鑒別診斷先天性畸形氣管軟化、氣管支氣管狹窄、肺氣腫、肺囊腫、血管環(huán)和胃食道返流異物急性支氣管炎/肺炎常見(jiàn)于嬰幼兒呼吸道合胞病毒和其它呼吸道病毒感染臨床癥狀包括咳嗽、鼻塞、喘息和逐漸加重的呼吸困難病情可能發(fā)展成呼吸衰竭26下呼吸道疾病鑒別診斷先天性畸形26病例3既往體健的3歲男孩。他媽媽將他帶到急診室。他媽媽說(shuō)他已經(jīng)流涕和咳嗽1周了，最近12小時(shí)出現(xiàn)了發(fā)熱和進(jìn)行性加重的昏睡。體格檢查：心率155次/分，大氣下血氧飽和度88%，發(fā)現(xiàn)肋下凹陷，雙肺濕羅音，右肺呼吸音減低。胸片示散在斑片影

胸片示局灶性或彌漫性斑片影最可能的診斷是什么？27病例3既往體健的3歲男孩。他媽媽將他帶到急診室。他媽媽說(shuō)最可肺炎：病理生理肺炎是細(xì)菌或病毒感染引起的肺實(shí)質(zhì)炎癥特點(diǎn)是肺容量減少、肺順應(yīng)性下降進(jìn)行性肺泡受累和氣體交換障礙會(huì)導(dǎo)致呼吸窘迫和呼吸衰竭28肺炎：病理生理肺炎是細(xì)菌或病毒感染引起的肺實(shí)質(zhì)炎癥28治療該患兒首先予以了鼻導(dǎo)管吸氧、靜脈補(bǔ)液和應(yīng)用廣譜抗生素。

但在上述治療下，他仍然出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸困難。100%純氧面罩吸入下他的血氧飽和度仍然只有80%，且反應(yīng)欠佳。這時(shí)患兒的生理狀態(tài)是什么?29治療該患兒首先予以了鼻導(dǎo)管吸氧、靜脈補(bǔ)液和應(yīng)用廣譜抗293030回到病例3該患兒首先予以了鼻導(dǎo)管吸氧、靜脈補(bǔ)液和應(yīng)用廣譜抗生素。

但在上述治療下，他仍然出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸困難。100%純氧面罩吸入下他的血氧飽和度仍然只有80%，且反應(yīng)欠佳。接下來(lái)應(yīng)該給予怎么樣的治療？31回到病例3該患兒首先予以了鼻導(dǎo)管吸氧、靜脈補(bǔ)液和應(yīng)用廣譜抗接五、氣管插管適應(yīng)征：呼吸疲勞、低通氣量呼吸衰竭（低氧血癥或二氧化碳儲(chǔ)留）上氣道梗阻血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（休克）預(yù)防應(yīng)用：如肺水腫、手術(shù)需要、昏迷誤吸

32五、氣管插管適應(yīng)征：32氣管插管的設(shè)備和裝置用品備注心肺監(jiān)護(hù)儀和脈博血氧飽和度監(jiān)護(hù)儀氣管插管用品和設(shè)備吸引裝置事先測(cè)試口腔和氣管導(dǎo)管吸引功能導(dǎo)絲確保粗細(xì)合適，容易取出儲(chǔ)氣袋、面罩和氧氣裝置事先測(cè)試大小和功能口或鼻咽通氣管氣管導(dǎo)管床旁準(zhǔn)備比預(yù)期尺寸大和小的各種導(dǎo)管3ml針筒，用于導(dǎo)管氣囊充氣確保氣囊功能良好喉鏡確保光線夠亮，床邊準(zhǔn)備不同尺寸的喉鏡和鏡片呼氣末二氧化碳檢測(cè)儀探測(cè)到二氧化碳時(shí)能顯示黃色麥吉爾鑷子經(jīng)鼻插管時(shí)用來(lái)夾住和輸送氣管導(dǎo)管氧氣通管絲用來(lái)指引氣管導(dǎo)管放置時(shí)沖入氧氣帶子或固定導(dǎo)管裝置膠粘劑聽診器插管后用的藥品33氣管插管的設(shè)備和裝置用品備注心肺監(jiān)護(hù)儀和脈博血氧飽和度監(jiān)護(hù)儀34343535開放氣道36開放氣道36插管（管號(hào)選擇：4＋年齡÷4）37插管（管號(hào)選擇：4＋年齡÷4）37插管深度（12＋年齡÷2）38插管深度（12＋年齡÷2）38氣管插管手法39氣管插管手法394040膠布固定41膠布固定41424243434444插管困難的氣道插管前應(yīng)制定插管困難的解決方案無(wú)經(jīng)驗(yàn)的實(shí)習(xí)生應(yīng)該有專業(yè)人員陪同應(yīng)培訓(xùn)麻醉醫(yī)生、五官科醫(yī)生和兒科重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生成為專家來(lái)處理困難的氣管插管45插管困難的氣道插管前應(yīng)制定插管困難的解決方案45總結(jié)準(zhǔn)確評(píng)估呼吸運(yùn)動(dòng)、氣道通暢和意識(shí)是氣道管理中至關(guān)