第四章慢性肺源性心臟病課件

第四章慢性肺源性心臟病董新華第四章慢性肺源性心臟病董新華第四章慢性肺源性心臟病學(xué)習(xí)目標(biāo)：掌握慢性肺源性心臟病的臨床表現(xiàn)特點，診斷方法及治療要點;熟悉慢性肺源性心臟病的并發(fā)癥;了解慢性肺源性心臟病肺動脈高壓的發(fā)病原理。第四章慢性肺源性心臟病學(xué)習(xí)目標(biāo)：第四章慢性肺源性心臟病簡稱肺心病，是由于肺組織、肺動脈血管或胸廓的慢性病變引起的肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，造成肺血管阻力增加，肺動脈高壓和右心室肥大，伴或不伴右心功能衰竭的一類心臟疾病。根據(jù)起病緩慢和病程長短，分急性肺源性心臟病及慢性肺源性心臟病，臨床上以后者多見。第四章慢性肺源性心臟病簡稱肺心病，是由于肺組織、肺動脈第四章慢性肺源性心臟病概述原發(fā)病以慢性支氣管炎、肺氣腫最常見。急性發(fā)作以冬春季多見。常因呼吸道感染而誘發(fā)肺、心功能不全。臨床主要表現(xiàn)為肺原發(fā)性疾病的癥狀，肺氣腫和右心功能不全的體征及肺性腦病等。心電圖、X線檢查有助于診斷。治療以控制感染，改善通氣，合理氧療為主。第四章慢性肺源性心臟病概述原發(fā)病以慢性支氣管炎、肺氣第四章慢性肺源性心臟病病因：一、支氣管、肺疾病—慢支、肺氣腫、肺結(jié)核、哮喘、支擴、塵肺等二、胸廓運動障礙性疾病--脊椎后、側(cè)凸、脊椎結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、胸膜廣泛粘連及胸廓成形術(shù)后造成的嚴重胸廓或脊椎畸形，以及神經(jīng)肌肉疾患如脊髓灰質(zhì)炎、肌營養(yǎng)不良等，均可使胸廓活動受限，肺泡受壓，支氣管及肺血管扭曲或變形，導(dǎo)致痰不暢，肺部反復(fù)感染，并發(fā)肺氣腫或肺纖維化。

第四章慢性肺源性心臟病病因：慢性肺心病病因三、肺血管疾病和其它累及肺動脈的過敏性肉芽腫病，廣泛或反復(fù)發(fā)生的多發(fā)性肺小動脈栓塞及肺小動脈炎，以及原因不明的原發(fā)性肺動脈高壓癥，均可使肺功脈壓升高，加重右心室負荷。慢性肺心病病因三、肺血管疾病和其它第四章慢性肺源性心臟病發(fā)病機制：一、肺動脈高壓形成（一）缺氧性肺小動脈痙攣－肺動脈高壓（二）高碳酸血癥的作用－肺血管收縮、痙攣（三）肺血管床面積減少－肺循環(huán)阻力增加－肺動脈高壓（四）血液流變學(xué)異常及血容量增加－缺氧－醛固酮增加－水鈉潴留－血容量增加；缺氧繼發(fā)紅細胞增多－血粘稠度增加；二者導(dǎo)致肺動脈壓升高。第四章慢性肺源性心臟病發(fā)病機制：第四章慢性肺源性心臟病發(fā)病機制二、心臟病變和心力衰竭肺循環(huán)阻力增加--右心代償—失代償--右心排出量下降，右心室收縮末期殘留血量增加，舒張末壓增高，促使右心室擴大和右心室功能衰竭。肺心病患者一般不引起左室受累，但少數(shù)患者由于缺氧和二氧化碳潴留等因素對心肌的損害，也可發(fā)生左心肥大和左心功不全。第四章慢性肺源性心臟病發(fā)病機制二、心臟病變和心力第四章慢性肺源性心臟病臨床表現(xiàn)一、心、肺功能代償期（緩解期）本期僅有肺動脈高壓（肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進、分裂，P2>A2）及右心室肥大（劍突下收縮期搏動，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。），而無右心功能不全。主要有咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀；肺部干濕啰音及肺氣腫體征。第四章慢性肺源性心臟病臨床表現(xiàn)第四章慢性肺源性心臟病臨床表現(xiàn)二、心、肺功能失代償期（急性加重期）主要表現(xiàn)為呼吸功能衰竭和右心功能衰竭，一般以呼吸衰竭為主，嚴重時可伴左心衰。(1)呼吸功能不全和肺性腦病

由于通氣和換氣功能減退，此期的主要表現(xiàn)是缺氧和二氧化碳潴留引起的癥狀。缺氧表現(xiàn)除發(fā)紺、心悸和胸悶外，嚴重缺氧還可出現(xiàn)乏力，頭痛，煩躁不安，譫妄，抽搐和昏迷。二氧化碳潴留可出現(xiàn)頭痛，頭脹，多汗和失眠等，嚴重時患者可出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀，稱為肺性腦病。

第四章慢性肺源性心臟病臨床表現(xiàn)二、心、肺功能失代第四章慢性肺源性心臟病臨床表現(xiàn)二、心、肺功能失代償期（急性加重期）(2)心功能不全

主要為右心功能不全，可出現(xiàn)明顯的氣促、心悸、呼吸困難、食欲不振、上腹脹、惡心、嘔吐、尿少等。體檢有發(fā)紺加重，頸靜脈怒張，心率增快，肝腫大且有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，腹腔積液征陽性。右室擴大可引起三尖瓣相對性關(guān)閉不全，在胸骨左緣第四、五肋間可聽到收縮期雜音，嚴重病例，可聽到舒張期奔馬律。第四章慢性肺源性心臟病臨床表現(xiàn)二、心、肺功能失代慢性肺源性心臟病輔助檢查一、X線檢查表現(xiàn)為慢性肺胸疾病，肺動脈高壓及右心室肥大的征象。慢性肺心病的X線診斷標(biāo)準如下。(1)右下肺動脈干擴張有三點:①橫徑≥15mm；②右下肺動脈橫徑與支氣管橫徑比值≥1.07③經(jīng)動態(tài)觀察較原右下肺動脈干增寬2mm以上。(2)肺動脈段中度凸出或其高度≥3mm。(3)中心肺動脈擴張，外圍分支血管纖細，形成"殘根"征，兩者形成鮮明的對比。(4)圓錐部顯著凸出(右前斜位45°)或"錐高≥7mm。(5)右心室增大(結(jié)合不同體位判斷)。

具有上述五項中的一項即可診斷。慢性肺源性心臟病輔助檢查一、X線檢查表現(xiàn)慢性肺源性心臟病二、心電圖檢查主要條件

①電軸右偏，額面平均電軸≥+90②V1導(dǎo)聯(lián)R/S≥1③重度順鐘向轉(zhuǎn)位（V5導(dǎo)聯(lián)R/S≤1④aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/Q≥1;⑤V1-V3導(dǎo)聯(lián)QS、Qr、qr形(需除外心肌梗塞);⑥RVI十SV5>1.05mv;⑦肺形P波：P波電壓≥0.22mV，或電壓≥0.2mV呈尖峰型，結(jié)合P電軸>十80°，或當(dāng)?shù)碗妷簳rP電壓>1/2R，呈尖峰型，結(jié)合電軸>+80。

(2)次要條件①肢導(dǎo)聯(lián)低電壓;②右束支傳導(dǎo)阻滯(完全性或不完全性)。具有上述一項主要條件的即可診斷，具有上述兩項次要條件的為可疑慢性肺源性心臟病二、心電圖檢查主要條件①電軸慢性肺源性心臟病三、超聲心動圖檢查通過測定右心室流出道內(nèi)徑≥30mm；右心室內(nèi)徑≥20mm；右心室前壁的厚≥5mm及左、右心室內(nèi)徑比值<2；右肺動脈內(nèi)徑≥18mm或肺動脈干≥20mm右心房增大等指標(biāo)，可診斷為慢性肺心病。慢性肺源性心臟病三、超聲心動圖檢查通過測定慢性肺源性心臟病四、血氣分析是呼吸衰竭診斷及分型的標(biāo)準、也是酸堿失衡判斷的必備條件，同時又是病情監(jiān)護、指導(dǎo)治療的關(guān)鍵信息來源，必要時需反復(fù)測定。血氣分析主要反映有無缺氧及二氧化碳滋留。動脈血氧分壓降低(小于8kPa)、動脈血氧飽和度降低(小于80%)表示缺氧嚴重。動脈血二氧化碳分壓升高(大于6.7kPa)表示二氧化碳潴留。慢性肺源性心臟病四、血氣分析是呼吸衰竭診斷及分型的慢性肺源性心臟病五、血生化檢查部分患者血清學(xué)檢查可有腎功能或肝功能改變;血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂均可有變化。慢性肺源性心臟病五、血生化檢查部分患者血清學(xué)檢查可慢性肺源性心臟病六、血常規(guī)檢查血紅蛋白和紅細胞計數(shù)因長期缺氧而增多;白細胞計數(shù)和中性粒細胞在肺部急性感染時可升高慢性肺源性心臟病六、血常規(guī)檢查血紅蛋白和紅細胞計數(shù)肺心病診斷凡是在患慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫或其他慢性肺胸疾病或肺血管疾病的基礎(chǔ)上，逐漸出現(xiàn)肺動脈高壓，右室肥大，伴或不伴右心衰竭，且排除能引起右心肥大的其他心臟疾病并通過相關(guān)的實驗室和其他檢查便可診斷為慢性肺源性心臟病。肺心病診斷凡是在患慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫或其他慢性肺慢性肺源性心臟病鑒別診斷（一）冠心病均多見于老年人。均可出現(xiàn)心臟增大、心律失常和心功能不全，雜音均不明顯，且冠心病患者也常有老年性肺氣腫，甚至合并慢支、肺氣腫，應(yīng)注意鑒別。冠心病患者常有心絞痛或心肌梗死病史，常并發(fā)高血糖，高血脂，糖尿病等，一般無反復(fù)發(fā)作性咳嗽，咳痰及喘息病史。發(fā)生心力衰竭是首先出現(xiàn)左心衰竭，一般無缺氧及二氧化碳潴留表現(xiàn)。X線胸片一般無肺動脈高壓征象，可出現(xiàn)左室增大或普大型心。心電圖檢查可有左室肥厚、心肌缺血或陳舊性心梗死表現(xiàn)。慢性肺源性心臟病鑒別診斷（一）冠心病慢性肺源性心臟病鑒別診斷二、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄

風(fēng)心病二尖瓣狹窄引起的肺動脈高壓、右室肥大，若合并肺部感染，與肺心病頗相類似，可根據(jù):①發(fā)病年齡多在40歲以前;②有風(fēng)濕熱和（或）風(fēng)濕性心臟病病史，而無慢性肺胸病史③二尖瓣區(qū)有舒張期隆隆樣雜音及震顫④X線檢查，以左房擴大為主，心電圖有二尖瓣型P波，M型超聲心動圖有二尖瓣回聲增粗，前葉呈"城墻樣"改變，后葉往往與前葉同向等征象。慢性肺源性心臟病鑒別診斷二、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣慢性肺源性心臟病鑒別診斷三、原發(fā)性心肌病

此病因心臟增大、右心功能不全及房室瓣相對性關(guān)閉不全雜音與慢性肺心病相似。但原發(fā)性心肌病多為全心增大呈球形，無明顯悔件怦吸道感染及肺氣腫體征，X線檢查無肺動脈高壓征，心電圖無明顯的心臟順鐘向轉(zhuǎn)位及電軸右偏，而以心勞損和心律失常為主要表現(xiàn)可資鑒別。慢性肺源性心臟病鑒別診斷三、原發(fā)性心肌病慢性肺源性心臟病鑒別診斷肺心病合并冠心病擴張性心肌病和縮窄性心包炎慢性肺源性心臟病鑒別診斷肺心病合并冠心病慢性肺源性心臟病并發(fā)癥（1）肺心腦病

是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳滯留而引起精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的一種綜合征，是慢性肺心病死亡的首要因素，應(yīng)積極防治。（2）酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂

慢性肺心病出現(xiàn)呼吸衰竭時，由于缺氧和二氧化碳滯留，當(dāng)機體發(fā)揮最大限度代償能力仍不能保持體內(nèi)平衡時，可發(fā)生各種不同類型的酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，使呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常的病情更為惡化，對治療及預(yù)后皆有重要意義，應(yīng)進行監(jiān)測，及時采取治療措施。慢性肺源性心臟病并發(fā)癥（1）肺心腦病慢性肺源性心臟病并發(fā)癥（3）心律失常

多表現(xiàn)為房性期前收縮及陣發(fā)性室上性心動過速，其中以紊亂性房性心動過速最具特征性，也可有心房撲動及心房顫動。少數(shù)病例由于急性嚴重心肌缺氧，可出現(xiàn)心室顫動以致心臟驟停，應(yīng)注意與洋地黃中毒等引起的心律失常相鑒別。（4）休克

慢性肺心病休克并不多見，一旦發(fā)生，預(yù)后不良。發(fā)生原因有嚴重感染、失血(多由上消化道出血所致)和嚴重心力衰竭或心律失常。慢性肺源性心臟病并發(fā)癥（3）心律失常慢性肺源性心臟病并發(fā)癥（5）消化道出血（6）散性血管內(nèi)凝血(DIC)慢性肺源性心臟病并發(fā)癥（5）消化道出血慢性肺源性心臟病治療積極防治肺心病的原發(fā)病，是避免慢性肺心病發(fā)生的根本措施。應(yīng)講究衛(wèi)生、戒煙和增強體質(zhì)，提高全身抵抗，減少感冒和各種呼吸道疾病的發(fā)生。慢性肺源性心臟病治療積極防治肺心病的原發(fā)病，是慢性肺源性心臟病緩解期治療緩解期治療是防止慢性肺心病發(fā)展的關(guān)鍵：①可通過冷水擦身和呼吸肌鍛煉以改善肺臟通氣等耐寒及康復(fù)鍛煉。②對癥治療，如鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘和抗感染等。③合理營養(yǎng)，增強體質(zhì)。慢性肺心病患者多數(shù)有營養(yǎng)不良，營養(yǎng)療法有利于增強呼吸肌力，改善缺氧。④家庭氧療對于降低肺動脈高壓，延緩病情發(fā)展有較好效果.⑤中醫(yī)中藥在慢性肺心病的防治中積累了很多經(jīng)驗，宜扶正固本、活血化淤，以提高機體抵抗力，改善肺循環(huán)。慢性肺源性心臟病緩解期治療緩解期治療是防止慢性慢性肺源性心臟病急性加重期治療心肺功能失代償期治療原則：積極控制感染，通暢呼吸道，改善呼吸功能，糾正缺氧及二氧化碳潴留;控制呼吸衰竭和心力衰竭;積極處理并發(fā)癥。慢性肺源性心臟病急性加重期治療心肺功能失代償期慢性肺源性心臟病急性加重期治療（1）控制感染

呼吸道感染是發(fā)生呼吸衰竭和心力衰竭的常見誘因，需積極控制。根據(jù)痰培養(yǎng)和致病菌對藥物敏感的測定結(jié)果選用，但不要受痰菌藥物試驗的約束。沒有培養(yǎng)結(jié)果前，根據(jù)感染的環(huán)境及痰涂片革蘭染色選用抗生素。社區(qū)獲得性肺炎以革蘭陽性占多數(shù)，醫(yī)院感染則以革蘭陰性菌為主，或選用二者兼顧的抗生素。長期應(yīng)用抗生素必須注意可能繼發(fā)真菌感染，一旦真菌已成為肺部感染的主要病原菌，應(yīng)調(diào)整或停用抗生素，給予抗真菌治療慢性肺源性心臟病急性加重期治療（1）控制感染慢性肺源性心臟病急性加重期治療(2)氧療

糾正缺氧是搶救慢性肺心病呼吸衰竭的一項緊急而重要的措施。

持續(xù)低流量吸氧。

失代償期缺氧常伴二氧化碳滯留，此時呼吸主要靠缺氧刺激頸動脈體和主動脈體的化學(xué)感受器來維持，若高流量吸氧，會使缺氧剌激消失，導(dǎo)致呼吸停止。慢性肺源性心臟病急性加重期治療(2)氧療慢性肺源性心臟病急性加重期治療(3)改善通氣功能

加強護理，嚴密觀察病情變化，宜加強心肺功能的監(jiān)護。

翻身，拍背排除呼吸道分泌物，是改善通氣功能的的一項有效措施，排痰過程中必須重視呼吸道黏膜濕化，使痰液稀薄而易排出，保證液體攝入量。祛痰可服氯化氨、腆化鉀或必嗽平。霧化吸入液中可加2%碳酸氫納或2%-5%的α-糜蛋白酶或痰易凈2-5mL。慢性肺源性心臟病急性加重期治療(3)改善通氣功慢性肺源性心臟病急性加重期治療(4)控制心力衰竭

慢性肺心病心力衰竭的治療與其他心臟病心力衰竭的治療有其不同之處，因為慢性肺心病患者一般在積極控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善，患者尿量增多，水腫消退，不需加用利尿劑。但對治療無效的重癥患者，可適當(dāng)選用利尿藥、正性肌力藥或血管擴張藥。慢性肺源性心臟病急性加重期治療(4)控制心力衰慢性肺源性心臟?、倮蛩?/p>

有減少血容量、減輕右心負荷、消除水腫的作用。一般以間歇、小量交替使用緩慢制劑為妥。如氫氯噻嗪25mg，每天1-3次，一般不超過4d;尿量多時需加用10%氯化鉀10mL，每天3次，或用保鉀利尿藥，如氨苯喋啶50-100mg，每天1-3次。重度而急需行利尿的患者可用呋塞米20mg，肌注或口服。使用利尿劑后可引起血液濃縮，使痰液黏稠，加重氣道阻塞，電解質(zhì)紊亂尤其是低鉀、低氯性堿中毒，誘致難治性浮腫和心律失常，應(yīng)注意預(yù)防。慢性肺源性心臟?、倮蛩幝苑卧葱孕呐K病②正性肌力藥

由于慢性缺氧及感染，在呼吸功能未改善前對洋地黃類藥物的耐受性很低，療效較差，且易發(fā)生心律失常，使用正性肌力藥時劑量宜小，極易發(fā)生毒性反應(yīng)，而出現(xiàn)心律失常。一般約為常規(guī)劑量的1/2或2/3，同時選用作用快、排泄快的制劑，如毒毛花苷K0.125-0.25mg，或毛花苷丙0.2-0.4mg加入10%葡萄糖液內(nèi)靜脈緩慢注射。用藥前應(yīng)注意糾正缺氧，防治低鉀血癥，以免發(fā)生藥物毒性反應(yīng)。低氧血癥、感染等均可使心率增快，故不宜以心率作為衡量洋地黃類藥物的應(yīng)用和療效考核指征。應(yīng)用指征是：感染已被控制、呼吸功能已改善、用利尿藥后不能得到良好療效而反復(fù)水腫的心力衰竭患者；以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯感染的患者；合并急性左心衰竭的患者。慢性肺源性心臟?、谡约×λ幱捎诼匀毖跫案腥?，在慢性肺源性心臟病急性加重期治療③血管擴張藥

血管擴張藥可減輕心臟前、后負荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力，對部分頑固性心力衰竭有一定效果，但并不像治療其他心臟病那樣效果明顯。血管擴張藥在擴張肺動脈的同時也擴張體動脈，往往造成體循環(huán)血壓下降，反射性地產(chǎn)生心率增快、氧分壓下降、二氧化碳分壓上升等不良反應(yīng)。因而限制了血管擴張藥在慢性肺心病的臨床應(yīng)用。鈣拮抗劑、一氧化氮(NO)、中藥川芎嗪等有一定的降低肺動脈壓效果。慢性肺源性心臟病急性加重期治療③血管擴張藥慢性肺源性心臟病急性加重期治療(5)控制心律失常

慢性肺心病患者一般經(jīng)過抗感染、糾正缺氧等治療后，心律失?？勺孕邢?。

如果持續(xù)存在可根據(jù)心律失常的類型選用藥物。慢性肺源性心臟病急性加重期治療(5)控制心律失常預(yù)防和預(yù)后對原發(fā)病積極有效的防治，是肺心病預(yù)防的關(guān)鍵。主要死因依次為肺性腦病、呼吸衰竭、心力衰竭、休克、消化道出血、彌漫性血管內(nèi)出血。預(yù)防和預(yù)后對原發(fā)病積極有效的防治，是肺心病預(yù)防的關(guān)鍵。主要死習(xí)題1、男性，69歲。有慢性咳、痰、喘病史30余年，加重一周。體查：神清，唇發(fā)紺，桶狀胸，雙肺可聞及濕性啰音，劍突下可見心尖搏動，心率112／分，節(jié)律不齊，心音強弱不等，肝肋下1cm觸及，雙下肢浮腫。實驗室檢查：血WBC11×109／L，N0.8，L0.2，尿蛋白+.胸片：雙肺紋理增多。ECG：快速型心房纖顫。問哪種治療最適當(dāng)：A、立即予以高濃度吸氧；B、立即用呋塞米靜脈注射，消除水腫；C、積極抗感染，保持呼吸道通暢；D、立即用毛花苷丙糾正房顫；E、立即注射地塞米松習(xí)題1、男性，69歲。有慢性咳、痰、喘病史30余年，加重一周思考：肺心病人，發(fā)熱、咳膿痰1周，ECG示竇性心動過速，血氣分析：PH7.20,PO27.7KPa,PC