支氣管肺炎課件(同名294)

支氣管肺炎支氣管肺炎1概述概念：肺炎指由不同病原體或其他因素所致之肺部炎癥。（以支氣管肺炎最常見）臨床特點(diǎn):發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難以及肺部固定濕羅音。兒科常見病,冬春季節(jié)多。營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病、先心病、低出生體重兒易發(fā)生，小兒死亡占第一位.概述概念：肺炎指由不同病原體或其他因素所致之肺部炎癥。（以支2小兒呼吸系統(tǒng)疾病肺

炎Pneumonia病理分類

支氣管肺炎(pathology)大葉性肺炎

間質(zhì)性肺炎毛細(xì)支氣管炎病因分類

病毒性肺炎(etiology)細(xì)菌性肺炎

支原體肺炎

衣原體肺炎原蟲性肺炎過敏性肺炎真菌性肺炎〈非感染病因所致肺炎吸入性肺炎小兒呼吸系統(tǒng)疾病肺炎Pneumonia病理分類3小兒呼吸系統(tǒng)疾病

Classificationinclinic肺

炎Pneumonia病程分類

急性（1個(gè)月內(nèi)）(duration)遷延性（1~3個(gè)月）

慢性（3個(gè)月以上）病情分類

輕癥：呼吸系統(tǒng)癥狀為主(situation)無全身中毒癥狀

重癥：除呼吸系統(tǒng)受累外

其它系統(tǒng)亦受累

全身中毒癥狀明顯小兒呼吸系統(tǒng)疾病Classificationincli4小兒呼吸系統(tǒng)疾病

Classificationinclinic肺

炎Pneumonia臨床表現(xiàn)是否典型分類典型性肺炎（肺炎鏈球菌，金葡菌）非典型性肺炎（肺炎支原體，衣原體）發(fā)生肺炎的地區(qū)進(jìn)行分類社區(qū)獲得性肺炎(CAP)院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)

小兒呼吸系統(tǒng)疾病Classificationincli5小兒呼吸系統(tǒng)疾病病因與感染途徑

肺

炎Pneumonia病因

細(xì)菌病毒

支原體１５％→２０％衣原體、軍團(tuán)菌、

卡氏肺囊蟲等

感染途徑

經(jīng)呼吸道

經(jīng)血行小兒呼吸系統(tǒng)疾病病因與感染途徑肺炎Pneumonia6小兒呼吸系統(tǒng)疾病病理生理

肺

炎Pneumonia小兒呼吸系統(tǒng)疾病病理生理肺炎Pneumonia7小兒呼吸系統(tǒng)疾病病理生理

肺

炎Pneumonia小兒呼吸系統(tǒng)疾病病理生理肺炎Pneumonia8呼吸功能不全呼吸心率加快，呼吸加深，鼻翼扇動(dòng)，三凹征通氣和換氣障礙→PaO2↓PaCO2↑SaO2↓呼吸衰竭：PaO2﹤50mmHgPaCO2﹥50mmHgSaO2﹤85%發(fā)紺:SaO2<85%還原Hb>50g/L呼吸功能不全呼吸心率加快，呼吸加深，鼻翼扇動(dòng)，三凹征9水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒、混合型酸中毒低鈉血癥：缺氧和CO2潴留→腎小動(dòng)脈痙攣→水鈉潴留,缺氧，抗利尿激素分泌增加，缺氧使細(xì)胞膜通透性↓，鈉泵失調(diào)，Na進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，稀釋性低納血癥水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒、混合型10

循環(huán)系統(tǒng)心肌炎，心力衰竭及微循環(huán)障礙、休克甚至DIC病原體和毒素→中毒性心肌炎

>心力衰竭

缺氧→肺小動(dòng)脈痙攣→肺動(dòng)脈高壓

循環(huán)系統(tǒng)心肌炎，11

中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變?nèi)毖鹾虲O2潴留→PaCO2和H+↑

血與腦脊液PH值↓，CO2向細(xì)胞內(nèi)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌散，高碳酸血癥使腦血管擴(kuò)張、血流減慢、血管通透性增加，致使顱內(nèi)壓增加；嚴(yán)重缺氧和腦供氧不足使腦細(xì)胞無氧代射增加，造成乳酸堆積、ATP生成↓和Na-K離子泵轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙，引起腦細(xì)胞內(nèi)鈉、水潴留致腦水腫病原體毒素→腦水腫

中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變?nèi)毖鹾虲O2潴留→PaCO2和12消化系統(tǒng)改變低氧血癥和毒血癥時(shí)胃腸粘膜受累，粘膜糜爛、出血、上皮細(xì)胞壞死脫落等導(dǎo)致粘膜屏障功能破壞，使胃腸功能紊亂，出現(xiàn)厭食、嘔吐及腹瀉癥狀，嚴(yán)重者可引起中毒性腸麻痹和消化道出血。

消化系統(tǒng)改變低氧血癥和毒血癥時(shí)胃腸粘膜受累，粘膜糜爛、出血、13小兒呼吸系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)

肺

炎Pneumonia

輕癥

主要累及呼吸系統(tǒng)無其他系統(tǒng)合并癥主要癥狀：發(fā)熱

咳嗽：刺激性干咳或咳嗽有痰

氣促

全身癥狀：精神不振，食欲減退等體征：呼吸增快：40-80次/分，鼻翼煽動(dòng)發(fā)紺肺部較固定的中、細(xì)濕羅音

小兒呼吸系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)肺炎Pneumonia14肺炎Pneumonia重癥

除呼吸系統(tǒng)外，尚累及其它系統(tǒng)

循環(huán)系統(tǒng)：心肌炎

神經(jīng)系統(tǒng)：中毒性腦病、腦水腫

消化系統(tǒng)：中毒性腸麻痹、消化道出血DIC:

臨床表現(xiàn)小兒呼吸系統(tǒng)肺炎Pneumonia重癥除呼吸系統(tǒng)外，尚累及其15支氣管肺炎課件(同名294)16循環(huán)系統(tǒng)心肌炎表現(xiàn)為：面色蒼白、心動(dòng)過速、心音低鈍、心律不齊，心電圖顯示ST段下稱和T波低平、倒置。心力衰竭表現(xiàn)為：①呼吸突然加快，>60次/分。②心率突然>180次/分。③驟發(fā)極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰④心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張。⑤肝臟迅速增大。⑥尿少或無尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫循環(huán)系統(tǒng)心肌炎表現(xiàn)為：面色蒼白、心動(dòng)過速、心音低鈍、17神經(jīng)系統(tǒng)輕度缺氧表現(xiàn)為煩躁、嗜睡；腦水腫時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙，驚厥，呼吸不規(guī)則，前囟隆起，腦膜刺激征，瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失。神經(jīng)系統(tǒng)輕度缺氧表現(xiàn)為煩躁、嗜睡；18消化系統(tǒng)輕癥常有胃納差、吐瀉、腹脹等；重癥可引起中毒性腸麻痹，腸鳴音消失，腹脹嚴(yán)重時(shí)呼吸困難加重。消化道出血時(shí)有嘔吐咖啡渣樣物，大便隱血陽性或排柏油樣便。消化系統(tǒng)輕癥常有胃納差、吐瀉、腹脹等；19DIC血壓下降，四肢冰涼，脈速減弱，皮膚黏膜及胃腸道出血DIC血壓下降，四肢冰涼，脈速減弱，皮膚黏膜及胃腸道出血20并發(fā)癥

膿胸膿氣胸肺大泡

并發(fā)癥21小兒呼吸系統(tǒng)疾病肺

炎Pneumonia1、膿胸（empyema)多由葡萄球菌引起，肺炎雙球菌、大腸桿菌次之。表現(xiàn)：體溫不降、咳嗽、呼吸困難加重。患側(cè)呼吸受限，語顫減弱，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱或消失。積液較多時(shí)患側(cè)肋間隙飽滿，縱隔向健側(cè)移位，胸腔穿刺可抽出膿液。X線檢查早期患側(cè)肋隔角變鈍，積液較多時(shí)可見液平或患側(cè)呈一片致密陰影，肋間隙增寬，縱隔向健側(cè)移位并發(fā)癥小兒呼吸系統(tǒng)疾病肺炎Pneumonia1、膿胸（e222、膿氣胸（pyopneumothorax)肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通，氣體進(jìn)入胸腔形成膿氣胸。突然出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安。患側(cè)呼吸音減弱或消失。若于裂口處形成活瓣，胸腔內(nèi)氣體愈積愈多，可形成張力性氣胸，嚴(yán)重影響呼吸運(yùn)動(dòng)，必須抽出胸腔氣體及膿液。立位X線可見液平面。2、膿氣胸（pyopneumothorax)肺臟邊緣的膿腫破233、肺大泡（bullae)多由金黃色葡萄球菌感染引起?？蔀閱蝹€(gè)或數(shù)個(gè)，其大小決定于肺泡內(nèi)壓力和破裂肺泡多少而定。體積小者可無癥狀，體積大者可引起急性呼吸困難、發(fā)紺。X線可見完整的薄壁、無液平面的大泡。

3、肺大泡（bullae)多由金黃色葡萄球菌感染引起。24輔助檢查1、白細(xì)胞檢查細(xì)菌性肺炎的白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞多增高，甚至可見核左移，胞漿中可見中毒顆粒。病毒性肺炎白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档停袝r(shí)可見異型淋巴細(xì)胞。2、C反應(yīng)蛋白（CRP）細(xì)菌感染時(shí)，血清CRP濃度上升。3、病原學(xué)檢查輔助檢查1、白細(xì)胞檢查細(xì)菌性肺炎25X線檢查早期見肺紋理增強(qiáng)，透過度減低，以后雙肺下野、中內(nèi)帶出現(xiàn)大小不等點(diǎn)狀或小片絮狀影，或融合成片狀陰影。有肺不張或肺氣腫。。并發(fā)膿胸、膿氣胸、肺大皰時(shí)則出現(xiàn)相應(yīng)體征。X線檢查早期見肺紋理增強(qiáng)，透過度減低，以后雙肺下野、中內(nèi)帶26X線檢查男性，2歲，發(fā)熱2周，咳嗽、痰鳴1周。體檢：雙肺中量濕羅音，右肺為甚。

診斷：支氣管肺炎

X線檢查男性，2歲，發(fā)熱2周，咳嗽、痰鳴1周。體檢：雙肺中27診斷典型的支氣管肺炎一般有發(fā)熱、咳嗽、氣促或呼吸困難，肺部有較固定的中細(xì)濕羅音。診斷典型的支氣管肺炎一般有發(fā)熱、咳嗽、氣促或呼吸困難，肺部28鑒別診斷急性支氣管炎以咳嗽為主，一般無發(fā)熱或僅有低熱，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干濕羅音。肺結(jié)核嬰幼兒活動(dòng)性肺結(jié)核的癥狀及X線影象改變與支氣管肺炎相似之外，但肺部羅音常不明顯。支氣管異物吸入異物可致支氣管部分或完全阻塞而導(dǎo)致肺氣腫或肺不張，易繼發(fā)感染、引起肺部炎癥

鑒別診斷急性支氣管炎29治療原則：控制炎癥、改善肺的通氣功能、對(duì)癥治療、防止和治療并發(fā)癥。一般治療、病原治療、對(duì)癥治療糖皮質(zhì)激素治療并存癥和并發(fā)癥的治療其它治療治療原則：控制炎癥、改善肺的通氣功能、對(duì)癥治療、防止和治療30（一）一般治療保持室內(nèi)空氣流通，室溫（18-20C°）相對(duì)濕度60%。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除上呼吸道分泌物，變換體位，以利痰液排出。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，飲食應(yīng)富含蛋白質(zhì)和維生素、少量多餐，重癥不能進(jìn)食者，可給予靜脈營(yíng)養(yǎng)。（一）一般治療保持室內(nèi)空氣流通，室溫（18-20C°31（二）抗感染治療藥物選擇：針對(duì)病原用藥使用原則：早治療，足量，足療程治療療程：體溫正常后5-7天，癥狀體征消失后3天停藥（二）抗感染治療藥物選擇：針對(duì)病原用藥32（三）對(duì)癥治療1、氧療：流量0.5-1L/min,濃度<40%2、保持呼吸道通暢3、腹脹的治療4、高熱，煩躁的治療5、心力衰竭的治療：吸O2、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿6、糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡

（三）對(duì)癥治療1、氧療：流量0.5-1L/min,濃度<33（四）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用作用：糖皮質(zhì)激素可減少炎性滲出物，解除支氣管痙攣，改善血管通透性和微循環(huán)，降低顱內(nèi)壓。適應(yīng)癥:①.中毒癥狀明顯；②.嚴(yán)重喘憋；③.伴有腦水腫、中毒性腦病、感染性休克、呼吸衰竭等常用地塞米松，0.1-0.3mg/kg.d，療程3-5日。（四）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用作用：糖皮質(zhì)激素可減少炎性滲出物，解34（五）并存癥和并發(fā)癥的治療對(duì)佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)給予相應(yīng)治療。對(duì)并發(fā)膿胸、膿氣胸者應(yīng)及時(shí)抽膿、抽氣。遇到下述情況宜考慮胸腔閉式引流；①

年齡小，中毒癥狀重；②膿液粘稠，經(jīng)反復(fù)穿刺抽膿不暢者；③張力性氣胸。肺大泡一般可隨炎癥的控制而消失。（五）并存癥和并發(fā)癥的治療對(duì)佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)給予相應(yīng)治35幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn)幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn)36呼吸道合胞病毒肺炎

多見于1歲以內(nèi)，尤以2-6個(gè)月嬰兒多見，常于上呼吸道感染后2-3天出現(xiàn)干咳、低-中度發(fā)熱