胃食管反流病治療【消化內(nèi)科】-課件

胃食管反流病治療胃食管反流病治療1GERD治療中要討論的幾個(gè)問題治療目的及要點(diǎn)抑酸在GERD治療中的重要性PPI臨床應(yīng)用動(dòng)力藥物抗反流藥物的研究進(jìn)展GERD治療中要討論的幾個(gè)問題治療目的及要點(diǎn)2GERD是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的不適癥狀或并發(fā)癥食管綜合征食管外綜合征癥狀綜合征食管損傷綜合征可能相關(guān)明確相關(guān)典型反流癥狀反流相關(guān)胸痛反流性食管炎反流性狹窄Barrett食管食管腺癌反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蝕咽炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化復(fù)發(fā)性中耳炎GERD是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的食管綜合征食管外綜合征癥狀綜合征3GERD的分類非糜爛性反流病(non-erosiverefluxdisease,NERD)指存在反流相關(guān)的不適癥狀,但內(nèi)鏡下未見BE和食管黏膜破損糜爛性食管炎(erosiveesophagitis,EE)指內(nèi)鏡下可見食管遠(yuǎn)段黏膜破損Barrett食管(Barrett’sesophagus,BE)指食管遠(yuǎn)段的鱗狀上皮被柱狀上皮所取代GERD的分類非糜爛性反流病(non-erosivere4GERD治療目的緩解癥狀、治愈食管炎燒心反酸治愈食管炎減少風(fēng)險(xiǎn)Barrett狹窄腺癌GERD治療目的GERD治療目的緩解癥狀、治愈食管炎減少風(fēng)險(xiǎn)GERD治療目5AmJGastroenterol2005,100:190-200治療要點(diǎn)

生活方式改變IVOTCIV

藥物治療

抑酸藥

I

維持治療

I

促動(dòng)力藥II

抗反流術(shù)II

內(nèi)鏡治療IIIAmJGastroenterol2005,100:196抑酸是治療酸相關(guān)性疾病的關(guān)鍵維持胃內(nèi)pH值＞4是改善癥狀1和提高愈合率2的關(guān)鍵胃內(nèi)pH值維持在4以上的時(shí)間與8周后患者的治愈率呈線性相關(guān)，時(shí)間越長，愈合率越高1、JoelssonB,etal.Gut1989;30:1523-5.2、Ael,etal.Digestion1992;51Suppl1:59-67.246810121416182022100806040200胃內(nèi)pH＞4的時(shí)間（小時(shí)）８周ＲＥ愈合率(％)抑酸是治療酸相關(guān)性疾病的關(guān)鍵維持胃內(nèi)pH值＞4是改善癥狀1和7不同抑酸劑治療食管炎的治愈率100806040200024681012治療時(shí)間（周）PPIH2RA對(duì)照Chibaetal,GIE,1997Ameta-analysis治愈患者的百分?jǐn)?shù)不同抑酸劑治療食管炎的治愈率10080604020002468月PPI緩解癥狀治愈食管炎后停藥反流癥狀及食管炎復(fù)發(fā)癥狀維持緩解%

(Carlssonetal,1996)內(nèi)鏡下維持緩解%Dent(1994)Zeitoun(1989)Hallerb?ck(1992)Laursen(1992)Sontag(1992)月10％25％月PPI緩解癥狀治愈食管炎后停藥反流癥狀及食管炎復(fù)發(fā)癥狀維持90306090120150180Daysinstudy020406080100患者緩解%83*埃索美拉唑20mgo.d.n=61574蘭索拉唑

15mgo.d.

n=609* p<0.0001 log-ranktestITTPopulation,Lifetablerates PPI維持治療可長期控制癥狀LauritzenUEGW20010306090120150180Daysinstudy010GERD按需治療（on-demand）有效劑量3月后停藥癥狀復(fù)發(fā)再用藥標(biāo)準(zhǔn)劑量4-8周每年<3個(gè)療程50%以上NERD、輕度食管炎有效PPI起效快速、抑酸明顯、效果可測(cè)TytgatGN.AlimentPhamacolTher2003GERD按需治療（on-demand）有效劑量3月后停藥Ty11按需治療對(duì)緩解癥狀有效TalleyNjetal,EurJGastroenterolHepatol2002;14:857-63.病人比例%燒心反流上腹痛按需治療對(duì)緩解癥狀有效TalleyNjetal,Eu12Sj?stedtetalGut2004維持治療與按需治療對(duì)不同程度食管炎治療效果n=470*p<0.05**p<0.01***p<0.0016月內(nèi)的緩解率％936551908044******7890Sj?stedtetalGut2004維持治療與按需13抑酸對(duì)GERD的治療小結(jié)目前最有效的治療方法PPI效果優(yōu)于其他抑酸劑常規(guī)劑量無效時(shí)可考慮加倍劑量食管外表現(xiàn)、夜間酸突破、Barrett可考慮加大劑量兩次使用PPI應(yīng)在早餐前及晚餐前抑酸對(duì)GERD的治療小結(jié)目前最有效的治療方法14當(dāng)GERD抑酸治療無效時(shí)患者的依從性

--PPI每日2次早餐及晚餐前30min胃酸未被有效抑制

--抑酸劑強(qiáng)度不夠--夜間酸突破非酸性反流食管高敏感食管動(dòng)力異常當(dāng)GERD抑酸治療無效時(shí)患者的依從性15促動(dòng)力藥在治療GERD中的機(jī)理與應(yīng)用GERD本質(zhì)是動(dòng)力障礙性疾?。惺彻苓\(yùn)動(dòng)功能障礙－LES功能障礙－胃排空功能障礙促動(dòng)力藥單獨(dú)使用療效不理想，可與抑酸藥合并應(yīng)用促動(dòng)力藥在治療GERD中的機(jī)理與應(yīng)用GERD本質(zhì)是動(dòng)力障礙性16引起酸反流最主要的機(jī)制TLESR咽部

(mmHg)pHLES

(mmHg)胃內(nèi)壓

(mmHg)74140020030sec40010-30s4-8s引起酸反流最主要的機(jī)制TLESR咽部

(mmHg)pHLES17MittaletalGastroenterology109:601-610(1995)

DentNeurogast&Motil20(Suppl1)91-102(2008)TLESRs調(diào)節(jié)機(jī)制膈肌選擇性抑制膈角LES長時(shí)間完全松弛食管縱行肌收縮MittaletalGastroenterology18機(jī)械牽張(Gas)TLESRs的調(diào)節(jié)Hind-BrainControlCentresMittaletalGastroenterology109:601-610(1995)

DentNeurogast&Motil20(Suppl1)91-102(2008)胃機(jī)械感受器迷走神經(jīng)

膈神經(jīng)迷走神經(jīng)機(jī)械牽張TLESRs的調(diào)節(jié)Hind-BrainContro19機(jī)械牽張(Gas)Hind-BrainControlCentresMittaletalGastroenterology109:601-610(1995)

DentNeurogast&Motil20(Suppl1)91-102(2008)食管縱行肌收縮LESR膈肌松弛迷走神經(jīng)胃機(jī)械感受器迷走神經(jīng)

膈神經(jīng)TLESR參與因素機(jī)械牽張Hind-BrainControlCentres20機(jī)械牽張(Gas)Hind-BrainControlCentresMittaletalGastroenterology109:601-610(1995)

DentNeurogast&Motil20(Suppl1)91-102(2008)食管縱行肌收縮LESR膈肌松弛胃機(jī)械感受器迷走神經(jīng)

膈神經(jīng)藥物作用的主要靶點(diǎn)主要作用部位機(jī)械牽張Hind-BrainControlCentres21OralBaclofenCNS副作用CNS副作用025507510001101001000Dose(μmol/kg)%TLESRs抑制率LehmannetalGastroenterology134:A-46#376(2008)OralAZD3355~40times~7times通過飽和GABA轉(zhuǎn)運(yùn)體進(jìn)入中樞GABAB

受體激動(dòng)劑AZD3355對(duì)TLESRs的調(diào)節(jié)作用OralBaclofenCNS副作用CNS副作用02522抗反流手術(shù)（含腹腔鏡手術(shù)）證據(jù)等級(jí)II抗反流術(shù)也是治療GERD有效手段之一影響療效的因素--術(shù)者技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)--病例選擇及手術(shù)前評(píng)估臨床癥狀對(duì)抑酸藥有效年齡小于50食管運(yùn)動(dòng)功能與LES壓力檢測(cè)胃排空試驗(yàn)？AmJGastroenterol2005,100:190-200抗反流手術(shù)（含腹腔鏡手術(shù)）證據(jù)等級(jí)II抗反流術(shù)也是治療23抗反流手術(shù)的遠(yuǎn)期評(píng)價(jià)AmJGastroenterol2005,100:190-200

抗反流術(shù)與藥物的優(yōu)勢(shì)仍有爭議術(shù)后5-6年LES或內(nèi)鏡檢查組織學(xué)如同術(shù)前一隨機(jī)研究(n=310)，術(shù)后5年略優(yōu)于OM20mg/d，而劑量為40-60mg/d，療效相當(dāng)

10年后用藥組92%仍服藥，而手術(shù)組62%重新用藥抗反流手術(shù)的遠(yuǎn)期評(píng)價(jià)AmJGastroenterol224內(nèi)鏡治療證據(jù)分級(jí)III有效改善部分GERD者癥狀每種方式的具體適應(yīng)證尚不清楚需進(jìn)一步研究AmJGastroenterol2005,100:190-200內(nèi)鏡治療證據(jù)分級(jí)III有效改善部分GERD者癥25胃食管反流病治療【消化內(nèi)科】--課件26Dysplasiapoorlyvisiblewithstandardendoscopy存在問題:常規(guī)內(nèi)鏡很難發(fā)現(xiàn)不典型增生Dysplasiapoorlyvisiblewith27強(qiáng)力抑酸對(duì)Barrett上皮的防治價(jià)值治愈不典型增生上皮炎癥逆轉(zhuǎn)化生的Barrett上皮?降低酸誘導(dǎo)的細(xì)胞增殖分化過程減少十二指腸胃食管反流減少COX-2的表達(dá)及PGE2的釋放熱療或光化學(xué)治療的輔助治療強(qiáng)力抑酸對(duì)Barrett上皮的防治價(jià)值治愈不典型增生上皮炎癥28GERD治療方案

快速緩解癥狀明確診斷(治愈食管炎)初始治療維持治療

控制癥狀

治愈食管炎

處理高危因素

減少費(fèi)用

患者的意見最常用、最有效的方法(PPI)癥狀指導(dǎo)下的按需治療維持治療、抗反流手術(shù)GERD治療方案快速緩解癥狀初始治療維持治療控制癥狀最常29~30%不復(fù)發(fā)嘗試停藥經(jīng)驗(yàn)治療成功癥狀符合GERD初始治療失敗時(shí)?~30%不復(fù)發(fā)嘗試停藥經(jīng)驗(yàn)治療癥狀符合GERD初始治療失敗30~30%不復(fù)發(fā)嘗試停藥經(jīng)驗(yàn)治療成功癥狀符合GERD每日一次

PPI失敗每日二次

PPI失敗,

診斷？~30%不復(fù)發(fā)嘗試停藥經(jīng)驗(yàn)治療癥狀符合GERD每日一次

P31嘗試停藥經(jīng)驗(yàn)治療成功復(fù)發(fā)~30%