結(jié)節(jié)病的CT表現(xiàn)課件

結(jié)節(jié)病的診斷與鑒別診斷安徽中醫(yī)學(xué)院第一附院影像中心唐業(yè)斌結(jié)節(jié)病的診斷與鑒別診斷安徽中醫(yī)學(xué)院第一附院結(jié)節(jié)病是一種比較常見的原因不明的系統(tǒng)性病變，以非干酪樣肉芽腫表現(xiàn)為特征,可累及全身多個臟器，可累及肺部、淋巴結(jié)、皮膚，關(guān)節(jié)、肝臟、腎臟、心臟等,約90％有肺部受累，故又稱肺結(jié)節(jié)病。臨床特點：起病隱匿，可表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸困難、哮喘、咳嗽、心動過速及相應(yīng)臟器癥狀。約75%的患者可自行緩解、病情穩(wěn)定、無癥狀的患者不需治療。少許患者可死于心腦病變。結(jié)節(jié)病是一種比較常見的原因不明的系統(tǒng)性病變，以非干酪樣肉芽腫由于對其病理特點及影像學(xué)表現(xiàn)的多樣性的認(rèn)識不足，特別是對不典型的影像學(xué)表現(xiàn)認(rèn)識不足，常易誤診為了提高結(jié)節(jié)病的診斷水平，在這里復(fù)習(xí)有關(guān)結(jié)節(jié)病的CT表現(xiàn)、病理學(xué)基礎(chǔ)，以及診斷及鑒別診斷由于對其病理特點及影像學(xué)表現(xiàn)的多樣性的認(rèn)識不足，特別是對不典結(jié)節(jié)病影像學(xué)表現(xiàn)的病理學(xué)基礎(chǔ)形成肉芽腫并繼發(fā)各種病理變化結(jié)節(jié)病影像學(xué)表現(xiàn)的病理學(xué)基礎(chǔ)肺內(nèi)結(jié)節(jié)病的病理特征為：沿淋巴管或其周圍分布的非干酪性肉芽腫。肉芽腫結(jié)節(jié)的中心為組織細(xì)胞，外圍為淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞結(jié)節(jié)病的肉芽腫很小，肉眼不能分辨，它們可以互相融合，形成大小不等的肉眼可見的結(jié)節(jié)。這些結(jié)節(jié)可自行吸收，也可進(jìn)展為纖維化因為淋巴管廣泛分布在肺間質(zhì)內(nèi)，主要沿肺門周圍支氣管血管束的中間軸與胸膜、小葉間隔等周圍間質(zhì)分布，所以形成了結(jié)節(jié)病影像學(xué)表現(xiàn)的多樣性肺內(nèi)結(jié)節(jié)病的病理特征為：沿淋巴管或其周圍分布的非干酪性肉芽腫肺間質(zhì)纖維化的表現(xiàn)：如肺門區(qū)域線網(wǎng)狀影、肺結(jié)構(gòu)扭曲、肺容積縮小、纖維性融合斑塊結(jié)節(jié)病的胸膜異常表現(xiàn)：為胸膜增厚與胸腔積液等，因為結(jié)節(jié)病肉芽腫沿淋巴管及其周圍分布在肺的間質(zhì)內(nèi)，故彌漫性小結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為血管與支氣管束的結(jié)節(jié)狀或串珠狀增厚，斜裂或水平裂增厚，小葉間隔與小葉中央小結(jié)節(jié)。此點與粟粒性肺結(jié)核、血行轉(zhuǎn)移瘤隨意分布不同由于結(jié)節(jié)病的小結(jié)節(jié)在周圍間質(zhì)內(nèi)分布相對較少，故小葉間隔增厚不明顯，此點與癌性淋巴管炎明顯累及周圍間質(zhì)引起小葉間隔顯著增厚不同肺間質(zhì)纖維化的表現(xiàn)：如肺門區(qū)域線網(wǎng)狀影、肺結(jié)構(gòu)扭曲、肺容積縮影像學(xué)表現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)節(jié)（小結(jié)節(jié)、大結(jié)節(jié)）不規(guī)則界面征毛玻璃影肺泡實變小葉間隔增厚融合塊影纖維化牽拉性支氣管擴張蜂窩肺肺門及/和縱膈淋巴結(jié)腫大胸膜病變影像學(xué)表現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)節(jié)（小結(jié)節(jié)、大結(jié)節(jié)）肺內(nèi)小結(jié)節(jié)直徑2-10mm，代表已融合的結(jié)節(jié)病肉芽腫大部分邊緣不規(guī)則，以上中肺野及肺后部較多，早期結(jié)節(jié)位于肺周圍部較多，病變增加時，則呈雙肺彌漫性分布50％患者較稀少或呈灶性分布，局限于一側(cè)肺或雙肺的小區(qū)域肺內(nèi)小結(jié)節(jié)直徑2-10mm，代表已融合的結(jié)節(jié)病肉芽腫胸膜下結(jié)節(jié)胸膜下結(jié)節(jié)支氣管血管束結(jié)節(jié)支氣管血管束結(jié)節(jié)胸膜下結(jié)節(jié)（后部較多）胸膜下結(jié)節(jié)（后部較多）支氣管血管束結(jié)節(jié)（彌漫、后部較多）支氣管血管束結(jié)節(jié)（彌漫、后部較多）小葉間隔結(jié)節(jié)小葉間隔結(jié)節(jié)小葉間隔小葉間隔正常小葉間隔（HRCT)正常小葉間隔（HRCT)雙側(cè)肺門增大，界面征，肺內(nèi)結(jié)節(jié)，氣管支氣管增粗雙側(cè)肺門增大，界面征，肺內(nèi)結(jié)節(jié)，氣管支氣管增粗肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的分布特點病變位于間質(zhì)內(nèi)：肺門旁血管和支氣管附近，使其結(jié)節(jié)狀增粗在小葉核心內(nèi)在小葉間隔內(nèi)，使其呈結(jié)節(jié)狀增厚在斜裂附近，使葉間胸膜呈結(jié)節(jié)狀在胸膜下區(qū)中上肺野及后部分布占優(yōu)勢：冠狀位重建圖像上顯示清晰肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的分布特點病變位于間質(zhì)內(nèi)：結(jié)節(jié)病的CT表現(xiàn)課件斜裂部位結(jié)節(jié)：葉間胸膜不規(guī)則形成界面征斜裂部位結(jié)節(jié)：葉間胸膜不規(guī)則形成界面征支氣管血管束旁結(jié)節(jié)：邊緣不規(guī)則形成界面征支氣管血管束旁結(jié)節(jié)：邊緣不規(guī)則形成界面征小葉間隔內(nèi)結(jié)節(jié)：小葉間隔不規(guī)則增厚小葉間隔內(nèi)結(jié)節(jié)：小葉間隔不規(guī)則增厚小葉中心部位小結(jié)節(jié)小葉中心部位小結(jié)節(jié)葉間裂、胸膜下部位小結(jié)節(jié)：形成界面征葉間裂、胸膜下部位小結(jié)節(jié)：形成界面征不規(guī)則界面征可見于HRCT血管、支氣管及葉間裂之邊緣不規(guī)則胸壁、縱膈與肺相接觸面出現(xiàn)的不規(guī)則小葉間隔不規(guī)則增厚不規(guī)則界面征可見于HRCT葉裂、胸膜表面結(jié)節(jié)（界面征）葉裂、胸膜表面結(jié)節(jié)（界面征）支氣管血管束結(jié)節(jié)（界面征）支氣管血管束結(jié)節(jié)（界面征）葉間裂不規(guī)則（界面征）葉間裂不規(guī)則（界面征）胸膜下結(jié)節(jié)（界面征）胸膜下結(jié)節(jié)（界面征）支氣管血管束結(jié)節(jié)支氣管血管束結(jié)節(jié)毛（磨）玻璃影組織病理學(xué)提示為無數(shù)細(xì)小的肉芽腫。此種病變不一定可逆為非特異性術(shù)語，即病變區(qū)密度輕度增加，其內(nèi)可見血管和支氣管毛（磨）玻璃影M/35，漸進(jìn)性呼吸氣短3月M/35，漸進(jìn)性呼吸氣短3月補丁狀毛玻璃影，并見小結(jié)節(jié)補丁狀毛玻璃影，并見小結(jié)節(jié)毛玻璃影：類似肺水腫雙側(cè)肺門明顯增大：呈土豆?fàn)蠲Ａв埃侯愃品嗡[肺泡實變表現(xiàn)為大片影，密度增加明顯，多位于肺周圍部，其內(nèi)可見充氣支氣管征。此種改變可逆肺泡實變肺實變（肺泡炎）：類似炎癥表現(xiàn)肺實變（肺泡炎）：類似炎癥表現(xiàn)M/29，胸痛多月。CT顯示雙肺多發(fā)滲出性表現(xiàn)M/29，胸痛多月。CT顯示雙肺多發(fā)滲出性表現(xiàn)同前病例同前病例雙側(cè)肺門淋巴結(jié)增大雙側(cè)肺門淋巴結(jié)增大融合塊影肉芽腫結(jié)節(jié)融合成邊緣不規(guī)則，直徑1-4cm的大塊影，有時可見到氣管充氣征因此難以與肺泡實變區(qū)別，偶而大塊內(nèi)可見到空洞融合塊影肉芽腫結(jié)節(jié)融合成邊緣不規(guī)則，直徑1-4cm的大塊影，肉芽腫塊：可見充氣支氣管征肉芽腫塊：可見充氣支氣管征雙肺多發(fā)大小不等的形態(tài)不規(guī)則的腫塊雙肺多發(fā)大小不等的形態(tài)不規(guī)則的腫塊早期纖維化早期表現(xiàn)為小葉間隔增厚，多與結(jié)節(jié)共存，厚約1-3mm的不規(guī)則線樣可見于小葉間隔增厚延伸至相鄰的幾個肺小葉早期纖維化早期表現(xiàn)為小葉間隔增厚，多與結(jié)節(jié)共存，厚約1-3mM/42呼吸困難多年M/42呼吸困難多年增厚的小葉間隔增厚的小葉間隔纖維化導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)扭曲纖維化導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)扭曲纖維化導(dǎo)致葉間裂的扭曲纖維化導(dǎo)致葉間裂的扭曲進(jìn)展期纖維化肺纖維化嚴(yán)重時，可導(dǎo)致肺變形進(jìn)行性肺纖維化可導(dǎo)致肺中央部、肺門旁支氣管、血管的聚集，常伴纖維組織融合塊形成，最多見于上葉伴有支氣管擴張，嚴(yán)重纖維化者還可見到蜂窩肺，為直徑2-3mm大小囊腔構(gòu)成，壁厚<1mm，多位于外圍進(jìn)展期纖維化肺纖維化嚴(yán)重時，可導(dǎo)致肺變形支氣管血管束聚集成纖維塊支氣管血管束聚集成纖維塊蜂窩肺病理上為肺內(nèi)多個含氣的囊狀空腔因纖維化導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)破壞和瓦解，其可見于所有引起終末期肺纖維化的病變囊狀氣腔包括支氣管擴張、肺大泡等蜂窩肺病理上為肺內(nèi)多個含氣的囊狀空腔纖維化導(dǎo)致蜂窩肺纖維化導(dǎo)致蜂窩肺纖維化導(dǎo)致牽拉性支擴纖維化導(dǎo)致牽拉性支擴牽引性支氣管擴張發(fā)生在嚴(yán)重纖維化部位和蜂窩狀影區(qū)域牽引性支氣管擴張纖維化導(dǎo)致蜂窩肺纖維化導(dǎo)致牽拉性支擴纖維化導(dǎo)致蜂窩肺纖維化導(dǎo)致牽拉性支擴結(jié)節(jié)病纖維化可導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)扭曲、小葉間隔結(jié)節(jié)狀增厚、牽拉性支擴、蜂窩肺等，使其呼吸功能嚴(yán)重受影響結(jié)節(jié)病的CT表現(xiàn)課件肺門或/和縱膈淋巴結(jié)腫大

75-90%的結(jié)節(jié)病者有雙側(cè)肺門及縱膈淋巴結(jié)腫大以雙側(cè)肺門多數(shù)淋巴結(jié)對稱性增大為特征，呈“土豆塊狀”縱隔淋巴結(jié)腫大多位于氣管旁、上腔靜脈后、前縱隔淋巴結(jié)也可發(fā)生腫大，最大的淋巴結(jié)短徑可超過3cm肺門或/和縱膈淋巴結(jié)腫大

75-90%的結(jié)節(jié)病者有雙側(cè)肺門及雙側(cè)肺門、氣管旁、上腔靜脈后、主動脈弓旁、氣管分叉下淋巴結(jié)腫大雙側(cè)肺門、氣管旁、上腔靜脈后、主動脈弓旁、氣管分叉下淋巴結(jié)腫雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大結(jié)節(jié)病淋巴結(jié)腫大的特點為中等大小、密度均勻，邊界清晰，很少融合，很少壓迫周圍氣道。此點與淋巴瘤不同結(jié)節(jié)病腫大淋巴結(jié)很大也可壓迫氣管、支氣管、肺門及縱隔內(nèi)血管，甚至導(dǎo)致肺動脈狹窄結(jié)節(jié)病的CT表現(xiàn)課件文獻(xiàn)報告2-44%的結(jié)節(jié)病患者淋巴結(jié)可鈣化CT尚未發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳、腋窩和膈角后的淋巴結(jié)腫大結(jié)節(jié)病的CT表現(xiàn)課件氣管旁腫大淋巴結(jié)氣管旁腫大淋巴結(jié)上腔靜脈后氣管前、氣管隆突下淋巴結(jié)腫大上腔靜脈后氣管前、氣管隆突下淋巴結(jié)腫大胸膜病變少數(shù)病例可見沿胸廓內(nèi)壁凹凸不平胸膜增厚，葉間胸膜也可增厚胸腔積液：多為少量積液胸膜病變少數(shù)病例可見沿胸廓內(nèi)壁凹凸不平胸膜增厚，葉間胸膜也可縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)胸腔積液縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)胸腔積液不典型結(jié)節(jié)病的CT表現(xiàn)僅見縱隔淋巴結(jié)腫大者而無肺門淋巴結(jié)腫大伴縱隔淋巴結(jié)腫大的一側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大無縱隔淋巴結(jié)腫大的一側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大僅見肺部異常，而無胸部淋巴結(jié)腫大孤立性肺結(jié)節(jié)有或無霉菌球空洞的結(jié)節(jié)；支氣管阻塞等較少見的不典型表現(xiàn)不典型結(jié)節(jié)病的CT表現(xiàn)僅見縱隔淋巴結(jié)腫大者而無肺門淋巴結(jié)腫大鑒別診斷

肺內(nèi)彌漫性小結(jié)節(jié)彌漫性間質(zhì)纖維化不典型淋巴結(jié)腫大鑒別診斷

肺內(nèi)彌漫性小結(jié)節(jié)粟粒性肺結(jié)核血源性轉(zhuǎn)移瘤矽肺及煤工塵肺癌性淋巴管炎細(xì)支氣管肺泡癌彌漫性全細(xì)支氣管炎肺內(nèi)彌漫性小結(jié)節(jié)粟粒性肺結(jié)核M/43發(fā)熱咳嗽CT表現(xiàn)：彌漫、均勻分布的小結(jié)節(jié)診斷：粟粒性肺結(jié)核M/43發(fā)熱咳嗽結(jié)節(jié)病的CT表現(xiàn)課件M/53甲狀腺癌術(shù)后，現(xiàn)進(jìn)行性喘憋M/53甲狀腺癌術(shù)后，現(xiàn)進(jìn)行性喘憋CT表現(xiàn)：肺外圍胸膜下結(jié)節(jié)、縱隔淋巴結(jié)增大、非特性表現(xiàn)，未見明顯界面征診斷：與結(jié)節(jié)病不好鑒別，應(yīng)結(jié)合病史考慮CT表現(xiàn)：肺外圍胸膜下結(jié)節(jié)、縱隔淋巴結(jié)增大、非特性表現(xiàn)，未見結(jié)節(jié)病的CT表現(xiàn)課件典型血行肺轉(zhuǎn)移典型血行肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)病的CT表現(xiàn)課件M/45進(jìn)行性呼吸困難，從事開礦多年CT表現(xiàn)：小結(jié)節(jié)沿淋巴管分布，胸膜下分布，以雙肺上葉對稱受累病史支持：塵肺病M/45進(jìn)行性呼吸困難，從事開礦多年結(jié)節(jié)病的CT表現(xiàn)課件F/60y乳腺癌術(shù)后，現(xiàn)呼吸困難。F/60y上病例為癌性淋巴管炎。小葉間隔、葉間胸膜及血管支氣管束增厚，邊緣光滑，未見界面征上病例為癌性淋巴管炎。M/79歲、淋巴瘤病史M/79歲、淋巴瘤病史上病例為癌性淋巴管炎。小葉間隔、葉間胸膜及血管支氣管束增厚，邊緣光滑，未見界面征上病例為癌性淋巴管炎。結(jié)節(jié)病的CT表現(xiàn)課件CT表現(xiàn)無特異性支氣管鏡檢：支氣管肺泡癌CT表現(xiàn)無特異性結(jié)節(jié)病的CT表現(xiàn)課件M/35咳嗽并發(fā)熱。CT表現(xiàn)可見“樹芽征”診斷：細(xì)支氣管炎M/35咳嗽并發(fā)熱。CT表現(xiàn)可見“樹芽征”結(jié)節(jié)病的CT表現(xiàn)課件肺纖維化的鑒別診斷特發(fā)性間質(zhì)纖維化膠原性血管性疾病塵肺強直性脊柱炎慢支等慢性炎癥間質(zhì)性肺水腫癌性淋巴管炎其他病變肺纖維化的鑒別診斷特發(fā)性間質(zhì)纖維化F/74，漸進(jìn)性呼吸氣短6個月主要的異常表現(xiàn)：蜂窩肺F/74，漸進(jìn)性呼吸氣短6個月主要的異常表現(xiàn)：蜂窩肺最可能的診斷：

特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（IPF）磨玻璃密度：肺野周圍—活動性肺泡炎癥。網(wǎng)狀改變：小葉間隔、小葉中心結(jié)構(gòu)增厚—蜂窩狀改變的前期。蜂窩狀改變：胸膜下間質(zhì)纖維化：胸膜下弧線狀影、臟層胸膜及葉間胸膜增厚。肺氣腫：小葉中心型肺氣腫。肺實變：支擴：最可能的診斷：

特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（IPF）磨玻璃密度：肺野特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化：輕度的蜂窩肺、

胸膜下線、病灶位于外圍特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化：特發(fā)性間質(zhì)性纖維化：纖維化表現(xiàn)、小葉內(nèi)間質(zhì)性增厚、蜂窩狀肺、病變分布以周圍性與胸膜下占優(yōu)勢，同時以雙下肺與后部分布占優(yōu)勢特發(fā)性間質(zhì)性纖維化：纖維化表現(xiàn)、小葉內(nèi)間質(zhì)性增厚、蜂窩狀肺、結(jié)節(jié)病的CT表現(xiàn)課件M/63進(jìn)行性呼吸困難。有硬皮病病史。CT表現(xiàn)：小葉間隔增厚、牽拉性支擴、胸膜下蜂窩肺、葉裂扭曲結(jié)合病史：診斷膠原性病變累及肺部M/63進(jìn)行性呼吸困難。有硬皮病病史。膠原血管性病變CT表現(xiàn)與特發(fā)性間質(zhì)性纖維化相似，有膠原血管性疾病的臨床表現(xiàn)結(jié)節(jié)病的CT表現(xiàn)課件結(jié)節(jié)病的CT表現(xiàn)課件M/81有石棉職業(yè)史M/81有石棉職業(yè)史前一病例仰臥位及俯臥位診斷：石棉肺影像表現(xiàn)：肺纖維化存在、牽拉性支擴、小葉間質(zhì)增厚、胸膜下分布前一病例仰臥位及俯臥位診斷：石棉肺椎旁區(qū)域橫膈胸膜肥厚鈣化前一病例椎旁區(qū)域橫膈胸膜肥厚鈣化前一病例結(jié)節(jié)病的CT表現(xiàn)課件M/58有心臟病M/58有心臟病雙側(cè)小葉間隔增厚克氏B線雙側(cè)小葉間隔增厚克氏B線支氣管血管間質(zhì)增厚支氣管血管間質(zhì)增厚以上病例為間質(zhì)性肺水腫診斷依據(jù)：心臟病史雙側(cè)對稱克氏B線以上病例為間質(zhì)性肺水腫文獻(xiàn)：間質(zhì)性肺水腫肺血重新分布：左心衰--肺淤血。支氣管周圍袖口癥：正常厚度約1mm—結(jié)締組織內(nèi)液體存積—增厚。X-肺紋理及肺門血管增粗、模糊.肺透過度下降：液體分布到支氣管血管周圍、小葉間隔、小葉內(nèi)支氣管血管周圍、肺泡間隔—透過度下降。間隔線：KerleyB線—x上與肋膈角處與胸膜垂直。胸膜增厚：液體—