住院醫(yī)囑點評小結(jié)

2017年11月住院醫(yī)囑點評小結(jié)尊敬的醫(yī)院領導：根院7年1月的住院病例中隨機抽取1100份），對病歷中的用藥醫(yī)囑進行分析，現(xiàn)匯總?cè)缦拢阂?、醫(yī)囑點評結(jié)果本月共點評住院醫(yī)囑110份，主要抽查抗生素和輔助用藥情況，其中合理病例90份20份存在部分用藥不合理現(xiàn)象。不適宜醫(yī)囑問題匯總表不適宜醫(yī)囑項目比例 明適應癥不適宜 1/110藥品品種選擇 2/110

超適應癥用藥或無適應癥用藥圍手術(shù)期預防感染抗菌藥物品種選擇不合理劑型或給藥途徑0/110用法用量 11/110聯(lián)合用藥 5/110配伍禁忌 0/110其他用藥問題 0/110無指征頻繁更換0/110藥物療程過長 4/110用藥指征不足 2/110

給藥途徑超說明書用法超說明書用量、給藥間隔時間不合理、單次給藥劑量過大、溶媒不適宜、給藥頻次不合理藥理作用相同或相似患者病情不適宜選用更換藥物病程無記錄換藥不適宜 1/110不合理醫(yī)囑內(nèi)容及整改建議詳見附表一。點評日期：2017年11月抽查病歷號：外一科：77068、77133、77093、77108、771405、77147、771492、77179、771092、77084。外二科：7714877271477200977228277098277196377257977252777297772484外三科770766770667、7716517732154772821772150773162773469內(nèi)一科772021771382771489772365、7716687725623771542771592感染科77175477161771749996772404772752、7723627720934內(nèi)三科77155277152377098771680771574771433771518、77100急診科739437776168771620772547772038772795/771462。兒科：77189、772434、772575、772059、771869、771995、772411、771631、771552、77232。中醫(yī)康復科：77155772870769398771866177316877155877087婦產(chǎn)科771241277249、77188772216771515476953177197677179772779772376、77273、772195、772821、770890、772903、773420.附表一：2017.11住院不合理醫(yī)囑內(nèi)容及整改建議住院號不適宜醫(yī)囑內(nèi)容 醫(yī)囑內(nèi)容 開立醫(yī)生 存在問題及整改建議用法不適宜（1. 為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，類風濕性關(guān)節(jié)

應根據(jù)藥代動力學／藥效動力學原理、患者病情嚴重程771550

炎頸椎?。?.腰椎間盤突出癥。）

克林霉素磷酸酯注射液0.8g,ivgtt，qd，11.4-11.20

度和肝腎功能狀況等決定給藥次數(shù)抗菌藥物分為時間依賴性抗菌藥物和濃度依賴性抗菌藥物時間依賴性抗菌藥物的濃度達到一定程度后再增加濃度抗菌作用無明顯增強其抗菌效果與物濃度高于最低抑菌濃（Ｔ＞ＭＩＣ）相關(guān)，即感染部位游離藥物濃度高于ＭＩＣ時間越長，抗菌效果越好。建議增加給藥頻次。萬古霉素應限用于嚴重MRSA感染的患者。MRSA感染的高適應癥不適宜（1.腰椎間盤突出癥2頸椎?。?728703雙膝關(guān)節(jié)骨性

頭孢唑林鈉3.0g，ivgtt,bid,11.21-11.27鹽酸萬古霉素0.5g，

危因素：1、老年；2、入住ICU和護理院；3、人工機械通氣4、留置導管；5、廣譜抗生素和激素應用；6、腸外營養(yǎng)8、9吳學進抗菌藥物治療性應用的基本原則根據(jù)患者的癥狀實驗室檢查或放射、超聲等影像學結(jié)果，診斷MRSA感染關(guān)節(jié)炎；4.慢性 ivgtt,qd,11.21-11.27胃炎）

者方有指征應用抗菌藥物生物感染的臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)，不能確定患者一定感染MRSA可根據(jù)后期的治療效果決定是否輔以抗MRSA治療。773168用法不適 克林霉素磷酸酯注射液 吳學進為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，右膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)0.8g,ivgtt，qd，11.19-11.21應根據(jù)藥代動力學／藥效動力學原理、患者病情嚴重程節(jié)炎；2.右膝滑膜炎；3.胸小關(guān)節(jié)紊亂。）

度和肝腎功能狀況等決定給藥次數(shù)抗菌藥物分為時間依賴性抗菌藥物和濃度依賴性抗菌藥物時間依賴性抗菌藥物的濃度達到一定程度后再增加濃度抗菌作用無明顯增強其抗菌效果與物濃度高于最低抑菌濃（Ｔ＞ＭＩＣ）相關(guān)，即感染部位游離藥物濃度高于ＭＩＣ時間越長，抗菌效果越好。這一類藥物包括β?內(nèi)酰胺類和碳青霉烯多次給藥。克林霉素磷酸酯注射液.成人，劑量如下：中度感染：一日0.6～1.2g，可分2次（每12小時1次）、3次（每8小時1次）或4次（每6小時1次）。嚴重感染：一日1.～2.4g，分2次給藥（每12小時1次）3每8小時1或4每6時1加給藥頻次。為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據(jù)藥代動力學／藥效動力學原理、患者病情嚴重程度和肝腎功能狀況等決定給藥次數(shù)抗菌藥物分為時間依用法不適宜（1. 賴性抗菌藥物和濃度依賴性抗菌藥物時間依賴性抗菌藥類風濕性關(guān)節(jié)炎頸椎病；

青霉素鈉注射用800萬uq12h11.03-11.12

物的濃度達到一定程度后再增加濃度抗菌作用無明顯增強其抗菌效果與物濃度高于最低抑菌濃（Ｔ＞ＭＩＣ）7715583.

聶昌強青霉素鈉注射用800萬u 相關(guān)，即感染部位游離藥物濃度高于ＭＩＣ時間越長，腰椎間盤突出 qd,11.12-11.15 抗菌效果越好。這一類藥物包括β?內(nèi)酰胺類和碳青霉烯癥。） 多次給藥。青霉素由肌內(nèi)注射或靜脈滴注給藥。成人：靜脈滴注，一日200萬～2000萬單位，分2～4次給藥。建議增加給藥頻次。聯(lián)合用藥不適宜左氧氟沙星氯化鈉注射液0.30g，(1腸梗阻2低 ivgtt,qd11.2-11.3 參考《抗菌藥物臨床應用指導原則2015版》腹腔重度感血壓3.肝臟囊替硝唑氯化鈉0.8g，ivgtqd， 4左腎囊腫 11.2-11.3 771526

5左側(cè)卵巢囊腫6.肺部感染7.左側(cè)包塊待查？。)

左氧氟沙星氯化鈉注射液0.30g，岳世娥ivgtt,q12,11.3-11.替硝唑氯化鈉0.8givgttq12，11.3-11.

星+唑、氨曲南+甲硝唑、替加環(huán)素（可用于中重度有耐藥危頭孢哌哃鈉舒巴他鈉 擇不適宜。2.0g,ivgtt，q12h，11.3-11.用法、用量不適770986宜，（急性腎盂

-頭孢匹胺2.0g，ivgtt，q12h10.9-10.18

為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據(jù)藥代動力學／藥效動力學原理、患者病情 左氧氟沙星氯化鈉注射液0.60g， 嚴重程度和肝腎功能狀況等決定給藥次數(shù)抗菌藥物分ivgtt,qd12h，10.9-10.18 為時間依賴性抗菌藥物和濃度依賴性抗菌藥物時間依賴性抗菌藥物的濃度達到一定程度后再增加濃度抗菌作用無明顯增強其抗菌效果與物濃度高于最低抑菌濃時間越長括β?內(nèi)酰胺類和碳青霉烯類等除半衰期長的頭孢曲松和厄他培南等外，大多一日多次給藥。分析：頭孢哌哃鈉舒巴他鈉為短半衰期時間依賴性抗菌藥物菌效果主要取決于血藥濃度維持在細菌的最低抑菌濃度以上的時間而不是最高血藥濃度，宜每日多次給藥，使400%以上的給藥間隙時間的血藥濃度能維持在細菌菌耐藥性。聯(lián)合用藥不適 根據(jù)中華醫(yī)學會2016年頒布的《中國成人社區(qū)獲得性肺宜，用法用量不適

炎診斷和治療指南》，對于需入院治療但不必收住ICU、有基礎疾病的患者其常見的致病菌根據(jù)中華醫(yī)學會2016)頭孢唑林鈉5g，ivgtt，qd51517 11.2-11. 劉學勇

年頒布的《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》，肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌流感病毒RSV病毒、左氧氟沙星氯化鈉注射液0.60g，ivgtt,qd11.2-11類/酶抑制復合物②三代頭孢菌素或其酶抑制復合物、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類③上述藥物單用藥效動力學原理、患者病情嚴重程度和肝腎功能狀況等決定給藥次數(shù)抗菌藥物分為時間依賴性抗菌藥物和濃度依賴性抗菌藥物時間依賴性抗菌藥物的濃度達到一定程度后再增加濃度抗菌作用無明顯增強其抗菌效果與物游離藥物濃度高于ＭＩＣ時間越長，抗菌效果越好。這一類藥物包括β?內(nèi)酰胺類和碳青霉烯類等，除半衰期長腎功能無明顯異常，建議增加給藥次數(shù)及調(diào)整給藥劑量。內(nèi)注射一次0.～1g一日2～4次嚴重感染可增加至一日6g，分2～4次靜脈給予。25無指(1、高血阿莫西林鈉克拉維酸鉀2.24g，鄧尚蘭抗菌藥物治療性應用的基本原則根據(jù)患者的癥狀 壓3ivgtt，q12h,11.19-11. 2、腦梗塞；3、 腦出血后遺癥；4、腦膜瘤。)

原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物患者缺乏細菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒炇易C果決定是否使用抗菌藥物。青霉素類于β-內(nèi)酰胺類抗生素各種β-聯(lián)合用藥不適宜 (1嬰兒肺炎2.771152 先天性卵圓孔未

頭孢他啶0.14g10.28-11.9氨芐西林鈉舒巴坦鈉0.14，

內(nèi)酰胺類抗生素的作用機制均相似都能抑制胞壁粘肽合成酶即青霉素結(jié)合蛋白(penicillinbindingproteins,PBPs)，從而阻礙細胞壁粘肽合成，使細菌胞壁缺損，菌閉) ivgt10.28-11.9 體膨脹裂解。參考203年《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南年齡?28d~3月齡常見病原菌為肺炎鏈球菌大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、沙園衣原體；血桿菌、卡他莫拉菌。重度CAP：多選擇靜脈途徑給藥?？梢允走x下列方案之①阿莫西彬克拉維酸(5坦2)或阿莫西林／舒巴坦(21)②頭孢呋辛、頭孢曲松或頭孢噻肟；③懷疑sA肺炎，選擇苯唑西林或氯唑西林，萬古霉素不作首選；④考慮細菌合并有MPcP肺炎可以聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松／頭孢噻肟。聯(lián)合用藥不適宜莫西林鈉克拉維酸鉀0.0g， 青霉素類于β-內(nèi)酰胺類抗生素各種β-772322（1 q12h11.11-11. 賈子龍窒息2先鋒頭；頭孢哌哃鈉舒巴他鈉0.16g,q12h

內(nèi)酰胺類抗生素的作用機制均相似都能抑制胞壁粘肽合成酶即青霉素結(jié)合蛋白(penicillinbindingproteins,311.11-11.PBPs)，從而阻礙細胞壁粘肽合成，使細菌胞壁缺損，菌 選用阿莫西林或第三代頭孢抗生素對產(chǎn)ESBL細菌感染，可選用加耐酶劑抗生素或碳青霉烯類抗生素。（ 參考抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版），清潔手側(cè)尺骨骨折；2、 術(shù)的預防用藥時間不超過24小時，過度延長用藥時間并注射用頭孢唑林鈉2g，770982左側(cè)橈骨骨折 張永富不能進一步提高預防效果且預防用藥時間超過48小時， ivgtt,q12h,10.31-11.6

耐藥菌感染機會增加。該患者圍手術(shù)期預防用藥時間過長，建議適時停用抗菌藥物。用法不適宜（1、克林霉素磷酸酯注射用0.8， 為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，77963左尺骨鷹嘴粉碎 ivgtt,qd,11.10-11.16應根據(jù)藥代動力學／藥效動力學原理、患者病情嚴重程性骨折 度和肝腎功能狀況等決定給藥次數(shù)抗菌藥物分為時間依部皮肌裂傷；3、左尺橈骨中上段骨折術(shù)后骨型愈

賴性抗菌藥物和濃度依賴性抗菌藥物時間依賴性抗菌藥物的濃度達到一定程度后再增加濃度抗菌作用無明顯增強其抗菌效果與物濃度高于最低抑菌濃（Ｔ＞ＭＩＣ）合。 相關(guān)，即感染部位游離藥物濃度高于ＭＩＣ時間越長， 抗菌效果越好。這一類藥物包括β?內(nèi)酰胺類和碳青霉烯多次給藥?？肆置顾亓姿狨プ⑸湟?成人，劑量如下：中度感染：一日0.6～1.2g，可分2次（每12小時1次）、3次（每8小時1次）或4次（每6小時1次）。嚴重感染：一日1.～2.4g，分2次給藥（每12小時1次）3每8小時1或4每6時1加給藥頻次。該患者手術(shù)I類切口參2015年抗菌藥物在圍手術(shù)期預防應用品種選擇推薦第遴選藥品不適宜，用法不適宜注射用頭孢匹胺1givgtt,q12h，

770766

（1.左股骨頸及大轉(zhuǎn)子粉碎性骨折全身多處

10.28-10.30；術(shù)前30分鐘（10.27） 陳臘松

藥代動力學／藥效動力學原理、患者病情嚴重程度和肝腎功能狀況等決定給藥次數(shù)菌藥物分為時間依賴性抗軟組織傷；3.左注射用頭孢噻肟鈉2givgtt,qd，菌藥物和時間依賴性抗菌藥物的濃髖關(guān)節(jié)退行性改10.30-11.7度達到一定程度后再增加濃度抗菌作用無明顯增強其抗菌效果與物濃度高于最低抑菌濃度（Ｔ＞ＭＩＣ）相關(guān)，變）即感染部位游離藥物濃度高于ＭＩＣ時間越長，抗菌效類風濕關(guān)節(jié)炎的病因至今并不十分明了目前大多認為其用藥指征不足 772362

（1、頸椎腰椎頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0，病2、類風濕性 鄭興林

現(xiàn)為外周關(guān)節(jié)的非特異性炎癥。根據(jù)患者的癥狀、體征、ivgtt,q8h,11.14-11.20 關(guān)節(jié)炎3、高血

者方有指征應用抗菌藥物該患者缺乏細菌及上述病原微壓4糖尿?。?生物感染的臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)，不能確定一定有細菌感染。為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，用法不適宜（1、氨芐西林鈉4.0g，ivgtt,qd 應根據(jù)藥代動力學／藥效動力學原理、患者病情嚴重程官、7196

34化膿性根尖炎2、腦供血不足）

11.7-11.13楊春波甲硝唑氯化鈉注射液250m，ivgt，qd，11.7-11.10

度和肝腎功能狀況等決定給藥次數(shù)抗菌藥物分為時間依賴性抗菌藥物和濃度依賴性抗菌藥物時間依賴性抗菌藥物的濃度達到一定程度后再增加濃度抗菌作用無明顯增強其抗菌效果與物濃度高于最低抑菌濃（Ｔ＞ＭＩＣ）相關(guān)，即感染部位游離藥物濃度高于ＭＩＣ時間越長，抗菌效果越好這一類藥物大多一日多次給藥析：氨芐西林鈉為短半衰期時間依賴性抗菌藥物抗菌效果主要取決于血藥濃度維持在細菌的最低抑菌濃度以上的時間而不是最高血藥濃度宜每日多次給藥使4050%以上的給藥間隙時間的血藥濃度能維持在細菌的最低抑菌濃度以上，能取得較好的臨床療效，并減少細菌耐藥性。選藥不適宜、換左氧氟沙星氯化鈉注射液0.30g， 治療性用藥選藥不適宜涉及輕度或中度感染使用級別藥不適宜，聯(lián)用 ivgtt,qd,11.4-11.8 過高的抗菌藥物②培養(yǎng)結(jié)果為十分敏感的病原菌選用針771794不適宜，用法不 頭孢哌哃鈉舒巴他鈉 李治琴適宜1.口底蜂2.0g,ivgtt，q12h11.8-11.9重癥感染，抗菌藥物初步療效判定未至72h即換藥。用法窩織炎；2.口腔 替硝唑氯化鈉注射液0.8g, 不適宜：萬古霉素成人常用量為1每2藥1C ivgtt,qd,11.4-11.8 此給藥方案在治療腎功能正?；颊進IC≤1m·L－1鹽酸萬古霉素1.0g,ivgtt，q8h 黃色葡萄球菌感染時可達AUC0－24h／MIC40011.8-11.10克林霉素1.2g,

已基本覆蓋克林霉素的抗菌譜，聯(lián)用不適宜。ivgtt,q8h,11.8-11.10為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病