慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)之歐陽(yáng)科創(chuàng)編

歐陽(yáng)科創(chuàng)編 2021.02.05慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)時(shí)間2021.02.05 創(chuàng)作：歐陽(yáng)科近年來(lái),全球終末期腎病患病率持續(xù)增長(zhǎng)。這與人口老齡化、能夠引起腎損害的疾病(特別是糖尿病)的發(fā)病率增加以及透析治療的普及有關(guān)。治療終末期腎病患者的費(fèi)用也在增長(zhǎng),這對(duì)于全球特別是中國(guó)這樣一個(gè)發(fā)展中的國(guó)家無(wú)疑是一個(gè)巨大的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。由全國(guó)腎臟病界和糖尿病界專家組成的專家小組在2004年2月召開了第一次《慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)》的制定會(huì)議,并于2005年3月對(duì)其進(jìn)行了再修訂,旨在指出有關(guān)慢性腎臟病(CKD)病人限蛋白飲食的治療前景,提供合理的臨床飲食治療方案。1營(yíng)養(yǎng)治療CKD的意義限制蛋白質(zhì)飲食是治療CK、特別是慢性腎衰竭的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。在實(shí)行低蛋白飲食、尤其極低蛋白飲食治療時(shí),為防止?fàn)I養(yǎng)不良,建議給病人同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方α2酮酸制劑或必需氨基酸制劑。已有研究證明,補(bǔ)充復(fù)方α2酮酸制劑在延緩腎損害進(jìn)展上療效優(yōu)于必需氨基酸制劑。低蛋白飲食加復(fù)方酮酸制劑治療有如下益處:(1)減輕氮質(zhì)血改善代謝性酸中毒。(2)補(bǔ)充機(jī)體必需氨基酸,改善蛋白質(zhì)代謝。(3)減輕胰島素抵抗,改善糖代謝。(4)提高脂酶活歐陽(yáng)科創(chuàng)編 2021.02.05歐陽(yáng)科創(chuàng)編 2021.02.05性,改善脂代謝。(5)降低高血磷,改善低血鈣,減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。(6)減少蛋白尿排泄,延緩CKD進(jìn)展。2營(yíng)養(yǎng)治療的實(shí)施方案2.1 透析前非糖尿病腎病病人2.1.1蛋白入量 CKD1期[腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)≥90ml/(min?1.73m2)]、2期GFR60～89ml/(min?1.73m2)]原則上宜減少飲食蛋白推薦蛋白入量0.8g/(kg?d)。CKD3期GR<60ml(min?1.73m2)]即應(yīng)開始低蛋白飲食治療,推薦蛋白入量0.6g/(kg?d),并可補(bǔ)充復(fù)方α2酮酸制0.12g/(kg?d)。若GFR已重度下降[<25ml/(min?1.73m2)],且病人對(duì)更嚴(yán)格蛋白限制能夠耐受,則蛋白入量還可減至0.4g/(kg?d)左右,并補(bǔ)充復(fù)方2酮酸制劑0.20g/(kg?d)。由于復(fù)方α2酮酸制劑含鈣(每片含鈣50mg),因此服藥量較大時(shí)、尤其與活性維生素D同時(shí)服用時(shí)要監(jiān)測(cè)血鈣,謹(jǐn)防高鈣血癥發(fā)生。在低蛋白飲食中約50%蛋白應(yīng)為高生物價(jià)蛋白。2.1.2 熱量攝入實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí),熱量攝入需維持于0～35kcal/(kg?d)。2.1.3 其他營(yíng)養(yǎng)各種維生素及葉酸應(yīng)充分補(bǔ)充。當(dāng)出現(xiàn)高磷血癥時(shí)磷入量應(yīng)限制在800mg/d以下(最佳入量為500mg/d)。2.2 透析前糖尿病腎病病人2.2.1 蛋白入量從出現(xiàn)蛋白尿起即應(yīng)減少飲食蛋白,推薦蛋白入量0.8g/(kg?d)。從GFR下降起,即應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食,推薦蛋白入量0.6g/(kg?d),并可同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方α2酮酸制劑0.12g/(kg?d)。2.歐陽(yáng)科創(chuàng)編 2021.02.05歐陽(yáng)科創(chuàng)編 2021.02.052.2 熱量攝入實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí),病人的熱量攝入應(yīng)基本與前述非糖尿病腎病病人相似,但是肥胖的2型糖尿病病人需適當(dāng)限制熱量(總熱量攝入可比上述推薦量減少250～500kcal/d),直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重。由于病人蛋白入量(僅占總熱量的10%左及脂肪入量(僅能占總熱量的30%左右)均被限制,故所缺熱量往往只能從碳水化合物補(bǔ)充,必要時(shí)應(yīng)注射胰島素保證碳水化合物利用。2.2.3 其他營(yíng)養(yǎng)素與非糖尿病腎病病人要求相同。2.3 血液透析和腹膜透析病2.3.1 維持性血液透析病人推薦蛋白入量1.2g/(kg?d),當(dāng)病人合并高分解狀態(tài)的急性疾病時(shí),蛋白入量應(yīng)增加至1.3g/(kg?d);維持性腹膜透析病人推薦蛋白入量為1.2～1.3g/(kg?d)。50%飲食蛋白應(yīng)為高生物價(jià)蛋白?？赏瑫r(shí)補(bǔ)充復(fù)方2酮酸制劑0.075～0.120g/(kg?d)。2.3.2 熱量攝入 熱量攝入推薦35kcal/(kg?d),60歲以上、活動(dòng)量較小、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好者,可減少至30～35kcal/(kg?d)。2.3.3 其他營(yíng)養(yǎng)素病人需同時(shí)供給各種維生素、葉酸及鐵。3 實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)對(duì)病人的監(jiān)測(cè)在實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí),必須對(duì)病人治療順從性及營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行密切監(jiān)測(cè),以防營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生。3.1 飲治療順從性的監(jiān)測(cè)3.1.1 蛋白入量監(jiān)測(cè)測(cè)定病人24h尿尿素排泄量,腹膜透析病人還應(yīng)測(cè)24h腹透液尿素排泄量,然后計(jì)算氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量或總氮排出量蛋白相當(dāng)量歐陽(yáng)科創(chuàng)編 2021.02.05歐陽(yáng)科創(chuàng)編 2021.02.05(ProteinEquivalentofNitrogenAppearanceRate,PNA)或蛋白分解代謝率(PCR),在氮平衡情況下,其值應(yīng)與蛋白入量相等3.1.2 熱量攝入監(jiān)測(cè)根據(jù)病人3d飲食記錄,來(lái)計(jì)算病人實(shí)際攝入熱量。3.2 病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估CKD病人從GFR<60ml/min起即易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良,故應(yīng)從此開始對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。對(duì)病人實(shí)施低蛋白飲食治療后,更應(yīng)規(guī)律地密切監(jiān)測(cè),治療初或存在營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)推薦每月監(jiān)測(cè)1次而后每～3個(gè)月監(jiān)測(cè)次。需應(yīng)用下列多種方法檢測(cè),然后進(jìn)行綜合分析,才能對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)作出客觀評(píng)估3.2.1 人體測(cè)量包括體重指數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍等。3.2.2 生化指標(biāo)包括血清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白及血清膽固醇等。3.2.3 主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(SGA)嗎替麥考酚酯在腎內(nèi)科應(yīng)用的專家建議嗎替麥考酚酯在腎內(nèi)科應(yīng)用專家協(xié)作組嗎替麥考酚酯（MMF）作為免疫抑制劑在腎臟疾病中的應(yīng)用日益廣泛。為了更為合理、安全使用MMF，全國(guó)部分腎病專家于2004年12月2O日在三亞將“嗎替麥考酚酯在腎臟疾病中的應(yīng)用——專家建議書”作了第三次修訂，經(jīng)充分討論，會(huì)議達(dá)成了如下共識(shí)：一、適應(yīng)證1．狼瘡腎炎前瞻對(duì)照及臨床觀察性研究均證實(shí)MMF聯(lián)合糖皮質(zhì)激素適用于狼瘡腎炎有腎臟活動(dòng)性病變者，如彌漫增殖型狼瘡腎歐陽(yáng)科創(chuàng)編 2021.02.05歐陽(yáng)科創(chuàng)編 2021.02.05炎（WHO分型Ⅳ型）和其他類型（Ⅲ型和Ⅴ型）中有活動(dòng)性病變者，其中合并血管病變?nèi)缪苎渍咝Ч谩Ｇ罢皩?duì)照研究證實(shí)其療效與環(huán)磷酰胺相似，但副作用相對(duì)較輕。循證醫(yī)學(xué)資料證實(shí)，MMF用在狼瘡腎炎緩解期維持治療可有效防止疾病復(fù)發(fā)，長(zhǎng)達(dá)三年耐受性較好。2．原發(fā)性小血管炎腎損害 觀察性研究證實(shí)MMF聯(lián)合糖皮質(zhì)激素可以直接用于ANCA陽(yáng)性小血管炎活動(dòng)性病變?nèi)缇衷罟?jié)段壞死性腎小球腎炎和少免疫沉積型新月體性腎炎。前瞻對(duì)照研究顯示MMF可用于經(jīng)環(huán)磷酰胺誘導(dǎo)治療后（如半年左右）緩解期的維持治療。3．難治性腎病綜合征 觀察性研究證實(shí)對(duì)于難治性原發(fā)性腎病綜合征中微小病變和系膜增生性腎炎表現(xiàn)為激素依賴或激素抵抗者，MMF聯(lián)合糖皮質(zhì)激素有肯定療效?？捎糜诃h(huán)磷酰胺等藥物無(wú)效或有嚴(yán)重副作用時(shí)。 目前觀察性研究資料顯示MMF聯(lián)合糖皮質(zhì)激素對(duì)難治性原發(fā)性腎病綜合征中膜性腎病、局灶節(jié)段腎小球硬化癥亦有療效，但對(duì)后者不推薦單獨(dú)使用。4．IgA腎病 （1）IgAN緩慢進(jìn)展型（病理活動(dòng)性病變?yōu)橹髑页潭容^重，尿蛋白≥1.0g/天、腎功能有損害、出現(xiàn)高血壓）及快速進(jìn)展型（病理較多新月體及重度活動(dòng)性病變，腎功能急劇惡化）MMF可能有效。但需要更多的臨床RCT研究加以證實(shí)。 （2）IgAN表現(xiàn)為腎病綜合征（病理表現(xiàn)以系膜輕、中度增生為主），MMF歐陽(yáng)科創(chuàng)編

適應(yīng)征同“難治性腎2021.02.05歐陽(yáng)科創(chuàng)編 2021.02.05病綜合征”。 （3）IgAN表現(xiàn)為單純性血尿或蛋白尿（病理程度較輕，蛋白尿＜0.5～0g/天、腎功能正常、無(wú)高血壓），不推薦使用MMF。二、使用方法 成人推薦起始應(yīng)用劑量為1.5g/d（體重≥70kg者推薦2.0g/d，體重≤50kg者推薦1.0g/d），每天分兩次空腹服用。 狼瘡腎炎治療分誘導(dǎo)期治療和維持期治療。誘導(dǎo)期應(yīng)盡可能使病人達(dá)到完全緩解。達(dá)到緩解后可根據(jù)病人具體情況，逐漸減少M(fèi)MF及激素劑量，進(jìn)入維持期治療。誘導(dǎo)期起始MMF劑量見上，激素起始劑量一般為0.8～1.0mg/kg/天。誘導(dǎo)期治療一版為6月。維持治療期一般不少于2年年MMF維持劑量一般在0.5～1.5g/天之間，而此時(shí)激素維持劑量一般不＞10mg天。 原發(fā)性腎病綜合征治療亦分起始期及維持期治療。在達(dá)到腎病綜合征臨床緩解后，可根據(jù)病人具體情況，逐漸減少M(fèi)MF及激素劑量，進(jìn)入維持期治療。原發(fā)性腎病綜合征起始期及維持期治療時(shí)間依據(jù)病理類型不同而有區(qū)別。MMF及急速劑量可參照狼瘡腎炎治療。MMF使用應(yīng)遵循個(gè)體化治療原則。如無(wú)效時(shí)，可更換成其它免疫抑制劑。三、副作用MMF的副作用較環(huán)磷酰胺及環(huán)孢A等其它免疫抑制劑為輕，但少數(shù)患者仍可有嚴(yán)重副作用，用藥過(guò)程中仍應(yīng)密切觀察。循證醫(yī)學(xué)資料證實(shí)，MMF用在狼瘡腎炎治療，長(zhǎng)達(dá)三年耐受性較好。1．細(xì)菌感染： 大劑量MMF治療過(guò)程中可合并各種細(xì)歐陽(yáng)科創(chuàng)編 2021.02.05歐陽(yáng)科創(chuàng)編 2021.02.05菌感染，如肺炎、淋巴結(jié)炎、癤腫和丹毒。加用敏感抗生素可以控制感染者可不停用MMF，嚴(yán)重者應(yīng)將MMF減或停用。2．胃腸道癥狀：MMF藥物代謝過(guò)程中存在肝腸循環(huán)，空腹服藥可以提高藥物利用度。但部分患者空腹服用可以出現(xiàn)腹瀉、腹脹、腹痛等，多在減量后好轉(zhuǎn)，然后仍可逐漸加至原劑量服用。3．骨髓抑制： 可有WBC減少，＜3000/dl時(shí)MMF應(yīng)減半量，待WBC計(jì)數(shù)恢復(fù)后MMF劑量可考慮回到原量；如WBC＜2000/dl則應(yīng)停藥。個(gè)別可出現(xiàn)貧血，減量后可恢復(fù)，但較快出現(xiàn)的嚴(yán)重貧血（如2周內(nèi)下降達(dá)2g/d）則應(yīng)及時(shí)停藥。血小板減少罕少，如PT下降達(dá)6.0萬(wàn)/dl，應(yīng)及時(shí)停藥。4．病毒感染：可出現(xiàn)各種病毒感染，如皰疹病毒感染。應(yīng)加用相應(yīng)抗病毒治療，嚴(yán)重者將MMF減量或停用。5．其它： 個(gè)病人可以出現(xiàn)一過(guò)性ALT升高，如不伴有黃疸可觀察并繼續(xù)用藥，多可以在2～4周左右恢復(fù)正常。四、注意事項(xiàng)1．用藥開始時(shí)應(yīng)每2周監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能。用藥過(guò)程中如無(wú)副作用出現(xiàn)，應(yīng)每月定期檢查血常規(guī)和肝功能。出現(xiàn)輕度異常時(shí)應(yīng)至少每周檢查1次，直至恢復(fù)正常后再改為每月1次。半年內(nèi)無(wú)副作用可每3個(gè)月檢查1次。2．MMF一般需與激素合用，除非隊(duì)激素有禁忌癥者可考慮單用MM，但單用MMF的療效有待進(jìn)一步臨床觀察。激素在合MMF時(shí)，其劑量有可能比單用激素稍小或減量稍快。歐陽(yáng)科創(chuàng)編 2021.02.05歐陽(yáng)科創(chuàng)編 2021.02.053．MMF不能與硫唑嘌呤合用。但MMF停藥后繼用硫唑嘌呤是可行的（序貫治療）。4．在臨床上應(yīng)避免在缺乏病理診斷或在非難治性腎病綜合征時(shí)即將MMF作為第一線用藥傾向5．在腎功能損害時(shí)（GFR＜25ml/min），MMF劑量應(yīng)減少?；钚跃S生素在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識(shí)（修訂版）慢性腎臟病（CKD），特別是腎功能不全患者常常存在著礦物質(zhì)代謝的紊亂，其可以引起全身多系統(tǒng)的損害，包括骨病和心血管疾病。根據(jù)K/DOQI指南的建議，從CKD3期就應(yīng)開始進(jìn)行有關(guān)的檢測(cè)和治療。監(jiān)測(cè)的指標(biāo)包括矯正的血清總鈣、血磷和全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHP）是礦物質(zhì)代謝紊亂的重要表現(xiàn)類型之一，其不僅可引起骨骼的嚴(yán)重?fù)p害，而且可以加重鈣、磷代謝異常，引起皮膚瘙癢、貧血、神經(jīng)系統(tǒng)損害及心血管疾病等。 活性維生素D是治療SHPT的重要藥物，不僅有利于繼發(fā)性甲旁亢相關(guān)骨病的治療，也有利于SHPT所致的其他全身臟器損害的好轉(zhuǎn)。但是使用活性維生素D不加監(jiān)測(cè)，又會(huì)導(dǎo)致一系列不良后果。因此，必須合理使用活性維生素D，并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血iPT、鈣、磷和鈣磷乘積（Ca×P）等。一、CKD患者校正的血清總鈣、血磷和全段甲狀旁腺激素歐陽(yáng)科創(chuàng)編 2021.02.05歐陽(yáng)科創(chuàng)編 2021.02.05（iH）水平的目標(biāo)值根CKD的不同分期，要求血iPTH及鈣、磷水平維持目標(biāo)值范圍（1）。鈣乘積應(yīng)＜55mg/dl2（4.52mmolL2）。二、繼發(fā)性甲旁亢的治療原則（一）降低血磷1、限制飲食中磷的攝入：每日攝入量控制800～1000mg以內(nèi)。2、磷的結(jié)合劑的使用：用于飲食限磷仍不能控制血磷在靶目標(biāo)范圍者。 （1）含鈣的磷結(jié)合劑，如碳酸鈣、醋酸鈣等，并于餐中服用，以最大程度發(fā)揮降血磷作用。（為防止高血鈣，由含鈣的磷結(jié)合劑提供的總鈣量不應(yīng)超過(guò)1500mg/d，包含飲食在內(nèi)的總鈣攝入量應(yīng)低于2000mg/d）。 （2）有高血鈣時(shí)應(yīng)停用如含鈣的磷結(jié)合劑，有條件可選擇不含鈣的磷結(jié)合劑，如RenageL（SevelamerHCL）、碳酸鑭等。 （3）如上述措施及充分透析仍然有嚴(yán)重的高血磷[＞2.26mmol/L（＞7mg/dl）]，可短期（3～4周）使用含鋁的磷結(jié)合劑，然后改用其它制劑。3、充分透析：增加透析頻率和時(shí)間有助于磷的清除。（二）調(diào)整血鈣CKD各期患者均應(yīng)維持血鈣在靶目標(biāo)值范圍。對(duì)于對(duì)于低血鈣伴有低鈣癥狀或iPTH高于目標(biāo)值范圍者，可補(bǔ)充鈣劑或使用活性維生素D制劑，同時(shí)須防止高血鈣。透析患者血鈣濃度＞254mmol/L（10.2mg/l）時(shí)應(yīng)采取措施，如減少或停用含鈣制劑及活性維生歐陽(yáng)科創(chuàng)編 2021.02.05歐陽(yáng)科創(chuàng)編 2021.02.05D、使用低鈣透析液（1.25mmol/L或更低）等。（三）活性維生素D的應(yīng)用 應(yīng)根據(jù)iPTH水平，合理應(yīng)用活性維生素D。在應(yīng)用過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)iPT、鈣、磷水平，調(diào)整藥物劑量。（四）經(jīng)過(guò)規(guī)范的藥物治療仍不能控制的嚴(yán)重SHP（PTH持續(xù)＞800pg/ml），并且有頑固的高鈣血癥和（或）高磷血癥，對(duì)治療抵抗者，以及經(jīng)同位素或超聲檢查證實(shí)存在甲狀旁腺腺瘤或結(jié)節(jié)者，建議實(shí)施甲狀旁腺次全切除術(shù)或甲狀旁腺全切加自體移植術(shù)。三、繼發(fā)性甲旁亢時(shí)活性維生素的合理應(yīng)用（一）作用機(jī)制1．直接作用：作用于甲狀旁腺，降低PH基因的轉(zhuǎn)錄，減少甲狀旁腺細(xì)胞的增殖，抑制PTH的合成與分泌。2．間接作用：促進(jìn)小腸對(duì)鈣的吸收，提高血鈣水平，反饋性抑制PTH分泌。（二）適應(yīng)證1．CKD3、4、5期的患者，血漿iPTH超過(guò)相應(yīng)目標(biāo)范圍時(shí)（CKD3期70pg/m，CKD4期＞110pg/ml，CKD5期＞300pg/ml），需給予活性維生素制劑。2．活性維生素D治療前必須糾正鈣、磷水平異常，使Ca×P＜55mg/dl。3．無(wú)腎功能迅速惡化，愿接受隨訪的患者。（三）活性維生素D的使用方 目前國(guó)內(nèi)的活性維生素D制劑有1,25(OH)Dt2 3D，下面就1,25(OH)2D3的應(yīng)用方法推薦如下。31．小劑量持續(xù)療法：主要適用于輕度SHPT患者或中重度SHPT患者維持治療階段。 用法：0.25μg每天1次，歐陽(yáng)科創(chuàng)編 2021.02.05歐陽(yáng)科創(chuàng)編 2021.02.05口服。 劑量調(diào)整： （1）若能使iPTH降低至目標(biāo)范圍，可減少原劑量的25%～50%，甚至隔日服用。并根據(jù)iPTH水平，不斷逐漸調(diào)整劑量，避免iPTH水平的過(guò)度下降及反跳，直至以最小劑量維持iPTH在目標(biāo)值范圍。（2）如果iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則增加原來(lái)劑量的50%，治療4～8周后iPTH仍無(wú)下降或達(dá)到目標(biāo)范圍，可試用大劑量間歇療法。2．大劑量間歇療法（沖擊療法）：主要適用于中重度SHPT患者。 用法：iPTH300～500pg/l，每次1～2μg每周2次，口服；iPTH500～1000pg/ml，每次2～4μg，每周2次，口服；iPTH＞1000pg/，每次4～6μg，每周2次，口服。 劑量調(diào)整：（1）如果經(jīng)治療4～8周后，iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則每周1,25(OH)D的劑量增加25%～0%。 （2）一旦2 3iPTH降到目標(biāo)范圍，1,25(OH)D劑量減少25%～50%2 3iPTH水平，不斷調(diào)整1,25(OH)2D3劑量。最終選擇最小1,25(OH)劑量間斷或持續(xù)給藥，維持iPTH在目標(biāo)范2 3圍。（四）應(yīng)用活性維生素D治療時(shí)，血iPTH、鈣、磷水平的監(jiān)測(cè)1．3、4期患者： （1）血鈣、磷：在最初治療的3個(gè)月內(nèi)至少每月測(cè)定1次，以后可改為每3個(gè)月測(cè)1次； （2）血清iPTH：在最初治療的6個(gè)月內(nèi)至少每月測(cè)定1次，以后可改為每3個(gè)月測(cè)1次。2．CKD5期患者 （1）血鈣、磷：在最初治療的1～3月內(nèi)至歐陽(yáng)科創(chuàng)編 2021.02.05歐陽(yáng)科創(chuàng)編 2021.02.052周測(cè)定1次，以后可改為每月測(cè)1次； （2）血iPT：在治療的前3個(gè)月內(nèi)至少每月測(cè)定1次（最好每21次），當(dāng)達(dá)到目標(biāo)范圍后，可每3個(gè)月測(cè)1次。見2。3．在用低鈣透析液、含鈣的磷結(jié)合劑、大劑量活性維生素D沖擊治療或體內(nèi)血鈣、磷、iPTH變化大時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情相應(yīng)增加對(duì)血鈣、磷和iPTH的監(jiān)測(cè)頻率，及時(shí)調(diào)整治療。（五）應(yīng)用活性維生素D常見的不良反應(yīng)及其對(duì)策1．常見不良反應(yīng)：血鈣及血磷升高。此外，活性維生素D應(yīng)用不當(dāng)可使iPTH過(guò)度抑制，則可能導(dǎo)致動(dòng)力缺失型骨病發(fā)生。2．對(duì)策： （1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鈣、磷、iPTH及鈣磷乘積水平。 （2）若有血磷升高，首先積極降磷。（3）如血鈣＞2.54mmol/L（10.2mg/ml）： ①應(yīng)減少或停用含鈣的磷結(jié)合劑；有條件時(shí)使用不含鈣的磷結(jié)合劑； ②嚴(yán)重高血鈣時(shí)應(yīng)減量或停用活性維生素待血鈣恢復(fù)正常再重新開始使用； ③對(duì)透析患者，根據(jù)血鈣水平可使用低鈣透析液（1.25mmol/L或更低）透析，透析過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的癥狀及血壓。 （4）建議活性維生于夜間睡眠前腸道鈣負(fù)荷最低時(shí)給藥。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在腎臟病中正確應(yīng)用的專家建議ACEI在腎內(nèi)科應(yīng)用專家協(xié)作組血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE）已在腎臟病治療中廣泛應(yīng)用。為了更合理、安全地應(yīng)用這類藥物，全國(guó)部分歐陽(yáng)科創(chuàng)編 2021.02.05歐陽(yáng)科創(chuàng)編 2021.02.05腎病專家在北京召開了《血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在腎臟病中正確應(yīng)用研討會(huì)》，經(jīng)充分討論，會(huì)議達(dá)成了如下共識(shí)：一、適應(yīng)證1 高血壓將促進(jìn)腎損害進(jìn)展,所以對(duì)腎臟病合并的高血壓（包括原發(fā)性高血壓及腎實(shí)質(zhì)性高血壓）應(yīng)積極治療，并力爭(zhēng)達(dá)標(biāo)：尿蛋白<1g/d時(shí)，血壓應(yīng)降至130/80mmHg（平均動(dòng)脈壓97mmHg）；尿蛋白＞1g/d時(shí)，血壓應(yīng)降至125/75mmHg（平均動(dòng)脈壓92mmHg）。此時(shí)，ACE（或管緊張素體拮抗劑）應(yīng)為降壓藥。2 蛋白尿、尤其大量蛋白尿有不少危害，并能促進(jìn)腎損害進(jìn)展，應(yīng)積極治療。ACEI能通過(guò)改善腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過(guò)，及改善腎小球?yàn)V過(guò)膜選擇通透性而減少尿蛋白排泄。一般而言，蛋白尿較重時(shí)ACEI降尿蛋白效果更，可少尿白 30％50％。糖尿病及高血壓患者，從尿白蛋白排泄率增高開始即 ACEI 3 ACEI除能通過(guò)上述作用保護(hù)腎臟外，還能通過(guò)減少腎臟細(xì)胞外基質(zhì)蓄積（減少產(chǎn)生，促進(jìn)降解），拮抗腎小球歐陽(yáng)科創(chuàng)編 2021.02.05歐陽(yáng)科創(chuàng)編 2021.02.05硬化及腎間質(zhì)纖維化而延緩腎損害進(jìn)展。這一療效已被許 —ACEI的上述第2、3適應(yīng)證，對(duì)有、無(wú)高血壓的腎臟病患者均適用。二、使用方法ACEI類藥物均需從小量開始應(yīng)用，然后逐漸加量至起效，對(duì)可能存在腎動(dòng)脈粥樣硬化的老年人更應(yīng)如此，以免 1 若非血壓極高需迅速降壓，一般宜首選長(zhǎng)效ACEI治 為有效降壓，ACEI常需與其它降壓藥物配伍應(yīng)用：首選配伍藥為小劑量利尿劑（肌酐清除率＞25ml/min時(shí)可用噻嗪類利尿藥，＜25ml/min時(shí)用小量袢利尿劑，排鈉利尿可提高ACEI降壓療效，但必須注意勿導(dǎo)致脫水）；降壓效果不滿意,再加鈣通道阻滯劑；如仍效果差，心率快者加β受體阻斷劑或α及β受體阻斷劑，心率慢者改非雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑為雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑；降壓還不滿意，最后α受體阻斷劑。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑也可 ACEI ACEI降制食鹽攝入量。2．減少蛋白延緩腎害進(jìn)歐陽(yáng)科創(chuàng)編 2021.02.05歐陽(yáng)科創(chuàng)編 2021.02.05為有效減少尿蛋白排泄及延緩腎損害進(jìn)展，ACEI常需較大劑量（比降血壓藥量大），且用藥時(shí)間要久（常需數(shù)年），同時(shí)應(yīng)限制飲食中蛋白質(zhì)及鹽攝入量。三、副作用1 此可能與激肽酶被抑制相關(guān)，使緩激肽及前列腺素濃度增高引發(fā)咳嗽。嚴(yán)重者應(yīng)停服ACE，改用血管緊張素Ⅱ 2 用藥頭兩月血清肌酐（SCr）可輕度上升（升幅≤30％），為正常反應(yīng)，勿停藥；但是，如果用藥過(guò)程中SCr上升過(guò)高（升幅＞30％50％），則為異常反應(yīng)，提示腎缺血。出現(xiàn)后一情況時(shí)應(yīng)停用ACE，并努力尋找腎缺血病因設(shè)法解除，假若腎缺血能被糾正且SCr恢復(fù)至用藥前平，可再ACEI；否，不再用3 此與醛固酮被抑制相關(guān)，腎功能不全時(shí)尤易發(fā)生。血鉀過(guò)高即應(yīng)停用ACE，并按高鉀血癥處理原則及時(shí)治療。4 偶有過(guò)敏反應(yīng)（神經(jīng)血管性水腫、皮疹）及血像異常（白細(xì)胞減少等），出現(xiàn)時(shí)應(yīng)停用ACEI。四、注意事項(xiàng)歐陽(yáng)科創(chuàng)編 2021.02.05歐陽(yáng)科創(chuàng)編1．腎功能不全患者

2021.02.05SC＜265mmol/L（3mg/dl）時(shí)，仍可應(yīng)用ACE，但宜選用雙通道（腎及肝）排泄藥物，并根據(jù)腎功能適當(dāng)減量,以免藥物體內(nèi)蓄積。SCr＞265mmol/L（3mg/dl時(shí)，是否仍可用ACEI存在著爭(zhēng)議，如果應(yīng)用需 2．雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用ACE；單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄對(duì)側(cè)腎功能正?；颊呖捎肁CE，但需從最小量用起，并應(yīng)密 SCr 3．脫水患者禁用ACEI。并用利尿劑時(shí)，應(yīng)避免過(guò)度利 SCr 4．孕婦禁用ACEI，以免響胎兒發(fā)育5．血液透析患者用ACEI治療高血壓時(shí)，需注意所用ACEI藥物的蛋白結(jié)合率。結(jié)合率低者易被透析清除，需透析后服藥。另外，應(yīng)用AN69透析器（聚丙烯晴透析膜）進(jìn)ACEI可能引起過(guò)敏反應(yīng)。6．服用ACEI期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)SCr及血鉀變化。用藥頭兩月，宜每1～2周檢測(cè)一次；若無(wú)異常變化，以后可酌情延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間。發(fā)現(xiàn)SCr或血鉀異常增高,需及時(shí)處理。7．ACEI與促紅細(xì)胞生成素（EP）并用，有可能影響EPO療效；非甾體類抗炎藥與ACEI并用，可能影響ACEI降壓療效，并導(dǎo)致SCr異常升高，均需注意。環(huán)孢治療腎小球疾病的應(yīng)用共識(shí)歐陽(yáng)科創(chuàng)編 2021.02.05歐陽(yáng)科創(chuàng)編 2021.02.05A（cyclosporinA，sA）為11個(gè)氨基酸組成的環(huán)形多肽，是從土壤霉菌種分離出來(lái)的一種強(qiáng)效、選擇性高的免疫抑制劑。CsA廣泛用于器官移植及免疫性疾病的治療，近年來(lái)已被廣泛用于治療難治性腎病綜合征和其他腎臟疾病。與其他免疫抑制劑相比，CsA的突出優(yōu)點(diǎn)在于選擇性地作用于T淋巴細(xì)胞，并不影響骨髓中的粒系和紅系細(xì)胞。對(duì)部分傳統(tǒng)免疫抑制劑治療抵抗、依賴、甚至無(wú)效的腎病綜合征患者，CsA仍然有效。1976年瑞士山德士藥廠首次發(fā)現(xiàn)并報(bào)道它具有免疫抑制作用。同年，英國(guó)劍橋的R.Calne在動(dòng)物的器官移植方面證具有令人驚奇的效果，并于978年成功地將CA于臨床腎臟移植和骨髓移植。1985年CsA被應(yīng)用于治療兒童難治性腎病綜合征，其后陸續(xù)應(yīng)用于治療多種腎小球疾病和自身免疫性疾病，并取得了良好的療效。CsA的作用機(jī)理分為免疫介導(dǎo)和非免疫介導(dǎo)兩方面。C的免疫抑制作用機(jī)制：CAT淋巴細(xì)胞膜上的高親和力受體蛋白結(jié)合，并被動(dòng)彌散通過(guò)細(xì)胞膜，在分子水平上干擾轉(zhuǎn)錄因子與IL-2助催化劑的結(jié)合，抑制IL-2mRNA的轉(zhuǎn)錄，進(jìn)而抑制IL-2的生成及其受體的表達(dá)，使細(xì)胞毒T細(xì)胞的聚集作用減弱，從而減少其它細(xì)胞因子的產(chǎn)生與聚集，使炎癥反應(yīng)減輕或消失。其非免疫介導(dǎo)的機(jī)制為減少腎血流量，降低腎歐陽(yáng)科創(chuàng)編 2021.02.05歐陽(yáng)科創(chuàng)編 2021.02.05小球?yàn)V過(guò)壓。一、環(huán)孢素應(yīng)用于治療原發(fā)病腎病綜合征CA是治療原發(fā)性腎病綜合征的二線藥物，主要用于難治性腎病綜合征或?qū)δI上腺皮質(zhì)激素有效而副作用較大者。對(duì)兒童原發(fā)性腎病綜合征或?qū)δI上腺皮質(zhì)激素有顧慮者也可作為一線藥物。CsA治療原發(fā)性腎病綜合征有一定療效，但對(duì)于治療前已有SCr升高者，或（和）腎活檢有明顯間質(zhì)小管病變者應(yīng)慎用。對(duì)CA過(guò)敏者及小于1歲兒童禁用。難治性腎病綜合征是指腎上腺皮質(zhì)激素依賴、抵抗和經(jīng)常復(fù)發(fā)的腎病綜合征。腎上腺皮質(zhì)激素抵抗：使用潑尼松1mg/kg/d，8周后不緩解。腎上腺皮質(zhì)激素依賴：在最初緩解后于減量過(guò)程中復(fù)發(fā)或停藥兩周后復(fù)發(fā)。經(jīng)常復(fù)發(fā)：最初緩解后6個(gè)月復(fù)發(fā)兩次，或1年內(nèi)復(fù)發(fā)3次。1．微小病變性腎?。∕CD） 對(duì)于難治性MC，應(yīng)用CA效，副作用較少。腎上腺皮質(zhì)激素依賴者，使用CA后部分病例可取得完全或部分緩解。而腎上腺皮質(zhì)激素抵抗CA與0.5mg/kg/d合用，可顯著提高緩解率。對(duì)接受CsA治療的MCD患者，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)腎功能。長(zhǎng)期使用CA治療（超過(guò)1年以上者），必要時(shí)可重復(fù)腎活檢以檢測(cè)有無(wú)腎毒性的組織學(xué)證據(jù)。2．局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）CsA可用于治療FSGS導(dǎo)致的難治性腎病綜合征。對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素依歐陽(yáng)科創(chuàng)編 2021.02.05歐陽(yáng)科創(chuàng)編 2021.02.05賴者，使CsA療效較好，對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素抵抗者單用CA則療效較差。若與潑尼松0.5mg/kg/d合用，則可顯著提高療效。3．膜性腎?。∕N）MN是臨床上治療較困難的一組病例。CsAMN治療的選擇藥物之一。可在其它藥物治療無(wú)效時(shí)使用，也可作為MN治療的初始治療。4．IgA及IgA系膜增殖性腎小球腎炎 對(duì)于腎活檢提示為組織學(xué)病變輕微的IgA及非IgA系膜增殖性腎小球腎炎，如果腎上腺皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺治療失敗，可使用CA二、環(huán)孢素應(yīng)用于治療狼瘡性腎炎CA治療狼瘡性腎炎有效，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型狼瘡性腎炎患者，CA與腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用可顯著減少蛋白尿。長(zhǎng)期療效及安全性有待嚴(yán)格的臨床對(duì)照研究和隨訪。三、環(huán)孢素用量和濃度監(jiān)測(cè)1．Cs治療腎病綜合征時(shí)，成人起始劑量一般為4～5mg/kg/d。兒童起始劑量為150mg/m2/d，最大劑量不超2200mg/md。前r已不正常者，若認(rèn)為需要使