醫(yī)療質(zhì)量管理制度標準版本（3篇）

第24頁共24頁醫(yī)療質(zhì)量管?理制度標準?版本一、?醫(yī)療質(zhì)量是?醫(yī)院管理的?核心內(nèi)容和?永恒的主題?，醫(yī)院必須?把醫(yī)療質(zhì)量?放在首位，?質(zhì)量管理是?不斷完善、?持續(xù)改進的?過程，納入?醫(yī)院的各項?工作。二?、建立健全?醫(yī)療質(zhì)量保?證體系，即?建立院、科?二級質(zhì)量管?理組織，職?責明確，配?備專（兼）?職人員，負?責質(zhì)量管理?工作。1?.設置的質(zhì)?量管理與改?進組織，包?括醫(yī)療質(zhì)量?管理委員會?、病案管理?委員會、藥?事管理委員?會、醫(yī)院感?染管理委員?會、輸血管?理委員會，?要與醫(yī)院功?能任務相適?應，人員組?成合理，職?責與權限范?圍清晰，能?定期召開工?作會議，為?醫(yī)院質(zhì)量管?理提供決策?依據(jù)。2?.院長作為?醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)?量管理第一?責任人，應?認真履行質(zhì)?量管理與改?進的領導與?決策職能；?其它醫(yī)院領?導干部應切?實參與制定?、監(jiān)控質(zhì)量?管理與改進?過程。3?.醫(yī)療、護?理、醫(yī)技職?能管理部門?行使指導、?檢查、考核?、評價和監(jiān)?督職能。?4.臨床、?醫(yī)技等科室?部門主任全?面負責本科?室醫(yī)療質(zhì)量?管理工作，?是本科室醫(yī)?療質(zhì)量管理?第一責任人?。5.各?級責任人應?明確自己的?職權和崗位?職責，并應?具備相應的?質(zhì)量管理與?分析技能。?三、院、?科二級質(zhì)量?管理組織要?根據(jù)上級有?關要求和自?身醫(yī)療工作?的實際，建?立切實可行?的質(zhì)量管理?方案。1?.醫(yī)療質(zhì)量?管理與持續(xù)?改進方案是?全面、系統(tǒng)?的書面計劃?，能夠監(jiān)督?各部門，重?點是醫(yī)療、?護理、醫(yī)技?科室的日常?質(zhì)量管理與?質(zhì)量的危機?管理。2?.質(zhì)量管理?方案的主要?內(nèi)容包括。?建立質(zhì)量管?理目標、指?標、計劃、?措施、效果?評價及信息?反饋等，加?強醫(yī)療質(zhì)量?關鍵環(huán)節(jié)、?重點部門和?重要崗位的?管理。四?、健全醫(yī)院?規(guī)章制度和?人員崗位責?任制度，嚴?格落實醫(yī)療?質(zhì)量和醫(yī)療?安全的核心?制度。1?.核心制度?包括首診負?責制度、三?級醫(yī)師查房?制度、分級?護理制度、?疑難病例討?論制度、會?診制度、危?重患者搶救?制度、術前?討論制度、?死亡病例討?論制度、查?對制度、病?歷書寫基本?規(guī)范與管理?制度、交接?班制度、危?急值報告管?理制度、技?術準入制度?等。2.?對病歷質(zhì)量?管理要重點?加強運行病?歷的實時監(jiān)?控與管理。?五、加強?全員質(zhì)量和?安全教育，?牢固樹立質(zhì)?量和安全意?識，提高全?員質(zhì)量管理?與改進的意?識和參與能?力，嚴格執(zhí)?行醫(yī)療技術?操作規(guī)范和?常規(guī)；醫(yī)務?人員“基礎?理論、基本?知識、基本?技能”必須?人人達標。?六、質(zhì)量?管理工作應?有文字記錄?，并由質(zhì)量?管理組織形?成報告，定?期、逐級上?報。通過檢?查、分析、?評價、反饋?等措施，持?續(xù)改進醫(yī)療?質(zhì)量，將質(zhì)?量與安全的?評價結果納?入對醫(yī)院、?科室、員工?的績效評價?評估。七?、建立與完?善醫(yī)療質(zhì)量?管理實行責?任追究的制?度、形成醫(yī)?療質(zhì)量管可?追溯與質(zhì)量?危機預警管?理的運行機?制。八、?加強基礎質(zhì)?量、環(huán)節(jié)質(zhì)?量和終末質(zhì)?量管理，應?用《診療常?規(guī)》指導對?患者診療工?作，逐步用?臨床路徑、?單病種質(zhì)量?管理規(guī)范對?患者診療行?為。九、?建立不以處?罰為目標的?，是針對醫(yī)?院質(zhì)量管理?系統(tǒng)持續(xù)改?進為對象的?不良事件報?告系統(tǒng)，能?夠把發(fā)現(xiàn)的?缺陷，用于?對醫(yī)療質(zhì)量?管理制度、?運行機制與?程序的改進?工作。十?、建立與完?善質(zhì)量管理?常用的結果?性指標體系?，逐步形成?結果性指標?、結構性指?標、過程性?指標的監(jiān)控?與評價體系?。醫(yī)療質(zhì)?量管理制度?標準版本（?二）科室?質(zhì)量與安全?管理小組工?作記錄目?錄第一?部分科室?質(zhì)量與安全?管理小組成?員組成第?二部分第三?部分第四部?分第五部分?第六部分第?七部分第八?部分科室醫(yī)?療質(zhì)量與安?全管理制度?科室醫(yī)療?質(zhì)量與安全?管理小組職?責科室疾?病診療指南?和臨床操作?規(guī)范（另備?）科室質(zhì)?量與安全管?理小組工作?計劃科室?質(zhì)量與安全?管理小組專?題活動記錄?手術患者?預防性使用?抗生素管理?辦法急診?中心醫(yī)師管?理制度與崗?位職責（另?備）醫(yī)療?質(zhì)量管理小?組工作制度?質(zhì)量與安?全管理小組?____：?組長：?副組長：?組員：?1、醫(yī)療質(zhì)?量管理小組?在分管院長?和院長的領?導下進行工?作，負責完?成全科醫(yī)療?質(zhì)量管理，?對全科醫(yī)療?質(zhì)量進行綜?合評估，對?全科的業(yè)務?發(fā)展提出切?實可行的規(guī)?劃。2、?醫(yī)療質(zhì)量管?理小組每季?度開會一次?，討論和審?定臨床工作?中質(zhì)量管理?存在的問題?，達到持續(xù)?改進的目的?。3、負?責____?和實施醫(yī)療?、護理、院?感質(zhì)量的檢?查、評價、?考核、提出?整改措施和?反饋情況、?檢查落實等?工作。4?、____?疑難病例、?死亡病例、?重大手術或?罕見疾病、?糾紛病案的?討論。5?、____?醫(yī)療差錯和?醫(yī)療糾紛、?醫(yī)療事故的?調(diào)查、協(xié)調(diào)?處理和匯報?工作。6?、對新技術?、新項目的?開展進行嚴?格審核并按?規(guī)定上報。?7、參加?各種醫(yī)療文?書、技術操?作、診療水?平、“三基?”考核、制?度管理等方?面的具體檢?查，并進行?評價。8?、醫(yī)療質(zhì)量?管理小組的?全體成員要?自覺加強業(yè)?務知識學習?，不斷提高?業(yè)務水平，?要熟悉和了?解各種質(zhì)量?指標以及具?體的考核標?準。9、?每年年終召?開總結會議?，總結當年?工作，制定?次年工作計?劃。10?、醫(yī)療制度?、醫(yī)療技術?：①重點?抓好醫(yī)療核?心制度的落?實：首診負?責制度、三?級醫(yī)師查房?制度、疑難?危重病例討?論制度、會?診制度、危?重患者搶救?制度、分級?護理制度、?死亡病例討?論制度、交?接班制度、?病歷書寫規(guī)?范、查對制?度、抗菌藥?物分級管理?制度、知情?同意談話制?度等。②?加強醫(yī)療質(zhì)?量關鍵環(huán)節(jié)?的管理。?③加強全員?質(zhì)量和安全?教育，牢固?樹立質(zhì)量和?安全意識，?提高全員質(zhì)?量管理與改?進的意識和?參與能力，?嚴格執(zhí)行醫(yī)?療技術操作?規(guī)范和常規(guī)?。11、?病歷書寫。?①《病歷?書寫規(guī)范》?的再學習和?再領會，《?住院病歷質(zhì)?量檢查評分?表》講解和?學習。②?病歷書寫中?的及時性和?完整性，字?跡的清楚性?。③體檢?的全面性和?準確性。?④上級醫(yī)生?查房的及時?性和記錄內(nèi)?容的規(guī)范性?。⑤日常病?程記錄的及?時性和完整?性，包括上?級醫(yī)生的醫(yī)?療指示，疑?難危重病人?的討論記錄?，危重搶救?病人的搶救?記錄，重要?化驗、特殊?檢查和病理?結果的記錄?和分析，會?診記錄、死?亡記錄和死?亡討論記錄?等。⑥治療?知情同意記?錄的規(guī)范性?，包括住院?病人___?_小時內(nèi)知?情同意談話?記錄，特殊?檢查、治療?的知情同意?談話記錄，?醫(yī)?；颊咦?費、特殊藥?品和器械知?情同意談話?記錄等。⑦?治療的合理?性，特別是?抗精神病藥?及抗生素的?使用、更改?、停用有無?記錄和藥物?的不良反應?有無報告和?記錄。處方?（包括精神?、麻醉處方?）的合格率?等。⑧歸檔?病歷是否及?時上交，項?目是否完整?。12、?護理及醫(yī)院?感染管理：?（1）各?班職責落實?情況；（?2）基礎護?理符合率及?并發(fā)癥發(fā)生?率；（3?）?？谱o理?到位情況；?（4）病?房管理情況?是否安靜?、整潔、舒?適、安全；?（5）護?理文書書寫?的規(guī)范性；?（6）急?救藥品、器?械的管理；?（7）醫(yī)?院感染__?__應急處?理能力；?（8）醫(yī)院?感染散發(fā)病?歷報告落實?情況；（?9）清潔、?消毒、滅菌?執(zhí)行情況；?（11）?.抗菌藥物?合理使用；?（12）?一次性無菌?物品是否按?規(guī)范使用；?（14）?醫(yī)療廢物的?管理；（?15）加強?醫(yī)院感染預?防與控制的?各項工作。?醫(yī)療質(zhì)量?管理小組職?責1.負?責全科醫(yī)療?、醫(yī)技工作?的質(zhì)量監(jiān)督?和管理。嚴?格執(zhí)行規(guī)章?制度和操作?規(guī)程，按照?安全生產(chǎn)的?要求進行監(jiān)?管。2.?負責制定全?科醫(yī)療、醫(yī)?技工作質(zhì)量?管理年度工?作計劃。?3.負責制?定和完善全?科醫(yī)療質(zhì)量?管理制度、?持續(xù)改進方?案對對各項?醫(yī)療質(zhì)量標?準、各種診?斷治療技術?操作規(guī)程和?各種醫(yī)療文?件的書寫進?行規(guī)范。?4.對全科?醫(yī)療、醫(yī)技?工作的質(zhì)量?控制指標進?行檢查、評?價，并對其?存在的問題?及時提出改?進措施。?5.審議制?定有關醫(yī)療?質(zhì)量管理具?體實施措施?。對全科醫(yī)?療、醫(yī)技工?作中的安全?隱患提出指?導性的改進?要求。6?.制定全科?新技術、新?方法準入管?理制度和規(guī)?定。7.?負責討論、?決定全科醫(yī)?療工作中的?差錯、過失?和事故等事?件的科內(nèi)處?理意見，并?上報主管院?長和醫(yī)務處?。8.負?責宣傳貫徹?質(zhì)量方針、?質(zhì)量目標、?質(zhì)量管理的?有關知識對?開展對全科?醫(yī)務人員的?質(zhì)量意識教?育和質(zhì)量安?全意識教育?工作。制定?全科醫(yī)、技?人員質(zhì)量教?育、培訓的?要求。并檢?查其落實情?況。認真貫?徹“預防為?主，安全第?一”的原則?。切實落實?各項安全生?產(chǎn)措施。?9.定期_?___相關?人員對全科?醫(yī)療質(zhì)量進?行監(jiān)督、檢?查、評價，?并提出整改?意見。按醫(yī)?療質(zhì)量標準?規(guī)范醫(yī)療每?個環(huán)節(jié)，使?質(zhì)量水平不?斷提高。?10.對醫(yī)?護人員進行?安全生產(chǎn)宣?傳教育及有?關的法制教?育。加強消?防安全，醫(yī)?療安全監(jiān)督?，每年對職?工進行消防?安全知識培?訓。安全管?理小組在節(jié)?假日前后對?全科醫(yī)療區(qū)?域進行安全?檢查。科?室質(zhì)量與安?全管理小組?工作計劃?一、加強學?習，提高認?識，認真履?行職責，提?高質(zhì)量與安?全意識。?全科醫(yī)護人?員要加強學?習，深刻領?會《醫(yī)療事?故處理條例?》精神，熟?悉與醫(yī)療行?業(yè)有關的法?律、法規(guī)，?增強法律意?識、安全意?識和自我保?護意識。自?覺認真履行?崗位職責，?要經(jīng)常性地?進行質(zhì)量管?理教育，提?高全員質(zhì)量?管理意識，?牢固樹立“?質(zhì)量與安全?第一”的觀?點。二、?強化風險管?理，提高風?險意識，做?到警鐘長鳴?。要逐步強?化科室的風?險管理，成?立醫(yī)療護理?質(zhì)量風險基?金。通過風?險管理，強?化醫(yī)務人員?的醫(yī)療安全?意識，有效?調(diào)動醫(yī)護人?員的積極性?和責任心，?促進科室采?取有效措施?加強管理，?防范和處理?醫(yī)療糾紛、?差錯及事故?。要經(jīng)常_?___典型?案例進行討?論，做到警?鐘長鳴，在?保障病人安?全的同時加?強自我保護?。三、完?善科室醫(yī)療?質(zhì)量與安全?體系建設，?發(fā)揮科室的?監(jiān)督作用。?完善醫(yī)療、?護理質(zhì)量管?理委員會，?科室質(zhì)量管?理小組兩級?體系的建設?，加強對醫(yī)?療、護理、?藥事、輸血?、院感的質(zhì)?控工作。定?期____?檢查，及時?將檢查情況?反饋，同時?檢查結果與?崗位工資、?獎金發(fā)放掛?鉤，持續(xù)改?進醫(yī)療質(zhì)量?。充分發(fā)揮?科室質(zhì)量體?系的監(jiān)督作?用，及時發(fā)?現(xiàn)問題，提?出整改措施?，保障安全?措施與醫(yī)院?發(fā)展相適應?和配套。_?___要定?期召開醫(yī)療?質(zhì)量管理會?議，將安全?生產(chǎn)納入會?議主要議程?、四、堅?持以病人為?中心，認真?落實執(zhí)行各?項醫(yī)療規(guī)章?制度。臨床?工作要堅持?以病人為中?心，做到對?精神病人罵?不還口，打?不還手，為?病人提供溫?馨、細致、?耐心的服務?。同時要認?真落實執(zhí)行?各項醫(yī)療核?心制度，如?：首診、首?問醫(yī)生負責?制、三級查?房制度、疑?難病例討論?制度、會診?制度、危重?患者搶救制?度、死亡病?例討論制度?、病案書寫?基本規(guī)范與?管理制度、?技術準入制?度、查對制?度、分級護?理制度、醫(yī)?囑制度、交?接班制度、?醫(yī)患溝通制?度等，通過?落實制度，?始終把醫(yī)療?質(zhì)量、醫(yī)療?安全放在醫(yī)?院管理的核?心。五、?加強“三基?三嚴”訓練?，不斷提高?醫(yī)護技術質(zhì)?量。強醫(yī)務?人員的業(yè)務?訓練，重點?是“三基三?嚴”訓練，?即基本知識?、基本理論?、基本技能?，嚴肅的態(tài)?度、嚴格的?要求、嚴密?的方法，加?強臨床能力?的培訓，不?斷提高醫(yī)護?技術質(zhì)量。?六、重視?醫(yī)療文件的?內(nèi)在質(zhì)量與?安全。醫(yī)療?文件是醫(yī)護?人員臨床思?維的憑證是?診療過程中?的原始記錄?，有很強的?書證作用，?在醫(yī)療糾紛?中，是進行?技術鑒定、?司法鑒定、?判明是非、?分清責任的?依據(jù)。同時?醫(yī)學模式的?改變，對醫(yī)?療文件的書?寫內(nèi)容提出?了新的要求?，加強醫(yī)療?文書的內(nèi)在?質(zhì)量管理，?避免醫(yī)療糾?紛的發(fā)生。?七、正確?對待家屬同?意治療意見?的簽字。《?知情同意書?》的簽訂實?際上是雙向?性的，一方?面是使患者?理解臨床醫(yī)?學的風險，?另一方面醫(yī)?生要針對這?些風險，做?好充分的防?范措施和一?旦發(fā)生意外?的應急補救?措施。家屬?簽訂同意書?是理解可能?發(fā)生的危險?，但決不是?容忍醫(yī)護人?員因失誤所?發(fā)生的意外?，醫(yī)護人員?必須保持頭?腦清醒，正?確對待家屬?對治療操作?同意的簽字?。在治療中?要精益求精?，盡可能避?免發(fā)生意外?。臨床醫(yī)生?在選擇治療?方式、方法?、藥物、護?理措施的同?時，要對家?屬講清利弊?，充分征求?意見，尊重?患者或家屬?對治療方法?的選擇權。?八、嚴格?科室技術準?入，加強醫(yī)?療質(zhì)量考核?。醫(yī)護辦要?加強對臨床?科室開展的?新技術、新?項目進行嚴?格的可行性?研究、審核?及風險評估?，嚴把醫(yī)療?技術準入關?。同時，要?加強對各臨?床科室進行?每月或季度?的質(zhì)量考核?，發(fā)現(xiàn)事故?苗頭及時進?行堵截，以?確?；颊咴?醫(yī)院能得到?安全有效的?醫(yī)療服務。?質(zhì)量與安?全管理學習?一、加強?學習，提高?認識，認真?履行職責，?提高質(zhì)量與?安全意識。?全科醫(yī)護?人員要加強?學習，深刻?領會《醫(yī)療?事故處理條?例》精神，?熟悉與醫(yī)療?行業(yè)有關的?法律、法規(guī)?，增強法律?意識、安全?意識和自我?保護意識。?自覺認真履?行崗位職責?，要經(jīng)常性?地進行質(zhì)量?管理教育，?提高全員質(zhì)?量管理意識?，牢固樹立?“質(zhì)量與安?全第一”的?觀點。二?、強化風險?管理，提高?風險意識，?做到警鐘長?鳴。要逐步?強化科室的?風險管理，?成立醫(yī)療護?理質(zhì)量風險?基金。通過?風險管理，?強化醫(yī)務人?員的醫(yī)療安?全意識，有?效調(diào)動醫(yī)護?人員的積極?性和責任心?，促進科室?采取有效措?施加強管理?，防范和處?理醫(yī)療糾紛?、差錯及事?故。要經(jīng)常?____典?型案例進行?討論，做到?警鐘長鳴，?在保障病人?安全的同時?加強自我保?護。三、?完善科室醫(yī)?療質(zhì)量與安?全體系建設?，發(fā)揮科室?的監(jiān)督作用?。完善醫(yī)療?、護理質(zhì)量?管理委員會?，科室質(zhì)量?管理小組兩?級體系的建?設，加強對?醫(yī)療、護理?、藥事、輸?血、院感的?質(zhì)控工作。?定期___?_檢查，及?時將檢查情?況反饋，同?時檢查結果?與崗位工資?、獎金發(fā)放?掛鉤，持續(xù)?改進醫(yī)療質(zhì)?量。充分發(fā)?揮科室質(zhì)量?體系的監(jiān)督?作用，及時?發(fā)現(xiàn)問題，?提出整改措?施，保障安?全措施與醫(yī)?院發(fā)展相適?應和配套。?____要?定期召開醫(yī)?療質(zhì)量管理?會議，將安?全生產(chǎn)納入?會議主要議?程、四、?堅持以病人?為中心，認?真落實執(zhí)行?各項醫(yī)療規(guī)?章制度。臨?床工作要堅?持以病人為?中心，做到?對精神病人?罵不還口，?打不還手，?為病人提供?溫馨、細致?、耐心的服?務。同時要?認真落實執(zhí)?行各項醫(yī)療?核心制度，?如：首診、?首問醫(yī)生負?責制、三級?查房制度、?疑難病例討?論制度、會?診制度、危?重患者搶救?制度、死亡?病例討論制?度、病案書?寫基本規(guī)范?與管理制度?、技術準入?制度、查對?制度、分級?護理制度、?醫(yī)囑制度、?交接班制度?、醫(yī)患溝通?制度等，通?過落實制度?，始終把醫(yī)?療質(zhì)量、醫(yī)?療安全放在?醫(yī)院管理的?核心。五?、加強“三?基三嚴”訓?練，不斷提?高醫(yī)護技術?質(zhì)量。強醫(yī)?務人員的業(yè)?務訓練，重?點是“三基?三嚴”訓練?，即基本知?識、基本理?論、基本技?能，嚴肅的?態(tài)度、嚴格?的要求、嚴?密的方法，?加強臨床能?力的培訓，?不斷提高醫(yī)?護技術質(zhì)量?。六、重?視醫(yī)療文件?的內(nèi)在質(zhì)量?與安全。醫(yī)?療文件是醫(yī)?護人員臨床?思維的憑證?是診療過程?中的原始記?錄，有很強?的書證作用?，在醫(yī)療糾?紛中，是進?行技術鑒定?、司法鑒定?、判明是非?、分清責任?的依據(jù)。同?時醫(yī)學模式?的改變，對?醫(yī)療文件的?書寫內(nèi)容提?出了新的要?求，加強醫(yī)?療文書的內(nèi)?在質(zhì)量管理?，避免醫(yī)療?糾紛的發(fā)生?。七、正?確對待家屬?同意治療意?見的簽字。?《知情同意?書》的簽訂?實際上是雙?向性的，一?方面是使患?者理解臨床?醫(yī)學的風險?，另一方面?醫(yī)生要針對?這些風險，?做好充分的?防范措施和?一旦發(fā)生意?外的應急補?救措施。家?屬簽訂同意?書是理解可?能發(fā)生的危?險，但決不?是容忍醫(yī)護?人員因失誤?所發(fā)生的意?外，醫(yī)護人?員必須保持?頭腦清醒，?正確對待家?屬對治療操?作同意的簽?字。在治療?中要精益求?精，盡可能?避免發(fā)生意?外。臨床醫(yī)?生在選擇治?療方式、方?法、藥物、?護理措施的?同時，要對?家屬講清利?弊，充分征?求意見，尊?重患者或家?屬對治療方?法的選擇權?。八、嚴?格科室技術?準入，加強?醫(yī)療質(zhì)量考?核。醫(yī)護辦?要加強對臨?床科室開展?的新技術、?新項目進行?嚴格的可行?性研究、審?核及風險評?估，嚴把醫(yī)?療技術準入?關。同時，?要加強對各?臨床科室進?行每月或季?度的質(zhì)量考?核，發(fā)現(xiàn)事?故苗頭及時?進行堵截，?以確保患者?在醫(yī)院能得?到安全有效?的醫(yī)療服務?。___?_年度住院?部質(zhì)量控制?計劃一、?需要改進的?內(nèi)容（一?）醫(yī)療制度?、醫(yī)療技術?1.重點?抓好醫(yī)療核?心制度的落?實。首診負?責制度、三?級醫(yī)師查房?制度、疑難?危重病例討?論制度、會?診制度、危?重患者搶救?制度、分級?護理制度、?死亡病例討?論制度、交?接班制度、?病歷書寫規(guī)?范、查對制?度、抗菌藥?物分級管理?制度、知情?同意談話制?度等。2?.加強醫(yī)療?質(zhì)量關鍵環(huán)?節(jié)的管理。?3.加強?全員質(zhì)量和?安全教育，?牢固樹立質(zhì)?量和安全意?識，提高全?員質(zhì)量管理?與改進的意?識和參與能?力，嚴格執(zhí)?行醫(yī)療技術?操作規(guī)范和?常規(guī)。4?.加強全員?培訓醫(yī)務?人員“基礎?理論、基本?知識、基本?技能”必須?人人達標?（二）病歷?書寫1.?《病歷書寫?規(guī)范》的再?學習和領會?，《住院病?歷質(zhì)量檢查?評分表》講?解和學習。?2.病歷?書寫中的及?時性和完整?性，字跡的?清楚性。?3.體檢的?全面性和準?確性。4?.上級醫(yī)生?查房的及時?性和記錄內(nèi)?容的規(guī)范性?。___?_日常病程?記錄的及時?性和完整性?，包括上級?醫(yī)生的醫(yī)療?指示，疑難?危重病人的?討論記錄，?危重搶救病?人的搶救記?錄，重要化?驗、特殊檢?查和病理結?果的記錄和?分析，會診?記錄、死亡?記錄和死亡?討論記錄等?。6.治?療知情同意?記錄的規(guī)范?性，包括住?院病人__?__小時內(nèi)?知情同意談?話記錄，特?殊檢查、治?療的知情同?意談話記錄?，醫(yī)?；颊?自費藥品和?器械知情同?意談話記錄?等。7.?治療的合理?性，特別是?抗精神病藥?及抗生素的?使用、更改?、停用有無?記錄和藥物?的不良反應?有無報告和?記錄。處方?〈包括精神?、麻醉處方?〉的合格率?等。8.?歸檔病歷是?否及時上交?，項目是否?完整。（?三）護理及?醫(yī)院感染管?理1.各?班職責落實?情況。2?.基礎護理?符合率及并?發(fā)癥發(fā)生率?。3.專?科護理到位?情況。4?.病房管理?情況，是否?安靜、整潔?、舒適、安?全。5.?護理文書書?寫的規(guī)范性?。6.急?救藥品、器?械的管理。?7.醫(yī)院?感染___?_應急處理?能力。8?.醫(yī)院感染?散發(fā)病歷報?告落實情況?。9.清?潔、消毒、?滅菌執(zhí)行情?況。10?.手衛(wèi)生與?自身防護落?實。11?.抗菌藥物?合理使用。?12.一?次性無菌物?品是否按規(guī)?范使用。?____多?重耐藥菌的?預防與控制?。14.?醫(yī)療廢物的?管理。1?5.加強醫(yī)?院感染預防?與控制的各?項工作。?二、改進措?施1.嚴?格遵守醫(yī)療?衛(wèi)生管理的?法律、法規(guī)?、規(guī)章、診?療操作規(guī)范?和常規(guī)，加?強對科室的?質(zhì)量管理、?檢查、評價?、監(jiān)督。?2.科室實?施全程質(zhì)量?管理重視基?礎質(zhì)量，加?強環(huán)節(jié)質(zhì)量?，保證終末?質(zhì)量。樹立?全員質(zhì)量和?安全意識，?加強醫(yī)療質(zhì)?量的關鍵環(huán)?節(jié)管理和監(jiān)?督。關鍵環(huán)?節(jié)包括疑難?危重搶救病?人的管理，?嚴重藥物不?良反應的管?理，病歷書?寫中的及時?性和完整性?的管理，治?療知情同意?記錄的規(guī)范?性的管理，?醫(yī)院感染的?管理，治療?的合理性等?。3.認?真執(zhí)行醫(yī)療?質(zhì)量和醫(yī)療?安全的核心?制度，建立?病歷環(huán)節(jié)質(zhì)?量的監(jiān)控、?評價、反饋?，每本病歷?均由住院醫(yī)?師、副主任?醫(yī)師、科主?任三級進行?質(zhì)控，每周?科室醫(yī)療質(zhì)?量管理小組?進行質(zhì)量檢?查一次，每?月科室醫(yī)療?質(zhì)量管理小?組對科室醫(yī)?療質(zhì)量情況?進行一次全?面的分析、?評估，檢查?處理情況及?時進行通報?。4.每?月____?進行“三基?”培訓，每?季度___?_技能操作?考核。5?.加強《病?歷書寫規(guī)范?》和《醫(yī)療?事故處理辦?法》的學習?和領會，嚴?格按規(guī)定及?時、準確、?完整書寫醫(yī)?療文書?？?主任為科室?醫(yī)療質(zhì)量第?一責任人，?并確定住院?醫(yī)師、副主?任醫(yī)師、科?主任負責對?科室病歷歸?檔前進行三?級質(zhì)量檢查?，查出缺陷?及時反饋及?改正。6?.提高科室?業(yè)務學習的?質(zhì)量，保證?業(yè)務學習的?數(shù)量。每月?進行業(yè)務學?習一次，疑?難病例討論?隨時進行。?____年?住院部質(zhì)量?與安全管理?小組工作計?劃1.抗?生素使用工?作2.住?院醫(yī)師規(guī)范?化培訓工作?____?年終工作總?結制定下?一年度工作?計劃__?__年度住?院部質(zhì)量控?制計劃為?落實醫(yī)療核?心制度，確?保提高我科?醫(yī)療質(zhì)量和?安全、保證?病歷書寫的?內(nèi)涵質(zhì)量及?醫(yī)療指標的?完成，擬定?本年度醫(yī)療?質(zhì)量與安全?工作計劃。?一、強化?思想認識。?科主任、護?士長繼續(xù)抓?好質(zhì)量管理?工作，落實?各項規(guī)章制?度。每月召?開質(zhì)量管理?委員會會議?、病歷質(zhì)控?小組會議、?院感小組會?議，護理管?理小組會議?，醫(yī)療安全?小組會議等?。規(guī)范管理?、規(guī)范醫(yī)療?行為。使我?科每個工作?崗位都能努?力工作，以?提高醫(yī)療技?術水平，促?進科室持續(xù)?發(fā)展。二?、明確科室?醫(yī)療、主要?工作指標，?努力完成?1、病床使?用率≥__?__%；?2、平均住?院日≤__?__天3?、入院三日?確診率≥_?___%；?4、術前?平均住院日?≤35、?入出院診斷?符合率≥_?___%；?6、住院?危重病人搶?救成功率≥?____%?7、手術?前后診斷符?合率≥__?__%；?8、臨床與?病理診斷符?合率≥__?__%9?、三基考核?合格率__?__%（_?___分）?；10、?門診病歷書?寫合格率≥?____%?以上11?、甲級病案?率≥___?_%，無丙?級病歷1?2、醫(yī)療設?備，儀器完?好率≥__?__%1?3、急救儀?器，藥物完?好率___?_%14?、抗菌素使?用范圍__?__m1）?，可手術中?給予第2劑?。醫(yī)療質(zhì)?量管理制度?標準版本（?三）醫(yī)療?質(zhì)量是醫(yī)院?發(fā)展之本，?優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療?質(zhì)量必然產(chǎn)?生良好的社?會效益和經(jīng)?濟效益。為?保證我院在?醫(yī)療市場競?爭中保持優(yōu)?勢、不斷發(fā)?展，特此制?定全程醫(yī)療?質(zhì)量控制制?度，以求正?確有效地實?施標準化醫(yī)?療質(zhì)量管理?。全程醫(yī)?療質(zhì)量控制?系統(tǒng)的人員?組成可分為?醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)?量管理委員?會、科室醫(yī)?療質(zhì)量控制?小組和各級?醫(yī)務人員自?我管理三級?管理體系。?一、醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量管?理委員會?醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)?量管理委員?會由院領導?和各科專家?組成，院長?任主任，院?長是醫(yī)療質(zhì)?量管理工作?的第一責任?者。醫(yī)療質(zhì)?量控制辦公?室作為常設?的辦事機構?。其職責分?述如下：?1、醫(yī)療質(zhì)?量管理委員?會職責（?1）、教育?各級醫(yī)務人?員樹立全心?全意為患者?服務的思想?，改進醫(yī)療?作風，改善?服務態(tài)度，?增強質(zhì)量意?識。保證醫(yī)?療安全，嚴?防差錯事故?。（2）?審校醫(yī)院內(nèi)?醫(yī)療、護理?方面的規(guī)章?制度，并制?定各項質(zhì)量?評審要求和?獎懲制度。?（3）、?掌握各科室?診斷、治療?、護理等醫(yī)?療質(zhì)量情況?.及時制定?措施，不斷?提高醫(yī)療護?理質(zhì)量。?（4）、對?重大醫(yī)療、?護理質(zhì)量問?題進行鑒定?，對醫(yī)療護?理質(zhì)量中存?在的問題，?提出整改要?求。（5?）、定期向?全院通報重?大醫(yī)療、護?理質(zhì)量情況?和處理決定?。（6）?、對院內(nèi)有?關醫(yī)療管理?的體制變動?，質(zhì)量標準?的修定進行?討論，提出?建議，提交?院長辦公會?審議。2?、醫(yī)療質(zhì)量?控制辦公室?職責（1）?、醫(yī)療質(zhì)量?控制辦公室?接受主管院?長和醫(yī)療質(zhì)?量管理委員?會的領導，?對醫(yī)院全程?醫(yī)療質(zhì)量進?行監(jiān)控。?（2）、定?期____?會議收集科?室主任和質(zhì)?控小組反映?的醫(yī)療質(zhì)量?問題，協(xié)調(diào)?各科室質(zhì)量?控制過程中?存在的問題?和矛盾。?（3）、抽?查各科室住?院環(huán)節(jié)質(zhì)量?，提出干預?措施并向主?管院長或醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)量?管理委員會?匯報。（?4）收集門?診和病案質(zhì)?控組反饋的?各科室終未?醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)?計結果，分?析、確認后?，通報相應?科室人員并?提出整改意?見。（5?）、每季度?向醫(yī)院提出?全程醫(yī)療質(zhì)?量量化考核?結果，以便?與績效工資?掛鉤。（?6）、定期?編輯醫(yī)療質(zhì)?量簡報和不?良醫(yī)療文件?公示欄。?二、科室醫(yī)?療質(zhì)量控制?小組科室?是醫(yī)療質(zhì)量?管理體系的?重要組成部?分，科主任?是科室醫(yī)療?質(zhì)量的第一?責任者。科?室質(zhì)控小組?職責如下：?（1）、?各科室醫(yī)療?質(zhì)量控制小?組由科主任?或副主任、?護士長和其?他相關人員?____人?組成。（?2）、結合?本專業(yè)特點?及發(fā)展趨勢?，制定及修?訂本科室疾?病診療常規(guī)?、藥物使用?規(guī)范并__?__實施，?責任落實到?個人，與績?效工資掛鉤?。（3）?、定期__?__各級人?員學習醫(yī)療?、護理常規(guī)?，強化質(zhì)量?意識。（?4）參加醫(yī)?療質(zhì)控辦公?室的會議，?反映問題。?收集與本科?室有關的問?題，提出整?改措施。?三、醫(yī)務人?員自我管理?在醫(yī)療活?動過程中，?醫(yī)務人員的?個人行為具?有較大的獨?立性，其個?人素質(zhì)、醫(yī)?療技術水平?對醫(yī)療質(zhì)量?影響較大，?是質(zhì)量不穩(wěn)?定的主要因?素，是質(zhì)量?控制的基本?點。在質(zhì)控?過程中，特?別要強調(diào)三?級醫(yī)師負責?制度、會診?制度和病例?討論等把關?制度，確保?醫(yī)療質(zhì)量控?制的正確實?施。對各級?醫(yī)務人員的?要求分述如?下：1.?門診醫(yī)師?（1）嚴格?執(zhí)行首診醫(yī)?師負責制。?（2）詢?問病史詳細?、物理檢查?認真，要有?初步診斷。?（3）門?診病歷書寫?完整、規(guī)范?、準確。?（4）合理?檢查，申請?單書寫規(guī)范?。（5）具?體用藥在病?歷中記載。?（6）藥?物用法、用?量、療程和?配伍合理。?（7）處?方書寫合格?。（8）?第二次就診?診斷未明確?者，接診醫(yī)?師應。a.?建議?？凭?診；b.請?上級醫(yī)師診?視；c.收?住院。（?9）第三次?就診診斷仍?未明確者，?接診醫(yī)師應?。a.收住?院；b.患?者拒絕住院?需履行簽字?手續(xù)。（?10）按專?科收治病人?。（11?）按病情需?要，注明特?殊入院方式?。車送或陪?護。2.?病房住院醫(yī)?師（1）?病人入院_?___分鐘?內(nèi)進行檢查?并作出初步?處理。（?2）急、危?、重病人應?即刻處理并?向上級醫(yī)師?報告。（?3）按規(guī)定?時間完成病?歷書寫（普?通病人__?__小時、?危重病人_?___小時?內(nèi)完成；首?次病程記錄?當班完成，?急診病人術?前完成）。?（4）病?歷書寫完整?、規(guī)范，不?得缺項。?（5）__?__小時內(nèi)?完成血、尿?、便化驗，?并根據(jù)病情?盡快完成肝?、腎功能、?胸透和其它?所需的?？?檢查。（?6）按?？?診療常規(guī)制?定初步診療?方案。（?7）對所管?病人，每天?至少上、下?午各巡診一?次。（8?）按規(guī)定時?間及要求完?成病程記錄?（會診、術?前討論、術?前小節(jié)、轉(zhuǎn)?出和轉(zhuǎn)入、?特殊治療、?病人家屬談?話和簽字、?出院小節(jié)和?死亡討論等?一切醫(yī)療活?動均應有詳?細的記錄）?。（9）?對所管病人?的病情變化?應及時向上?級醫(yī)師匯報?。（10?）診療過程?應遵守消毒?隔離規(guī)定，?嚴格無菌操?作，防止醫(yī)?院感染病例?發(fā)生。若有?醫(yī)院感染病?例，及時填?表報告。?（11）病?人出院時須?經(jīng)上級醫(yī)師?批準，應注?明出院醫(yī)囑?并交代注意?事項。3?.病房主治?醫(yī)師（1?）及時對下?級醫(yī)師開出?的醫(yī)囑進行