迅速進展性癡呆要點課件

迅速進展性癡呆

RapidlyProgressiveDementiaRPD1迅速進展性癡呆

RapidlyProgressiveDe病例男，59歲，因“進行性認知功能下降、生活不能自理4個月”入院?，F病史患者于2010年12月上旬無明顯誘因下出現講話缺乏條理，找詞困難，交談能力減弱，不能連續(xù)計算100-7(100-7=93-7=？)，以近事記憶力受損為主。基本日常生活尚能自理。此后患者癥狀逐漸加重，表現為計算能力進一步下降，不能計算100-7=？和2+3=？，近事記憶和遠期記憶完全喪失，生活不能自理；隨地大小便。2011-02-18行頭顱MRI見雙側側腦室前后角旁及半卵圓區(qū)多發(fā)異常信號灶。疑為“病毒性腦炎”予甲潑尼龍靜脈滴注，治療10d后癥狀改善不明顯2011-03-08行右側腦室前角腦立體定向穿刺活檢術既往：無殊周磊等.中國臨床神經科學雜志.2012;20(3):2病例男，59歲，因“進行性認知功能下降、生活不能自理4個月神經系統(tǒng)檢查查體：T37℃，生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹未見明顯異常。皮膚無皮疹及瘀點、瘀斑。神經科查體：神清，對答不切題，定向力、記憶力、計算力嚴重減退。雙側瞳孔3mm，等大等圓，對光靈敏，雙側眼球活動正常。雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中，軟腭上提佳，吞咽正常。頸軟，無抵抗。四肢均能對稱活動，肌力檢查欠合作，四肢肌張力無明顯增減，四肢腱反射對稱正常，雙側病理征未引出。共濟活動檢查不配合。3神經系統(tǒng)檢查查體：T37℃，生命體征平穩(wěn)，心、肺、腹未見明輔助檢查三大常規(guī)、肝腎功能、電解質、凝血功能未見異常。腫瘤指標、風濕免疫指標均正常。常規(guī)四項陰性。血氨：20mmol·L-1。腦脊液：壓力正常。常規(guī)：白細胞20/mL(正常值：0～8mL)，紅細胞4mL-1，潘氏(+)；生化：蛋白定量944mg·L-1(正常值：150~450mg·L-1)，糖2.49mmol·L-1，氯化物119mmol·L-1。4輔助檢查三大常規(guī)、肝腎功能、電解質、凝血功能未見異常。腫瘤指頭顱MR表現2010-12-13頭顱MRI未見明顯異常(圖A)。2011-02-18頭顱MRI見雙側側腦室前后角旁及半卵圓區(qū)多發(fā)異常信號灶，T1呈低信號，T2呈高信號，增強不明顯，彌散加權未見異常，但ADC呈高信號(圖B~F)5頭顱MR表現2010-12-13頭顱MRI未見明顯異病史特點：男性，59歲，在2~3個月出現定向力、記憶力、計算力、執(zhí)行能力的嚴重衰退，符合迅速進展性癡呆(RPD)診斷及鑒別診斷？66迅速進展性癡呆（RPD）概要是一類進展快速的癡呆綜合征，在起病數周至數月內出現智能減退達嚴重程度

Kelley,2009:在起病18個月內快速進展達到嚴重癡呆臨床癡呆量表（CDR）>=27迅速進展性癡呆（RPD）概要7ExperienceinaRPDReferralCenter46.9%38%13.6%1.7%RPDs獲得性CJD非朊蛋白病性RPD散發(fā)性CJD遺傳性朊蛋白病UniversityofCalifornia,SanFrancisco(UCSF)2001-2007,N=1788ExperienceinaRPDReferralC原因不明

Non-prionRPD12%22%39%N=67其他

自身免疫性

神經變性病感染中毒/代謝

血管性

惡性腫瘤精神性副腫瘤性邊緣腦炎橋本腦病狼瘡腦病

結節(jié)病FTDDLBCBD

PSPAD9原因不明Non-prionRPD12%22%39%N=6RPDs的病因種類VITAMINSMAINS

TToxic-MetabolicMetastases/NeoplasmIatrogenicAutoimmuneNeurodegenerativeSystemic

IInfectious

VVascular10RPDs的病因種類VITAMINSMAINSTToxic1.Creutzfeldt-Jakob病(CJD)CJD是RPD致病原因之一，病理表現為一種海綿狀腦病。分為散發(fā)性CJD(sCJD)、家族性CJD(fCJD)、醫(yī)源性CJD(iCJD)和變異性CJD(vCJD)?？焖龠M行性的認知功能下降是CJD的核心癥狀。常在癡呆的基礎上合并肌陣攣、錐體束征、小腦及錐體外系癥狀。EEG顯示特征性的周期性三相高波幅尖慢波。腦脊液14-3-3蛋白常呈陽性。MRI：sCJD患者雙側尾狀核、殼核呈對稱性長T2信號，vCJD的MRI特征為雙側丘腦對稱性長T2信號，以丘腦枕為著。DWI可顯示大腦皮質早期高信號，最早出現在發(fā)病后1個月。111.Creutzfeldt-Jakob病(CJD)CJD是EEG動態(tài)腦電圖顯示尖慢波、周期性三相波12EEG動態(tài)腦電圖顯示尖慢波、周期性三相波12

DWI較FLAIR像更容易發(fā)現異常，可見典型的“雙曲棍球棒征”、紋狀體高信號及“皮層絲帶征”或稱為“花邊征”13DWI較FLAIR像更容易發(fā)現異常，可見典型的“雙曲棍球CJD診斷標準目前沿用的是1998年的WHO建議的診斷標準沒有提及頭顱影像學的證據，但DWI對診斷CJD的敏感性92.3%，特異性達95%。DWI比腦電圖和14-3-3蛋白更早出現異常。腦脊液14-3-3蛋白的價值很多程度上取決于臨床醫(yī)生對患者CDJ可能性的判斷。腦電圖特異性較高，但不夠敏感。金標準病理診斷：腦海綿狀變性、神經元脫失和星形膠質細胞增生3個主要特征免疫組化學檢查發(fā)現在腦組織內PrPSC沉積14CJD診斷標準目前沿用的是1998年的WHO建議的診斷標準1病例特點分析1本例患者除迅速進展癡呆外沒有CJD其他常見癥狀，EEG無典型發(fā)現，影像學檢查顯示病灶主要在白質，無CJD典型的灰質受累為主要表現，不支持CJD，病理診斷可以幫助鑒別。15病例特點分析1本例患者除迅速進展癡呆外沒有CJD其他常見癥狀2.血管性癡呆（VaD）含義:1.VaD不是獨立疾病，是一組由不同血管損傷機制導致的綜合征。2.存在癡呆和腦血管病。3.癡呆與腦血管病之間有關聯性。4.有時會隱襲起病和逐漸發(fā)展,但通常突然起病,然后呈階梯式波動性進展。162.血管性癡呆（VaD）含義:16關鍵部位梗死型VaD累及顳葉內側/丘腦的PCA梗死MRA示左側PCA未見顯影，T2-flair示左側丘腦及顳葉內側梗塞17關鍵部位梗死型VaD累及顳葉內側/丘腦的PCA梗死MR3.中樞神經系統(tǒng)梅毒以癡呆為表現者目前按病程和起病緩急分為2類1、亞急性漸進性癡呆：稱為梅毒性迅速進展癡呆型，目前臨床日趨多見。一般在3～8周出現認知功能障礙，8周左右較為明顯。腦脊液中白細胞可達數十個，糖、氯化物正常?？赏ㄟ^腦脊液和血RPR和TPPA確診。青霉素治療有效。2、麻痹性癡呆：是神經梅毒最嚴重、常見的類型。癡呆是其核心癥狀，可在原發(fā)損害2~30年(一般10~25年)后出現，慢性起病。頭顱影像學檢查主要表現為以額顳葉更明顯的全腦萎縮，可伴有白質缺血灶。血清和腦脊液的梅毒RPR均呈陽性。經過青霉素治療后癥狀可以在數月內逐漸改善。183.中樞神經系統(tǒng)梅毒以癡呆為表現者目前按病程和起病緩急分為2梅毒血清學試驗

反應素試驗（心磷脂/非密螺旋體試驗）：VDRL及RPR特異性試驗（密螺旋體試驗）：TPHA、MHA-TP、TPPA（梅毒螺旋體顆粒凝聚試驗）特異性抗梅毒螺旋體IgM抗體試驗血清RPR篩選試驗陽性，但晚期可能為陰性血清MHA-TP陽性，陰性可除外脊髓癆疾病早期，腦脊液VDRL試驗異常并伴有白細胞升高，多為單核細胞。疾病晚期腦脊液VDRL和白細胞數可能正常。19梅毒血清學試驗

反應素試驗（心磷脂/非密螺旋體試驗）：VDR4.HIV感染后癡呆綜合征(ADC)

ADC是由于HIV本身所導致的大腦彌漫性損害引起的癡呆綜合征。該病主要發(fā)生在HIV感染的進展期，此時的CD4+細胞計數相對較低(CD4+<200/mm3)。ADC患者早期可表現為容易健忘，特別是近期記憶喪失，出現注意力不集中、定向力障礙、反應遲鈍及性格改變，如淡漠或社交回避。日常生活能力喪失。204.HIV感染后癡呆綜合征(ADC)ADC是由于HIV5.甲狀腺功能減退患者由于代謝功能減弱，引起大腦的退行性變化及水腫，可以出現急性或亞急性精神癥狀并伴有認知功能下降。認知功能下降以記憶力減退、反應呆滯為主，嚴重者可發(fā)展至昏迷。血甲狀腺素水平降低，補充甲狀腺素可以逆轉癡呆及各種精神癥狀。面部表現出黏液性水腫的特征性改變，伴浮腫和眶周水腫215.甲狀腺功能減退患者由于代謝功能減弱，引起大腦的退行性變化6.Wernicke-Korsakoff綜合征由維生素B1缺乏引起，是迅速進展性癡呆較為常見的代謝性原因病理改變：基底節(jié)及其周圍組織點狀出血壞死和軟化，神經細胞軸索或髓鞘脫失。臨床表現：Wernicke腦?。喝撜鳎貉鄄堪Y狀、共濟失調和精神癥狀。Korsakoff綜合征：一種特殊的遺忘綜合征，近記憶力障礙、遺忘錯構、虛構、自知力喪失，常有時間和空間定向力障礙。兩者伴隨出現故稱為Wernicke-Korsakoff綜合征。226.Wernicke-Korsakoff綜合征由維生素B1頭顱MR典型表現1MRI檢查可見第三腦室周圍、乳頭體、四疊體處異常信號，部分患者乳頭體處病灶可有強化。23頭顱MR典型表現1MRI檢查可見第三腦室周圍、乳頭體、四疊體四疊體（左）、第三腦室（右）周圍異常信號頭顱MR典型表現224四疊體（左）、第三腦室（右）周圍異常信號頭顱MR典型表現22乳頭體信號異常、增強后可有強化頭顱MR典型表現325乳頭體信號異常、增強后可有強化頭顱MR典型表現325病例選自丁香園26病例選自丁香園26病例特點分析2本病例平素少飲酒，缺乏Wernicke腦病的其他典型臨床癥狀、體征及明顯的精神癥狀，外院曾予營養(yǎng)支持治療，但癥狀毫無改善，故不支持Wernicke-Korsakoff綜合征診斷。27病例特點分析2本病例平素少飲酒，缺乏Wernicke腦病的其7.邊緣葉腦炎邊緣葉腦炎可以是腫瘤的自身免疫并發(fā)癥，最常見于小細胞肺癌、胸腺瘤或睪丸癌，也可以是非腫瘤性、非炎癥性的自身免疫性腦病。邊緣性腦炎常見的影像學改變?yōu)殡p側顳葉區(qū)、海馬區(qū)及杏仁核長T2信號，皮質受累明顯，增強后可有強化。287.邊緣葉腦炎邊緣葉腦炎可以是腫瘤的自身免疫并發(fā)癥，最常見于僵人綜合征—邊緣葉腦炎—副腫瘤綜合征NEnglJMed2012；367:851.一名60歲女性，突發(fā)出現迅速的記憶力障礙，伴有痛性肌痙攣、腱反射亢進，病理提示浸潤性導管癌，血清抗雙載蛋白抗體陽性。（頭顱影像提示雙側海馬、顳葉異常高信號）29僵人綜合征—邊緣葉腦炎—副腫瘤綜合征NEnglJMed8.原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤(PCNSL)

PCNSL是指發(fā)生于大腦、小腦、腦干、軟腦（脊）膜、脊髓和眼部，而無全身其他淋巴結和淋巴組織浸潤的非霍奇金淋巴瘤。PCNSL約占所有顱內腫瘤的0.8%~1.5%，其中大部分為B細胞來源，T細胞來源約占5%。首發(fā)癥狀多為顱壓增高引起的頭痛、惡心、嘔吐，少數為病灶占位引起的腦神經損傷、偏癱以及神經癥狀如情感障礙、意識不清等。308.原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤(PCNSL)PCNSL是病變位于中央灰質（33％），基底神經節(jié)-丘腦-下丘腦區(qū)域（17％），腦胼胝體附近腦白質（55％），后顱窩（11％）和腦室周圍,脊髓（<1%）。頭顱MRI提示病灶周圍都有不同程度水腫，團塊狀強化或結節(jié)狀強化很常見。PCNSL在運用皮質激素后無論是癥狀、體征還是MRI改變均可有不同程度的好轉。確診依賴病理。31病變位于中央灰質（33％），基底神經節(jié)-丘腦-下丘腦區(qū)域（1T1:胼胝體壓部（橙色箭頭）有一低信號腫物,病變周圍大面積水腫（綠色箭頭）T2FLAIR：腫物（橙色箭頭）呈低信號，這是典型的原發(fā)性中樞神經系統(tǒng)淋巴瘤（PCNSL）。病變周圍有水腫（綠色箭頭）32T1:胼胝體壓部（橙色箭頭）有一低信號腫物,病變周圍大面積水DWI（左）和相應的ADC（右）圖提示彌散受限（藍色箭頭）與淋巴瘤細胞增多的表現一致。33DWI（左）和相應的ADC（右）圖提示彌散受限（藍色箭頭）3增強MR34增強MR34病例特點分析3本病例表現為彌漫性認知功能下降，缺乏神經系統(tǒng)局灶性體征；頭顱MRI病灶無水腫，無典型的團塊樣強化。應用激素后癥狀及影像學無任何改變，故不支持PCNSL診斷。35病例特點分析3本病例表現為彌漫性認知功能下降，缺乏神經系統(tǒng)局本病例—病理診斷血管內大B細胞淋巴瘤(IVLBCL)

36本病例—病理診斷血管內大B細胞淋巴瘤(IVLBCL)36血管內大B細胞淋巴瘤(IVLBCL)是一種罕見的惡性腫瘤，以中樞神經系統(tǒng)、肺、腎、腎上腺、肝、脾等淋巴結外臟器的毛細血管和中小血管內腔淋巴瘤細胞彌漫性、閉塞性增殖為特征，是一種特殊類型的非霍奇金惡性淋巴瘤，為B細胞來源。37血管內大B細胞淋巴瘤(IVLBCL)是一種罕見的惡性腫瘤，臨床與影像學特點IVLBCL中樞神經系統(tǒng)受累的病理學基礎為小血管內充滿具有B細胞免疫特性的腫瘤細胞，故大多數病例在疾病中后期都會發(fā)生腦卒中事件，有的表現為大面積腦梗死，有的表現為反復發(fā)生的