膽道疾病治療課件

膽道疾病膽道疾病教學(xué)大綱膽道疾?。?/p>

（1）了解膽囊炎、膽結(jié)石、膽管炎的病因、病理；

（2）掌握膽囊炎、膽結(jié)石、膽管炎的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療原則。（3）了解膽道蛔蟲病、慢性膽囊炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。教學(xué)大綱解剖生理概要

膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)膽管、肝外膽管、膽囊及Oddi括約肌等部分。解剖生理概要膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)膽管、肝外膽管膽道疾病治療課件膽道疾病治療課件肝內(nèi)膽管起程Glisson鞘各級膽管肝內(nèi)膽管起程肝外膽道（一）左右肝管和肝總管:肝總管直徑0.4~0.6cm,長2~4cm。有6～10％的副右肝管解剖變異。肝外膽道（一）左右肝管和肝總管:肝總管直徑0.4~0.6副右肝管解剖變異副右肝管解剖變異肝外膽道（二）膽總管(CommonBileDuctCBD)：肝總管與膽囊管匯合成膽總管。長7～9cm，直徑0.6~0.8cm。直徑大于1cm為病理情況。膽總管分四段：每段的名稱及特點。共同通道，Vater壺腹，oddi括約肌，作用。肝外膽道（二）膽總管(CommonBileDuctC膽總管起止、分段膽總管起止、分段十二指腸乳頭(Duodenalpapilla)十二指腸乳頭(Duodenalpapilla)Vater壺腹、oddi括約肌Vater壺腹、oddi括約肌膽總管下端與胰管的關(guān)系膽總管下端與胰管的關(guān)系肝外膽道（三）膽囊：形狀，大小，Hartmann袋及意義。膽囊管：直徑，Heister瓣及作用，膽囊管和肝總管匯合的變異肝外膽道（三）膽囊：形狀，大小，Hartmann袋及意義。膽囊管和肝總管匯合的變異

膽囊管和肝總管匯合的變異

肝外膽道（四）膽囊三角（Calot三角）：由膽囊管、肝總管、肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)，膽囊動脈，肝右動脈副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。肝外膽道（四）膽囊三角（Calot三角）：由膽囊管、肝總管、肝外膽道（五）肝十二指腸韌帶的解剖肝外膽道（五）肝十二指腸韌帶的解剖膽道疾病治療課件膽道疾病治療課件膽道系統(tǒng)的生理功能

1.

膽汁的生成、分泌和代謝

(1)

膽汁的分泌成分和功能

(2)

膽汁分泌的調(diào)節(jié)

(3)

膽汁的代謝膽道系統(tǒng)的生理功能1.膽汁的生成、分泌和代謝

2.

膽管的生理功能3.

膽囊的生理功能：

(1)

儲存膽汁

(2)排出膽汁

(3)分泌功能2.膽管的生理功能膽汁的生成、分泌和代謝1、分泌的量與成分：800~1200ml/日膽汁酸與膽鹽、膽固醇、卵磷脂、膽色素及其他。調(diào)節(jié)：神經(jīng)內(nèi)分泌因素代謝：膽固醇的存在形式微膠粒、球泡；膽汁酸、膽固醇、卵磷脂相互依存，呈Admirand三角關(guān)系。膽汁的生成、分泌和代謝1、分泌的量與成分：800~1200m微膠粒溶液區(qū)膽固醇在膽汁中呈過飽和，析出結(jié)晶微膠粒溶液區(qū)膽固醇在膽汁中呈過飽和，析出結(jié)晶

膽固醇的溶解和運輸：膽汁酸-卵磷脂-膽固醇：微膠粒形式運輸膽固醇-磷脂構(gòu)成：泡，另一種形式當(dāng)膽固醇過飽和時，膽固醇就從泡中析出結(jié)晶，形成結(jié)石膽固醇的溶解和運輸：膽汁中的的膽紅素：由衰老的紅細(xì)胞的血紅蛋白分解后生成。使膽汁成黃色膽囊的功能：膽囊的濃縮：使膽汁濃縮5-10倍，每天排出的膽汁，大部分濃縮在膽囊里面膽囊收縮排空：受體液因素和神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)分泌功能：分泌粘液性物質(zhì)，膽囊管阻塞的時候，可以形成白膽汁膽汁中的的膽紅素：由衰老的紅細(xì)胞的血紅蛋白分解后生成。使膽汁膽汁酸的腸肝循環(huán)80%的結(jié)合型膽汁酸在末端回腸被主動吸收，其余沒有被吸收的部分在回腸和結(jié)腸內(nèi)分解后被被動吸收。少量的非結(jié)合型膽汁酸被吸收，部分隨糞便排出體外膽汁酸的腸肝循環(huán)Maki學(xué)說膽道感染與膽管結(jié)石的關(guān)系：結(jié)合型（膽紅素）

?-葡萄糖醛酸酶膽色素代謝障礙非結(jié)合型（UCB）

Ca2+

結(jié)石形成(膽色素)（膽道感染）Maki學(xué)說膽道感染與膽管結(jié)石的關(guān)系：（膽道感染）膽囊、膽管的生理功能肝膽汁的分泌：當(dāng)膽道壓力>20cmH2O有膽血反流膽囊的充盈：oddi括約肌造成的高壓區(qū)決定?？偰懝軆?nèi)壓為12cmH2O，膽囊內(nèi)壓為10CmH2O，Oddi括約肌收縮時為12~15cmH2O。膽囊、膽管的生理功能肝膽汁的分泌：當(dāng)膽道壓力>20cmH2O特殊檢查

1．超聲檢查

2.放射學(xué)檢查（1）腹部平片（2）口服膽囊造影（3）靜脈膽道造影（4）經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）（5）內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）（6）CT、MRI、MRCP

（7）術(shù)中及術(shù)后膽管造影特殊檢查1．超聲檢查B超診斷膽系結(jié)石：膽囊內(nèi)＞90％；肝外膽管70％左右；肝內(nèi)膽管＞60％。鑒別診斷：診斷阻塞性黃疸＞90％診斷其他膽道疾病術(shù)中B超：引導(dǎo)穿刺、取石B超診斷膽系結(jié)石：膽囊內(nèi)＞90％；PTCD檢查和治療PTCD檢查和治療T管造影：左肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張T管造影：膽總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張膽總管下段通而不暢T管造影：左肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張T管造影：膽總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張膽口服膽囊造影口服膽囊造影靜脈膽道造影靜脈膽道造影“T”形管造影“T”形管造影ERCPERCP膽道疾病治療課件膽道疾病治療課件膽道疾病治療課件膽道疾病治療課件正常膽道解剖正常膽道解剖膽道疾病治療課件膽道疾病治療課件膽總管結(jié)石膽囊結(jié)石膽總管結(jié)石膽囊結(jié)石

3．核素掃描檢查4．膽道鏡檢查

(1)術(shù)中膽道鏡檢查

(2)術(shù)后膽道鏡檢查5．十二指腸引流3．核素掃描檢查膽道疾病治療課件膽石?。╟holelithiasis）概述膽囊結(jié)石膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石膽石?。╟holelithiasis）概述概述流行病學(xué)資料1981年以前，膽管結(jié)石發(fā)病率高，膽色素結(jié)石多。1983-1985年調(diào)查顯示，膽囊結(jié)石高于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多。膽石分類膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混和性結(jié)石概述流行病學(xué)資料按組成、顏色、形狀大小、質(zhì)地、剖面、發(fā)生部位、X線顯影否分類。按組成、顏色、膽囊結(jié)石（cholecystolithiasis）概述病因臨床表現(xiàn)診斷治療膽囊結(jié)石（cholecystolithiasis）概述一、概述膽固醇結(jié)石或混和性結(jié)石為主女性常見，男女之比為1:3一、概述膽固醇結(jié)石或混和性結(jié)石為主二、病因（causes）膽汁的成分和理化性質(zhì)改變膽固醇過飽和狀態(tài)成核因子黏液糖蛋白膽汁流體力學(xué)改變膽汁淤滯沉淀下來二、病因（causes）膽汁的成分和理化性質(zhì)改變?nèi)?、臨床表現(xiàn)(clinicalpresentation)靜止性膽囊結(jié)石(asymptomatic)：占20~40%,終生無癥狀。癥狀性膽囊結(jié)石（symptomatic）癥狀出現(xiàn)與否和下列因素有關(guān)：結(jié)石大小、部位合并感染、梗阻膽囊有無功能三、臨床表現(xiàn)(clinicalpresentation)靜

主要癥狀（symptoms）消化不良膽絞痛Mirizzi綜合癥膽囊積液主要癥狀（symptoms）消化不良消化不良進(jìn)油膩食物后出現(xiàn)右上腹飽脹不適等易誤診為胃病膽絞痛（biliarycolic）典型表現(xiàn)進(jìn)油膩食物、飽餐或體位改變后誘發(fā)結(jié)石移位嵌頓膽囊管所致右上腹陣發(fā)性絞痛，右肩背部放射，伴惡心嘔吐

消化不良Mirizzi綜合癥膽囊壺腹部或頸部較大結(jié)石壓迫或嵌頓引起造成肝總管狹窄或膽囊膽管瘺臨床上出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎或波動性黃疸膽囊積液長期嵌頓未合并感染膽色素被吸收，分泌黏液性物質(zhì)膽汁呈透明無色（白膽汁）Mirizzi綜合癥膽道疾病治療課件并發(fā)癥（gallstone-relatedcomplications）繼發(fā)性膽總管結(jié)石（choledocholithiasis）膽源性胰腺炎(gallstonepancreatitis)膽石性腸梗阻(gallstoneileus)

膽囊癌變(gallbladdercarcinoma)并發(fā)癥（gallstone-relatedcomplica病史和體檢影像學(xué)檢查

B超(首選)

口服膽囊造影

CT和MRI四、診斷病史和體檢四、診斷強回聲光團(tuán)聲影返回強回聲光團(tuán)聲影返回五、治療手術(shù)治療為主---膽囊切除是首選方法開腹膽囊切除術(shù)（opencholecystectomy,OC）腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopiccholecystectomy,LC)小切口膽囊切除術(shù)(openminicholecystectomy,MC)非手術(shù)治療碎石---基本廢棄不用溶石---CDCA和UDCA，臨床上較少使用五、治療手術(shù)治療為主---膽囊切除是首選方法OC的手術(shù)適應(yīng)癥（indication）有癥狀或并發(fā)癥的膽囊結(jié)石有下列情況的靜止性膽囊結(jié)石口服法膽囊造影膽囊不顯影結(jié)石直徑超過2~3cm合并糖尿病者在糖尿病已控制老年人或有心肺功能障礙者OC的手術(shù)適應(yīng)癥（indication）有癥狀或并發(fā)癥的膽囊膽囊切除時，膽總管探查術(shù)的指征術(shù)前證實或懷疑有膽總管結(jié)石有梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)或病史反復(fù)發(fā)作的膽絞痛、膽管炎有胰腺炎病史B超或膽道造影等發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石、梗阻或擴(kuò)張術(shù)中證實或懷疑有膽總管病變術(shù)中捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲或腫塊發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張，直徑1cm以上，管壁明顯增厚結(jié)石小可通過膽囊管進(jìn)入膽總管發(fā)現(xiàn)有胰腺炎膽總管穿刺出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒膽囊切除時，膽總管探查術(shù)的指征術(shù)前證實或懷疑有膽總管結(jié)石LC的優(yōu)點和局限性優(yōu)點創(chuàng)傷小、痛苦輕、對腹腔內(nèi)臟干擾少術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短遺留疤痕少局限性術(shù)后并發(fā)癥率（出血、膽漏和膽管損傷）較高（現(xiàn)在1-2%，不高），不能替代OCLC的優(yōu)點和局限性優(yōu)點LC的適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：禁忌癥疑有膽囊癌變者合并有原發(fā)性膽管結(jié)石或狹窄腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染和腹膜炎疑有腹腔廣泛粘連合并妊娠有出血傾向或凝血功能鄣礙嚴(yán)重心肺功能鄣礙不能耐受麻醉和手術(shù)LC的適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：膽道疾病治療課件膽管結(jié)石（bileductstones）原發(fā)性膽管結(jié)石

膽管內(nèi)形成，主要為膽色素結(jié)石或混和性結(jié)石繼發(fā)性膽管結(jié)石

膽囊內(nèi)結(jié)石排人膽總管者，主要為膽固醇結(jié)石肝外膽管結(jié)石

主要位于膽總管下端肝內(nèi)膽管結(jié)石

廣泛分布于二葉或局限于某葉（左外或右后葉）膽管結(jié)石（bileductstones）原發(fā)性膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石

(extrahepaticductstones)病理臨床表現(xiàn)診斷治療肝外膽管結(jié)石

(extrahepaticductston病理(pathology)膽管梗阻梗阻近側(cè)膽管不同程度擴(kuò)張和增厚，膽汁淤滯繼發(fā)感染管壁充血、水腫，加重梗阻膽管內(nèi)壓力進(jìn)一步增高，膿性膽汁返流入血，產(chǎn)生膿毒癥膽管糜爛、潰破，發(fā)生膽管、肝動脈或門靜脈瘺，導(dǎo)致膽道大出血肝細(xì)胞損害膽源性肝膿腫（肝細(xì)胞壞死）膽汁性肝硬化（膽管炎的反復(fù)發(fā)作）膽源性胰腺炎病理(pathology)膽管梗阻臨床表現(xiàn)---I平時可無癥狀繼發(fā)感染及合并梗阻時，出現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥腹痛結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部引起右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背放射，伴惡心嘔吐畏寒、發(fā)熱膿性膽汁返流入血，產(chǎn)生膿毒癥黃疸波動性和間歇性常有尿色變深，糞色變淺，有時可出現(xiàn)瘙癢輕重程度、出現(xiàn)時間與梗阻程度、有無合并感染、有無膽囊有關(guān)臨床表現(xiàn)---I平時可無癥狀臨床表現(xiàn)---2體檢右上腹或劍突下深壓痛膽管炎伴膽汁外滲或膽管壁穿孔時，有不同程度的腹膜刺激征實驗室檢查白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞TB,DB;ALP;尿中膽紅素，尿中、糞中尿膽元均影像學(xué)檢查B超（首選）、CT、ERCP或PTC臨床表現(xiàn)---2體檢膽道疾病治療課件診斷與鑒別診斷診斷Charcot三聯(lián)癥或其中1~2項表現(xiàn)實驗室和影像學(xué)檢查鑒別診斷腎絞痛腸絞痛壺腹癌和胰頭癌診斷與鑒別診斷診斷治療手術(shù)治療原則

取盡結(jié)石，祛除病灶，解除梗阻，通暢引流,合理使用抗生素。常用手術(shù)方法膽總管切開取石加T管引流膽腸內(nèi)引流術(shù)Oddi括約肌成形術(shù)內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開取石術(shù)（EST）治療手術(shù)治療原則適應(yīng)癥（膽總管探查加T管引流術(shù)）單純膽總管結(jié)石上下端均通暢，無狹窄或其他病變者引流量、放置時間

200~400ml或稍多，太多或太少須注意放置2周或更長注意事項拔除T管前，常規(guī)T管造影造影后開放T管引流24小時以上宜用膠質(zhì)T管對長期使用激素、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良應(yīng)推遲拔管時間如結(jié)石殘留，6周以上經(jīng)竇道纖維膽道鏡取石

返回適應(yīng)癥（膽總管探查加T管引流術(shù)）返回適應(yīng)癥（膽腸吻合術(shù)）膽總管擴(kuò)張大于或等于2.5cm，下端有炎性狹窄等梗阻性病變，且難以用手術(shù)方法解除，但上端膽管必須通暢無狹窄結(jié)石呈泥沙樣不易取盡，有結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)者手術(shù)方式膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)膽總管十二指腸吻合術(shù)適應(yīng)癥（膽腸吻合術(shù)）Oddi括約肌成形術(shù)適應(yīng)癥同膽腸吻合術(shù)，適宜于膽總管擴(kuò)張程度較輕者EST適應(yīng)癥膽總管壺腹部結(jié)石嵌頓(<5個,<1cm)膽總管下段良性狹窄（<1.5cm）禁忌癥已行B-II氏胃空腸吻合術(shù)有出血傾向及凝血功能鄣礙者近期內(nèi)發(fā)作過胰腺炎乳頭