骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨腫瘤影像學(xué)檢查與診斷

一、Ｘ線平片檢查的作用㈠首選檢查方法㈡Ｘ線平片診斷步驟㈢Ｘ線平片的作用骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變㈠首選檢查方法經(jīng)過多年來的臨床實(shí)踐，對CT、MRI等較現(xiàn)代的成像技術(shù)在骨骼系統(tǒng)疾病的診斷價值已經(jīng)比較明確，與其他系統(tǒng)不同，由于Ｘ線穿過骨骼時，骨與周圍皮膚肌肉等軟組織、骨的皮質(zhì)與松質(zhì)骨對Ｘ線吸收差別，在Ｘ線膠片上形成天然的不同密度（不同黑白）的對比，從而為骨骼系統(tǒng)疾?。鼐€診斷創(chuàng)造了極為有利條件，故而Ｘ線平片對骨骼系統(tǒng)疾病的檢查有相同的價值。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變在骨腫瘤的診斷中，普通Ｘ線檢查仍居主導(dǎo)地位Ｘ線平片是骨腫瘤的CT、MRI.DSA診斷的基礎(chǔ)攝Ｘ線平片簡便，低廉是目前骨腫瘤診斷主要的，首選的常規(guī)的檢查

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變㈡Ｘ線平片診斷步驟

閱讀Ｘ線平片一般按以下步驟進(jìn)行:

A.首先觀察Ｘ線片的投要示是否合格

a.投照部位是否符合要求，有關(guān)部位是否均已包括在膠片內(nèi)。

b.黑白對比的鮮明度，所投照部位骨骼、軟組織、關(guān)節(jié)腔隙輪廓的清晰度是否滿意，

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨軟骨瘤骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變B.分析平片要按一定的順序進(jìn)行，從皮膚、皮下脂肪層，骨皮質(zhì)、髓腔、關(guān)節(jié)等部位，按其密度逐一的分析，尤其注意不要遺漏觀察膠片邊角處骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變C.對骨及軟組織腫瘤的病變分析，有以下幾個方面：

發(fā)生腫瘤的位置病變的形狀及其邊緣病變的密度病變的數(shù)目病變周圍器官組織的改變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變1.分析腫瘤在骨骼系統(tǒng)中的部位

病灶在骨內(nèi)的解剖位置，對良、惡性骨腫瘤的鑒別和對了解腫瘤的組織起源提供重要線索，良、惡性骨腫瘤都有一定的好發(fā)部位，如骨肉瘤好發(fā)于長骨骺端，尤其膝關(guān)節(jié)附近，軟骨母細(xì)胞瘤好發(fā)于長骨骺端，脊索瘤好發(fā)于骶骨骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變2.觀察腫瘤的形態(tài)

良、惡發(fā)不同的腫瘤的形態(tài)不同，其邊緣的形態(tài)亦有不同。良性腫瘤有的有完整的包膜，呈囊狀，膨脹性生長，邊緣清晰銳利。而惡性骨腫瘤與惡性軟組織腫瘤均呈浸潤性生長，無明確界限邊緣不清，有時呈分葉狀生長。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變3.觀察腫瘤病變區(qū)的密度

肌骼被腫瘤組織破壞取代，正常骨骼殘缺或消失呈低密度。骨組織疏松亦表現(xiàn)為骨密度減低。而腫瘤區(qū)內(nèi)有骨化或鈣化，骨質(zhì)增生均形成高密度，如成骨肉瘤的腫瘤性骨母細(xì)胞所成的骨，形成的不同形態(tài)的密度增高影──瘤骨，和軟骨類腫瘤的瘤軟骨的鈣化所形成的點(diǎn)、環(huán)狀鈣化影。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變4.觀察病變的數(shù)目

病變單發(fā)或多發(fā)對診斷有一定的價值，骨的多發(fā)溶骨性破壞要考慮轉(zhuǎn)移瘤，骨關(guān)節(jié)對稱性多發(fā)病變多為先天發(fā)育異常改變。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變5.觀察病變周圍器官組織的改變

觀察腫瘤周圍器官組織的改變，對腫瘤良、惡性的鑒別和腫瘤的診斷有所幫助，如骨軟骨瘤有時使用附骨質(zhì)產(chǎn)生壓迫性缺損，發(fā)生于骨膜的纖維肉瘤常常引起鄰近骨皮質(zhì)的侵蝕性破壞。通過以上分析，對病變的了初步的觀察，可作出骨和軟組織腫瘤的初步判斷，此后還須結(jié)合臨床，實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合分析，并決定是否進(jìn)一步的CT、MRI等檢查。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變㈢Ｘ線平片的作用

Ｘ線平片整體性強(qiáng)，顯示的是病變區(qū)的整體圖像，對腫瘤的全貌輪廓顯示清晰，較CT橫切面圖像要完整，能反映骨腫瘤的發(fā)生部位，整體形態(tài)，范圍與生長方式和生長特點(diǎn)及其周骨及軟組織關(guān)系。

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變Ｘ線平片診斷通過不同的Ｘ線征象鑒別良、惡性骨和軟組織腫瘤，觀察腫瘤發(fā)展情況，有無復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移及對治療的反應(yīng)。大多數(shù)骨與軟組織腫瘤的Ｘ線表現(xiàn)并無特征性，部分腫瘤通過Ｘ線平片反映出的腫瘤，基質(zhì)內(nèi)有否骨化，鈣化及其形態(tài)、分布等改變，來推測腫瘤的成分，以對某些骨腫瘤的組織學(xué)分類作出預(yù)測。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變二、骨與軟組織腫瘤平片基本征象分析

骨腫瘤的生物學(xué)行為方式主要是成骨與破骨功能的異常，成骨與破骨在Ｘ線平片表現(xiàn)則是骨密度的增高與減低，所形成的基本Ｘ線征象如下：

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變㈠骨密度減低

來自不同組織的骨腫瘤所引起的溶骨破壞，一般不具特征性。Ｘ線平片的溶骨破壞區(qū)都表現(xiàn)為局部骨質(zhì)的破壞乃至被腫瘤組織所取代，正常骨結(jié)構(gòu)消失而呈低密度。平片顯示了溶骨破壞區(qū)的大小、形態(tài)、輪廓與邊緣是否完整清晰，隨訪中的進(jìn)展情況等，在一定程度上反映了病變的生物學(xué)行為，為確定腫瘤良、惡性提供重要的依據(jù)。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變1.囊狀骨破壞

這種溶骨破壞的低密度區(qū)邊界清楚，由于腫瘤組織于局部呈團(tuán)塊狀生長，骨破壞后成為單房樣或多房樣低密度區(qū)，破壞區(qū)的邊緣有厚薄不等的由反應(yīng)性新生骨形成的致密硬化環(huán)包繞，顯示生長緩慢并有反應(yīng)骨形成是良性病變，如骨囊腫，內(nèi)生軟骨瘤，非骨化性纖維瘤，軟骨粘液纖維瘤，軟骨母細(xì)胞瘤。

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變?nèi)羝茐膮^(qū)骨小梁殘端達(dá)到腫瘤邊緣，則囊狀破壞區(qū)邊界銳利無硬化邊緣，Ｘ線片顯示的邊界即為腫瘤真正邊緣；如良性巨細(xì)胞瘤，骨囊腫，內(nèi)生軟骨瘤，軟骨母細(xì)胞瘤等，提示其生長較之有硬化環(huán)包繞的腫瘤，生長速度較快。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變2.囊狀擴(kuò)張性骨破壞

在腫瘤病變形成骨皮質(zhì)溶骨破壞時，外層骨膜不斷的增生形成新骨，令骨破壞區(qū)皮質(zhì)形成（囊狀）膨脹的菲薄骨性包殼，但病變?nèi)詢H于骨骨。這常見于良性腫瘤或瘤樣病變?nèi)绻悄夷[，內(nèi)生軟骨瘤，巨細(xì)胞瘤，軟骨粘液纖維瘤，軟骨母細(xì)胞瘤等。在少部分惡性腫瘤生長相對緩慢的部分，或少數(shù)惡性度較低的腫瘤亦可有類似囊狀膨脹性骨破壞的Ｘ線表現(xiàn)骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變3.篩孔狀骨破壞

由于破骨細(xì)胞的切割錐（Cuttingcone）作用與腫瘤對骨的侵襲，令Haversian系統(tǒng)破壞擴(kuò)大，皮質(zhì)出現(xiàn)多發(fā)大小均勻一致篩孔樣，細(xì)線樣邊界不清的密度減低。在局限性骨疏松時亦常見類似征象，而出現(xiàn)在骨腫瘤時則為惡性程度較高，生長較活躍者如小圓細(xì)胞肉瘤（Ewing肉瘤）血管肉瘤、纖維肉瘤等。但在良性巨細(xì)胞瘤溶骨破壞的邊緣部位與生長較活躍動脈瘤樣骨囊腫，亦可見到類似的破壞。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變4.蟲蝕狀骨破壞

為篩狀孔狀骨破壞的進(jìn)展。多個篩孔狀骨破壞融合而呈蟲咬狀、見于松、皮質(zhì)骨。于皮質(zhì)骨外的蟲蝕樣大小不一的骨破壞溶骨區(qū)，于松質(zhì)骨處則表現(xiàn)骨小梁模糊，消失局部密度減低，邊界不清晰。常見于惡性骨腫瘤如骨肉瘤，軟骨肉瘤，纖維肉瘤，小圓細(xì)胞肉瘤和轉(zhuǎn)移瘤。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變5.斑片狀溶骨破壞

當(dāng)篩狀孔，蟲蝕狀骨破壞融合后形成大片的骨質(zhì)溶解缺損，Ｘ線平片呈大片的低密度區(qū)，局部骨皮質(zhì)，骨小梁消失，邊界呈浸潤狀模糊不清，常見于惡性骨腫瘤如骨肉瘤，骨轉(zhuǎn)移瘤，纖維肉瘤，軟骨肉瘤，血管肉瘤等。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變㈡骨密度增高

許多骨疾患都可以產(chǎn)生新骨，Ｘ線平片顯示為骨內(nèi)有密度增高影或鈣化影。確定有或無新骨和鈣化形成及其形態(tài)，對骨腫瘤的診斷至關(guān)重要。

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變1.腫瘤性新生骨

⑴腫瘤性新生骨的來源：致密的腫瘤性新生骨與正常骨組織不同，是一些排列紊亂，生長無定向，組織分化差的骨組織，由三種形式的成骨形成：骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變

①由腫瘤性骨母細(xì)胞直接形成腫瘤骨或腫瘤性骨樣組織，如骨母細(xì)胞細(xì)胞瘤和骨肉瘤。由纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)為功能性骨母細(xì)胞形成化生性腫瘤骨，如骨纖維異常增殖和骨化性纖維瘤。②瘤軟骨細(xì)胞直接化生為成骨細(xì)胞，或?yàn)檐浌悄讣?xì)胞形成骨樣組織經(jīng)鈣化后形成致密的腫瘤性新骨，如軟骨瘤、骨軟骨瘤。③反應(yīng)性新生骨來自于骨膜或骨組織的增生，骨化。如良性病變的骨膜反應(yīng)和骨破壞區(qū)周邊的骨硬化改變。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變⑵腫瘤性新生骨的Ｘ線表現(xiàn)及診斷中的意義：

當(dāng)骨內(nèi)有腫瘤性新生骨時，Ｘ線表現(xiàn)為骨內(nèi)出現(xiàn)云霧狀。斑片狀，象牙質(zhì)樣等各種形態(tài)的致密影，其特點(diǎn)是密度高而無骨小梁結(jié)構(gòu)，密度高而邊界清楚成熟的新生骨，是良性成骨性腫瘤的Ｘ線征象，主要見于骨瘤、骨樣骨瘤、骨母細(xì)胞瘤。

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變

斑片狀密度增高影及毛玻璃樣影，常見于骨纖維異常增殖癥是骨樣組織的Ｘ線征象。棉團(tuán)狀邊緣模糊分散存在的密度增高影，為生長較活躍比較幼稚的新生骨的Ｘ線征象，常見于惡性程度高或較早期的崩肉瘤，對這種腫瘤細(xì)胞形成的骨，是診斷骨肉瘤十分重要的征象。來源于瘤軟骨所形成的新生致密骨，在髓腔內(nèi)則表現(xiàn)為大片狀或團(tuán)塊狀，在皮質(zhì)旁者可與皮質(zhì)融合，當(dāng)致密硬化均勻，有時區(qū)別它的來源是骨母細(xì)胞成骨或軟骨母細(xì)胞的成骨已很困難。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變2.腫瘤性軟骨鈣化

⑴腫瘤性軟骨鈣化的病理基礎(chǔ)：良、惡性軟骨類腫瘤或腫瘤內(nèi)存在軟骨團(tuán)時，大部分Ｘ線片觀察到有環(huán)形、關(guān)環(huán)形的鈣化影。鈣化環(huán)是環(huán)繞在軟骨成骨區(qū)外層的肥大軟骨細(xì)胞基本質(zhì)的鈣化帶堆積與重疊在Ｘ線片的表現(xiàn)，不同的軟骨類腫瘤，軟骨團(tuán)在腫瘤中的位置不同，鈣化環(huán)的位置亦不同；如骨軟骨瘤鈣化位于骨性腫物的表面，呈分葉狀，菜花樣邊緣。內(nèi)生軟骨瘤鈣化位于病變中心，而骨肉瘤的鈣化多位于軟組織腫塊內(nèi)，或于骨膜反應(yīng)的旁側(cè)。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變⑵腫瘤性軟骨鈣化的Ｘ線表現(xiàn)及診斷意義：

。

瘤軟骨鈣化Ｘ線表現(xiàn)為小斑點(diǎn)狀，斑片狀，壞弧狀密度增高影，其大小不一，小者可僅數(shù)毫米，大者可2－3cm。

環(huán)狀鈣化是腫瘤性軟骨存在的Ｘ線真實(shí)反映，因而以環(huán)狀鈣化征象作為診斷軟骨類腫瘤和骨腫瘤中存在軟骨組織的較可靠的Ｘ線依據(jù)。

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變

環(huán)形鈣化致密度清晰及連續(xù)，為良性腫瘤性軟骨的征象，如骨軟骨瘤，良性內(nèi)生軟骨瘤，成軟骨細(xì)胞瘤。環(huán)狀鈣化密度低淡，分散不連或伴有軟組織腫塊，為惡性瘤軟骨征象，如軟骨肉瘤，骨軟骨瘤惡性變，成骨肉瘤，環(huán)形鈣化的Ｘ線表現(xiàn)又是腫瘤生物活性的間接指標(biāo)；鈣化由致密清晰變?yōu)榈偷：胺稚?，或原有鈣化軟化鈣化消失，提示生物活性改變和增加，腫瘤由良性或低惡性向高惡性轉(zhuǎn)化。

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變環(huán)形鈣化的Ｘ線表現(xiàn)應(yīng)與結(jié)核膿腫的鈣化，軟組織脂肪瘤以及軟組織海綿狀血管瘤的鈣化相鑒別。鑒別要點(diǎn)為鈣化形態(tài)分布，以及相伴隨的其他Ｘ線征象，如內(nèi)結(jié)核的膿腫，脂肪瘤的低密度脂肪組織，血管瘤的鈣化伴有軟組織增生增厚，靜脈石及鈣化呈斑條狀等征象。

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變3.反應(yīng)性新生骨

在骨腫瘤的病變區(qū)，骨組織增生、骨化，形成反應(yīng)性新生骨。反應(yīng)性新生骨是正常的骨組織。Ｘ線表現(xiàn)在骨髓內(nèi)腫瘤溶骨區(qū)周圍環(huán)繞著硬化環(huán)，腫瘤外圍密度增高，如內(nèi)生軟骨瘤，良性成軟骨細(xì)胞瘤的密度減低區(qū)外常有硬化環(huán)包繞。硬化環(huán)是一般是良性骨腫瘤的Ｘ線征象，惡性骨腫瘤很少在腫瘤邊緣出現(xiàn)反應(yīng)性新生骨。創(chuàng)傷，感染和多種全身骨疾患，也能引起骨質(zhì)增生、骨化形成反應(yīng)性新生骨。

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變4.骨膜反應(yīng)

外傷，感染及骨腫瘤等多種原因都可引志骨外膜間葉細(xì)胞不斷增生分化，骨化后形成多種形式的骨膜反應(yīng)附加于骨干部表面。骨腫瘤骨膜反應(yīng)Ｘ線表現(xiàn)有多種形態(tài)，如單層、多層、蔥皮樣、花邊樣、貝殼樣，針狀和Codman三角等。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨膜反應(yīng)分連續(xù)型和中斷型二種

⑴連續(xù)型骨膜反應(yīng)良性骨腫瘤較少出現(xiàn)單層或多層狀的骨膜反應(yīng)，但常有骨膜增生后引起皮質(zhì)增厚，稱為實(shí)性骨膜反應(yīng)，皮質(zhì)增厚，提示腫瘤病程進(jìn)展緩慢；如骨樣骨瘤，較大的內(nèi)生軟骨瘤。

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變在骨外膜增生皮質(zhì)外新生骨形成的同時，皮質(zhì)內(nèi)膜吸收超過新生骨的形成，就只有一個新生骨形成的骨包殼存在。包殼形態(tài)光滑、分葉或有骨嵴，作為原始骨皮質(zhì)的替代，良性骨腫瘤多見骨包殼；如骨巨細(xì)胞瘤，內(nèi)生軟骨瘤，軟骨母細(xì)胞瘤，軟骨粘液纖維瘤。視骨殼于骨干中的位置，稱中心型和偏心型骨包殼。

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變病程長病變發(fā)展緩慢，骨包殼就厚。骨殼內(nèi)面骨吸收速度不一致則有骨嵴形成，骨嵴又稱骨間隔或包泡狀改變，骨嵴表面可見新骨形成；如非內(nèi)化性纖維瘤，病程長的巨細(xì)胞瘤，軟骨瘤，低惡性的軟骨肉瘤，纖維肉瘤和腎、甲狀腺的轉(zhuǎn)移瘤。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變⑵中斷型骨膜反應(yīng)

多數(shù)惡性骨腫瘤均有厚薄不等和形態(tài)不同的骨膜反應(yīng)。Ｘ線表現(xiàn)骨膜反應(yīng)較薄而整齊，表示腫瘤早期，惡性度低或距腫瘤病灶較遠(yuǎn)。若連續(xù)的骨膜反應(yīng)，骨包殼被腫瘤侵犯破壞而中斷，殘損不齊或邊界模糊，反映腫瘤生長迅速，惡性度高，腫瘤進(jìn)展突破了皮質(zhì)骨與骨膜反應(yīng)骨，進(jìn)入軟組織。Codman三角是腫瘤向骨外發(fā)展時，邊緣部分骨膜受腫瘤刺激，生長迅速不斷增厚，又不斷被腫瘤破壞，被破壞的骨膜新生骨邊緣殘留下的致密三角影。除惡性骨腫瘤外，有時在急性骨髓炎，骨膜下血腫等病變也能見到此種骨膜反應(yīng)。

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨腫瘤骨膜反應(yīng)形態(tài)的差異，是骨膜成骨在成骨過程中生長快慢不同和骨小梁排列不同所致。各類骨腫瘤與骨感染，骨外傷以及骨外其他系統(tǒng)病變等原因所致的骨膜反應(yīng)，并無本質(zhì)區(qū)別。骨膜反應(yīng)不能作為定性診斷依據(jù)，但卻反映骨內(nèi)或體內(nèi)有病變。骨膜反應(yīng)的形態(tài)手其形成方式與時間有關(guān)，反映病變的惡性程度和病程長短；隨診觀察骨膜反應(yīng)的變化，對骨腫瘤的鑒別診斷與良惡性腫瘤的鑒別有很大幫助。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變㈢軟組織腫塊

1.人體各種軟組織除脂肪組織外，密度相近缺乏對比，脂肪組織密度低于其他組織，Ｘ線表現(xiàn)似透亮樣低密度與密度較高的缺肉等其他軟組織有鮮明對比，原發(fā)于軟組織的腫瘤及骨腫瘤侵犯軟組織所形成的軟組織腫塊，引起皮下脂肪與肌肉間，腫塊與肌肉脂肪間隔間移位或界限模糊，局部軟組織密度增高呈塊狀突出，都提示有軟組織腫塊出現(xiàn)，但Ｘ線平片難以確定組織學(xué)性質(zhì)。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變原發(fā)軟組織腫瘤的腫塊中，若有異常骨化，鈣化致密影，往往為腫瘤病理定性診斷提供依據(jù)，如成骨性，成軟骨性的軟組織腫瘤，肌肉海綿狀血管瘤等。原發(fā)軟組織腫瘤有時累及鄰近骨質(zhì)，當(dāng)良性軟組織腫瘤時，多數(shù)引起鄰近骨皮質(zhì)凹陷，壓跡，其邊緣光滑整齊。無或有少許骨膜反應(yīng)。惡性軟組織腫瘤如皮膚癌的侵入骨質(zhì)，皮質(zhì)呈蟲蝕狀溶骨性破壞。骨膜反應(yīng)形態(tài)不整齊，不光滑。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變良性脂肪瘤與脂肪瘤，因含脂肪組織呈透亮樣低密度的軟組織腫塊，良性脂肪瘤有光整包膜，Ｘ線呈光滑整齊，邊界清晰的圓形或橢圓形低密度灶。當(dāng)脂肪瘤內(nèi)含有較多纖維、血管和淋巴組織時，Ｘ線平片中可觀察到透亮區(qū)內(nèi)間有密度較高的網(wǎng)狀或片狀影。脂肪內(nèi)瘤常常包膜不完整，Ｘ線平片見軟組織腫塊邊界不須行CT掃描等進(jìn)一步檢查。

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變2.骨腫瘤的軟組織腫塊

⑴良性骨腫瘤軟組織腫塊良性骨腫瘤在皮質(zhì)或髓內(nèi)生長，生長緩慢有骨質(zhì)增生或骨包殼包繞，無軟組織突出內(nèi)外。少數(shù)骨擴(kuò)張改變明顯時，骨皮質(zhì)可以中斷消失，有類似軟組織腫塊征象出現(xiàn)，但其邊緣清晰光滑，與骨破壞間有清晰界限。

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變

⑵惡性骨腫瘤軟組織腫塊：

惡性骨腫瘤生長迅速，極易突破骨皮質(zhì)，瘤體從骨破壞處突向四周，呈浸潤狀生長，形成軟組織腫塊影，皮下脂肪、肌肉脂肪間隔移位等征象。軟組織腫塊大小各異。骨破壞輕微，而軟組織腫塊已很明顯，說明腫瘤細(xì)胞早已沿著Hacersian管侵及骨外軟組織。有的惡性骨腫瘤軟組織腫塊巨大，如骨惡性纖維組織細(xì)胞瘤，轉(zhuǎn)移瘤。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變

成骨性，成軟骨性惡性腫瘤，軟組織腫塊中常有能提供推測其組織學(xué)類型的致密骨和環(huán)形鈣化等Ｘ線征象。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變?nèi)?、骨腫瘤Ｘ線平片診斷要點(diǎn)

㈠臨床資料與病灶分析Ｘ線診斷玩耍與臨床結(jié)合，除應(yīng)了解病史，體征和治療經(jīng)過外，還要參考患者年齡、性別、病變數(shù)目、病灶所累及的系統(tǒng)等臨床資料。發(fā)病急驟高熱和局部病灶處紅腫熱痛要多考慮骨髓炎病，經(jīng)過抗染，抗結(jié)核后的療效明顯和私利發(fā)作者慢性炎癥，結(jié)核可能。臨床表現(xiàn)與治療經(jīng)過與Ｘ線征象結(jié)合對疾病的診斷是十分有利的。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變許多骨腫瘤有其發(fā)病年齡高峰，范圍和特別特征，如骨肉瘤好發(fā)于20歲以下，50歲以上的溶骨破壞以轉(zhuǎn)移瘤，骨髓瘤多見，良性腫瘤的病史較長，腫塊突然長大伴有疼痛加劇，腫瘤惡性變有可能，提示仔細(xì)觀察Ｘ線片有否惡性征象出現(xiàn)。較多的原發(fā)骨腫瘤是單發(fā)病灶，而纖維異常增殖癥，多發(fā)骨軟骨瘤，多發(fā)內(nèi)生軟骨瘤、轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤等良、惡性腫瘤常為多發(fā)，病灶多發(fā)但僅累及骨骼系統(tǒng)，可以排除許多病變，如甲狀腺功能亢進(jìn)和轉(zhuǎn)移瘤的診斷。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變實(shí)驗(yàn)室檢查有助于骨腫瘤的診斷，如血清堿性磷酸酶升高，是成骨活性增加的直接反映，多見于骨肉瘤或提示有成骨性病變。酸性磷酸酶升高主要考慮前列腺癌骨轉(zhuǎn)移。當(dāng)兩種不同組織來源的骨腫瘤所表現(xiàn)的Ｘ線征象相近時，參考化驗(yàn)檢查對鑒別診斷有重要的作用，如骨髓瘤與單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的Ｘ線表現(xiàn)相近似難以從線影像上區(qū)別時，參考血清免疫球蛋白的含量和尿中Bence-Jones蛋白含量，有助于確定診斷。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變分析觀察腫瘤在骨骼系統(tǒng)發(fā)生的部位和骨內(nèi)的解剖位置，可以為診斷骨腫瘤的組織來源提供線索。來自骨髓有腫瘤多屬惡性，如尤文肉瘤，骨髓瘤，軟組織異常，骨改變輕微，腫瘤大部分與骨分開。要熟悉一些骨腫瘤的好發(fā)部位，這與它們的組織來源及其他一些因素有一定關(guān)系，發(fā)生于好發(fā)部位的腫瘤，雖Ｘ線征象不夠典型亦可作為診斷中的參考。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變㈡初步分析

骨腫瘤來源復(fù)雜種類繁多，而具有特征性Ｘ線改變的并不多，大多數(shù)腫瘤的Ｘ線表現(xiàn)并無特征性，同樣的Ｘ線影像如骨的溶骨破壞，囊狀改變，致密硬化，骨膜反應(yīng)等征象，可以在許多的骨腫瘤及非腫瘤疾患中出現(xiàn)。

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變部分骨腫瘤在不同的發(fā)展階段有不同的表現(xiàn)，Ｘ線征象并不十分肯定，如尤文肉瘤早期的Ｘ線改變與骨感染相似，兩者早期有時不易鑒別。骨腫瘤組織來源復(fù)雜，腫瘤本身的成份多樣化，如骨肉瘤有成骨、成軟骨和成纖維型，以及許多亞型，以至反映不同組織成分的影像表現(xiàn)，同一種骨腫瘤的Ｘ線平片改變又具有多樣性，如骨肉瘤的Ｘ線診斷有成骨型、溶骨型和混合型。

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變不同的骨腫瘤，Ｘ線表現(xiàn)又具有同一性，許多的骨腫瘤之間Ｘ線改變十分相近，骨腫瘤與骨腫瘤之間，骨腫瘤與類腫瘤疾患之間的Ｘ線表現(xiàn)區(qū)別微小，有時難似鑒別。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變?nèi)绻蔷藜?xì)胞瘤與動脈瘤樣骨囊腫的Ｘ線改變有相似處。Ｘ線平片檢查雖然是骨腫瘤極為重要的診斷方法之一，但還有一些限制，如在腫瘤的早期，Ｘ線或無所改變或很輕微，使平片難以發(fā)現(xiàn)。在復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)，如脊柱、骨盆等處骨腫瘤早期Ｘ線平片觀察不滿意，以上種種令骨腫瘤的Ｘ線診斷具有相當(dāng)?shù)膹?fù)雜性，所以骨腫瘤影像學(xué)診斷也須與臨床密切結(jié)合。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變1.骨腫瘤與非腫瘤性疾患的鑒別

一些急慢性炎癥、結(jié)核、外傷后骨痂生長以及某些全身性骨疾患，內(nèi)分泌疾病等，它們的一些Ｘ線征象有時與某些骨腫瘤的Ｘ線表現(xiàn)有近似之處，甚至有時單從Ｘ線表現(xiàn)上鑒別有困難，此時仔細(xì)觀察分析一些細(xì)微的Ｘ線改變的同時，Ｘ線診斷尤其需要與臨床病史，體征，治療過程等緊密結(jié)合，進(jìn)行臨床、Ｘ線、病理三結(jié)合的分析。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變⑴長骨不典型骨髓炎

發(fā)生于長骨的骨髓炎由于感染細(xì)菌的毒力偏低，發(fā)病年齡較大，以及抗生素應(yīng)用等多種因素其臨床表現(xiàn)和Ｘ線改變均可不典型，造成了診斷的困難，甚至誤診后行錯誤的治療，給患者帶來極大的不應(yīng)有的損失。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變不典型長骨骨髓炎Ｘ線表現(xiàn)多樣，根據(jù)其不同的改變有時需與骨樣骨瘤、骨纖維異常增殖癥，非骨化性纖維瘤，鄰關(guān)節(jié)囊腫等良性腫瘤與類腫瘤疾患鑒別，尤其還須與骨肉瘤相鑒別。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變①骨樣骨瘤

當(dāng)長骨骨髓炎的病灶范圍較局限時，可僅局限在皮質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)１cm以下的小囊狀破壞區(qū)，同時伴有骨內(nèi)外膜明顯增生硬化，有時甚至僅僅是骨外膜的增生硬化而至骨皮質(zhì)增厚，與骨樣骨瘤病變位于皮質(zhì)內(nèi)，有小瘤巢呈囊狀骨破壞，以及骨膜增生骨皮質(zhì)增厚硬化的Ｘ線表現(xiàn)甚為相似骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨樣骨瘤與之區(qū)別要點(diǎn)如下骨樣骨瘤的臨床表現(xiàn)與骨髓炎不同，前者的疼痛具有特征性，疼痛隨病程加重以夜間劇痛，局部無紅、腫、熱等炎癥反應(yīng)改變。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨樣骨瘤的瘤巢的低密度改變區(qū)環(huán)繞有密度增高的不透亮影，典型者似“鳥蛋”“牛眼”。骨樣骨瘤的增生硬化改變圍繞瘤巢，形成密度鮮明的對比，骨髓瘤的囊狀骨破壞不及瘤巢規(guī)整，骨增生硬化改變亦不一定圍繞破壞區(qū)。囊內(nèi)有時有小死骨，死骨較瘤巢內(nèi)的鈣化致密。CT掃描能更進(jìn)一步的鑒別，骨樣骨瘤的數(shù)字減影血管造影改變有其特點(diǎn)。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變②骨纖維異常增殖癥

發(fā)生在長骨干骺端松質(zhì)骨內(nèi)和骨干皮質(zhì)內(nèi)的骨髓炎，有時呈多發(fā)的囊狀骨破壞，伴有不規(guī)則的骨內(nèi)膜增生硬化，骨皮質(zhì)內(nèi)側(cè)增厚致密，髓腔變窄，與骨纖維異常增殖的Ｘ線改變有相似處。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變

發(fā)生于近關(guān)節(jié)者與鄰關(guān)節(jié)囊腫類似。長骨不典型骨髓炎的骨囊狀低密度區(qū)有特點(diǎn)：多個囊狀骨破壞相互間有隧道樣透亮影或單囊狀，骨破壞區(qū)與隨道樣影相連。

骨髓炎Ｘ線表現(xiàn)的第二個特征是可見到死骨，在骨皮質(zhì)內(nèi)，髓腔內(nèi)我呈條狀，密度增高影，不典型的長骨骨髓炎的死骨均較小，但死骨雖小，形態(tài)和密度頗具特征，在Ｘ線診斷中要充分認(rèn)識到它的征象。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨纖維異常增殖癥和鄰關(guān)節(jié)囊腫，在病灶區(qū)常伴有殼狀反應(yīng)內(nèi)。皮質(zhì)膨脹變薄，骨纖維異常增殖癥囊狀破壞區(qū)常與毛玻璃樣改變在一起。毛玻璃樣改變是纖維組織直接化生為不成熟的骨，Ｘ線表現(xiàn)為皮質(zhì)和髓腔正常結(jié)構(gòu)消失，代之以均勻一致，無正常骨紋結(jié)構(gòu)的密度低于骨皮質(zhì)而高于髓腔松質(zhì)骨的毛玻璃樣密度區(qū)，是診斷骨纖維異常增殖癥的特征性Ｘ線改變。骨纖維異常增殖癥的病變中有時學(xué)混有軟骨組織，故而還可出現(xiàn)環(huán)形鈣化與骨化并存的Ｘ線改變，此點(diǎn)與慢性骨髓炎有明顯區(qū)別。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變③非骨化性纖維瘤

發(fā)生在皮質(zhì)內(nèi)呈偏心狀膨脹性改變，單囊或多囊狀膨脹性低密度病灶，與長骨不典型骨髓炎的囊囊破壞有明顯區(qū)別，前者為沿長軸發(fā)展且密度均勻一致的低密度囊狀膨脹，有時前方皮質(zhì)菲薄，而后方增厚皮質(zhì)質(zhì)向髓內(nèi)突出，令髓腔變窄。多囊者有時呈纖細(xì)的骨性間隙，有時呈粗糙增厚的骨嵴，與骨慢性感染所致的骨破壞區(qū)周圍多呈皮質(zhì)增厚和骨硬化包繞有區(qū)別。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變發(fā)生于干骺端的非骨化性纖維瘤，亦為沿長軸擴(kuò)展的中心性囊狀改變，囊狀改變區(qū)內(nèi)密度均勻一致，反映了腫瘤由纖維結(jié)締組織構(gòu)成的特點(diǎn)，周圍僅有輕度增生硬化反應(yīng)層。骨髓炎的增生硬化明顯，并呈包繞樣環(huán)繞囊狀骨破壞區(qū)存在，而囊狀骨破壞區(qū)還可見到隨道樣透亮影通接的特點(diǎn)。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變

④成骨肉瘤

長骨不典型骨髓炎發(fā)生骨的破壞，有時呈蟲蝕狀，篩孔樣侵蝕性骨破壞，或有片狀，不規(guī)則溶骨性骨破壞與骨肉瘤的骨破壞有相似處。骨髓炎大多數(shù)在骨破壞的同時，均伴有骨增生硬化，有時增生硬化似骨肉瘤的瘤骨。骨髓炎的骨膜反應(yīng)較活躍，有時有放射針狀骨膜增生，Codman三角，骨膜斷續(xù)不連，與骨肉瘤常見的骨膜增生類似。骨髓炎多有軟組織腫脹，其中部分軟組織腫脹呈局限性無清楚邊界狀，有時與骨肉瘤的軟組織腫塊不易鑒別。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變

以上種種改變使骨髓炎與骨肉瘤的鑒別存在著相當(dāng)難度，典型的骨肉瘤和骨髓炎在診斷上均不太困難，但是在骨腫瘤的早期，不典型時診斷并不容易，須采用CT、DSA等現(xiàn)代影像手段進(jìn)一步檢查，必要時活檢以明確診斷。骨肉瘤與骨髓炎的鑒別有以下幾點(diǎn)骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變⑵骨結(jié)核

骨結(jié)核好發(fā)于兒童和青少年，通常是以癥狀較輕微，病程較長，病變局限以及無或少有骨膜反應(yīng)等為特點(diǎn)除脊柱結(jié)核以外，骨結(jié)核以短管狀骨和長管狀骨的骨骺和骨干骺端為其好發(fā)部位。骨結(jié)核一般均起始于骨松質(zhì)或骨髓等血管豐富的部位，并發(fā)生結(jié)核性骨髓炎改變。隨之出現(xiàn)結(jié)核的增生，滲出和干酪等特征性病變，按主要的病理改變分為增殖型（或肉芽型）和干酪型（滲出型）兩種。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變結(jié)核性肉芽組織增生引起骨小梁破壞，萎縮形成結(jié)核性骨囊狀破壞，骨膿瘍干酪型結(jié)核在骨肉病灶發(fā)展迅速，形成豐富的蛋白滲出物，并發(fā)生廣泛的干酪變性，使形成的肉芽組織及骨小梁很快壞死并形成死骨，壞死物穿破關(guān)節(jié)、皮膚，形成瘺管。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變

①良性軟骨母細(xì)胞瘤

Ｘ線改變，是更加清晰銳利的圓形，橢圓形囊狀破壞區(qū)，常常在囊狀低密度區(qū)內(nèi)有密度較高的鈣化和骨化影。腫瘤的軟組織改變不伴有臨近關(guān)節(jié)的早期腫脹和后期的肌肉，關(guān)節(jié)囊萎縮。結(jié)核卻常見關(guān)節(jié)的改變，甚或干骺端結(jié)核穿破關(guān)節(jié)形成關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變②多發(fā)性內(nèi)生軟骨瘤

結(jié)核皮質(zhì)骨增生硬化及骨膜反應(yīng)、皮質(zhì)骨破壞與骨膜增生反復(fù)進(jìn)、短管狀骨粗大變寬呈梭形，有骨包殼樣包繞改變，呈“骨氣膨”的典型表現(xiàn)我發(fā)性內(nèi)生軟骨瘤，在短管狀骨內(nèi)呈圓形或橢圓形分葉狀透亮區(qū)，透亮區(qū)常有散在的斑點(diǎn)狀、環(huán)狀、不規(guī)則軟骨鈣化灶，分葉狀外形令骨干粗細(xì)不均，外形不整，部分腫瘤可穿過皮質(zhì)突入軟組織內(nèi)，則局部表現(xiàn)為局部的囊狀膨脹，呈多結(jié)節(jié)樣。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變③惡性腫瘤

發(fā)生于脊柱的結(jié)核有時需與脊柱骨髓瘤，轉(zhuǎn)移瘤鑒別共同點(diǎn)：可有多發(fā)病灶，都可以發(fā)生溶骨性病變和椎旁軟組織腫塊骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤病程較結(jié)核短促，病史短發(fā)病急，疾病難忍。脊椎多發(fā)結(jié)核性病變渾見椎間型，即骨破壞開始于椎體的兩個相對面，椎間關(guān)節(jié)面骨質(zhì)毛糙、破壞、發(fā)展至波及椎體內(nèi)部及椎間盤，骨破壞后椎體相互嵌入，脊椎后突畸形。

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變⑶疲勞骨折

疲勞骨折由于多量的骨內(nèi)、外膜增生，形成不規(guī)則骨硬化，骨痂，有時Ｘ線改變疑為骨肉瘤。疲勞骨折的折線較寬，邊緣不銳利，折線附近有增生硬化改變，骨膜增生以骨折線為中心，沿骨干縱軸由少到多，由密度低淡致密，若局部有堆積時增生的骨膜反應(yīng)呈球狀，骨折線被掩蓋而誤為骨肉瘤。骨肉瘤的瘤骨的分布雜亂無一定規(guī)律。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變⑷甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥

甲狀旁腺功能亢進(jìn)有90％是由甲狀旁腺腺瘤引起，其他原因是甲狀旁腺肥大，腺癌等。由于甲狀旁腺激素分泌過高，而至骨吸收加速和鈣磷大量丟失，引起一系列的骨的病理變化。Ｘ線改變，全身骨骼廣泛的骨疏松而密度明顯減低，皮質(zhì)變薄呈線狀或薄殼狀，干骺端松質(zhì)骨消失似“無結(jié)構(gòu)”狀，髓腔纖維化，骨骼彎曲、椎體雙凹變形，骨盆內(nèi)凹或伴病理骨折骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變

顱骨增厚，內(nèi)外板顯像不清。病程進(jìn)展后在骨內(nèi)纖維化的同時，有破骨細(xì)胞瘤和囊腫形成，此時表現(xiàn)為圓形，卵圓形大小不等的囊腫樣骨密度減低，或伴有骨的膨脹性改變。

多發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤

鑒別要點(diǎn)：甲旁亢好發(fā)于青壯年，多發(fā)性骨髓瘤好發(fā)中年以上甲旁亢骨膜下骨吸收骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變2.良、惡性骨腫瘤的鑒別

⑴良性骨腫瘤的主要Ｘ線征象

①腫瘤輪廓

絕大多數(shù)的良性骨腫瘤，無論腫瘤生長于髓內(nèi)，皮質(zhì)內(nèi)，松質(zhì)骨內(nèi)，均有完整的外殼，保持著腫瘤外壁的完整，這些腫瘤從骨皮質(zhì)內(nèi)面開始生長，破壞骨皮質(zhì)內(nèi)面的同時，骨外膜不斷的增生形成新骨，形成囊狀膨脹性破壞的骨殼，良性骨腫瘤骨殼一般完整。

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變②骨破壞邊界

腫瘤骨破壞邊緣清晰，周邊有硬化新生骨包繞是良性骨腫瘤的Ｘ線改變，硬化環(huán)包繞骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變③骨膜反應(yīng)

良性骨腫瘤一般無骨膜反應(yīng)，僅少數(shù)有少量整齊的骨膜反應(yīng)。病理性骨折后，骨膜反應(yīng)增多，但整齊，光滑狀，無Codman三角。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變④軟組織腫塊

良性骨腫瘤多無軟組織腫塊，腫瘤局限于骨內(nèi)生長有免整的包殼，當(dāng)囊狀，泡樣膨脹性改變明顯時，部分腫瘤的包殼不完整，有軟組織腫塊突出，如良性巨細(xì)胞瘤，此時的軟組織腫塊呈圓形，邊緣清晰光滑，與周圍組織之間界限分明，不呈浸潤狀。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變⑤與周圍組織關(guān)系

良性腫瘤生長緩慢，不侵及周圍的器官，組織，但是在腫瘤生長巨大時，如較大的骨軟骨瘤，對臨近的骨組織產(chǎn)生壓迫性移位或壓跡、變形。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變⑥血管造影

良性骨腫瘤無腫瘤性新生血管，有時有少量淺淡的腫瘤染色，無血竇，血湖及血管受侵動脈中斷，缺損，亦無動靜瘺。良性骨腫瘤的供血血管形態(tài)、多少、分布都基本正常，在腫瘤巨大時可出現(xiàn)血管受壓，拉直、移位等改變。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變⑵惡性骨腫瘤的主要Ｘ線征象

①骨質(zhì)破壞

Ｘ線表現(xiàn)：為蟲蝕狀、締孔狀、斑片狀、地圖樣等低密度骨破壞區(qū)。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變②骨破壞邊界

惡性骨腫瘤在骨內(nèi)浸潤性骨破壞，Ｘ線表現(xiàn)為破壞無明顯邊界，周圍無硬化環(huán)包繞的殘缺不齊，模糊不清的骨破壞。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變③骨膜反應(yīng)

蔥皮樣、梳狀、放射針狀、花邊樣等。當(dāng)腫瘤發(fā)展迅速時骨膜反應(yīng)常被腫瘤突破，Ｘ線表現(xiàn)為骨膜反應(yīng)破壞、中斷、殘缺不齊，有軟組織腫塊出現(xiàn)于中斷的骨膜反應(yīng)處Codman三角。良性骨腫瘤的骨包殼被腫瘤破壞侵蝕，有軟組織腫塊突出于骨外，要考慮腫瘤的惡性變。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變④軟組織腫塊

腫塊周圍分界不清⑤與周圍組織的關(guān)系

極易侵犯附近的組織的器官骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)及腫瘤樣病變

第一節(jié)骨腫瘤概論骨腫瘤（Tumorofnone）是指發(fā)生在骨骼或其附屬組織（血管、神經(jīng)、骨髓）的腫瘤。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變一、骨腫瘤的分類

一般將其為良性、惡性腫瘤及腫瘤樣病變?nèi)?。惡性骨腫瘤又分為：原發(fā)性骨腫瘤、繼發(fā)性骨腫瘤（轉(zhuǎn)移瘤）。

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變二、良性與惡性骨腫瘤的鑒別

㈠臨床表現(xiàn)良性骨腫瘤緩慢生長、呈膨脹性或壓迫性生長，局部無疼痛，或僅有輕微疼痛。腫塊邊界清楚無壓痛。常無皮膜改變。惡性骨腫瘤生長迅速，多呈浸潤性破壞。晚期有貧血、消瘦、惡病質(zhì)。初為間隙性，晚期為持續(xù)性劇疼，尤夜間為甚。腫塊邊界不清和有明顯壓痛。皮膚溫度溫度，表淺靜脈怒張，潰瘍。

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變㈡Ｘ線改變

良性骨腫瘤：腫瘤與正常組織界限清楚，常有硬化緣。骨皮質(zhì)完整或局部膨脹，少數(shù)可突破皮質(zhì)。骨疏松質(zhì)多呈囊狀改變，可有部分殘留全溶少。病理骨折后可有輕微骨膜反應(yīng)，多無軟組織腫塊，如有則邊界清楚。血管造影顯示腫瘤周期血管受壓，移位，拉直或分離，遠(yuǎn)外無轉(zhuǎn)移灶，實(shí)驗(yàn)室檢查，血尿檢均無異常改變。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變惡性骨腫瘤

腫瘤分界不清，邊緣不規(guī)則，無硬化邊緣，骨皮質(zhì)早期即有不規(guī)則骨破壞或皮質(zhì)破損。松質(zhì)骨為不規(guī)則溶骨性破壞，亦可為成骨性或溶骨性骨改變。骨膜早期即有骨膜反應(yīng)，呈蔥皮或放射狀。軟組織腫塊常周圍組織分界不清，其內(nèi)可有瘤骨。血管造影顯示瘤周血管增粗增多，有新生毛細(xì)血管叢，腫瘤性血管湖或動、靜脈瘺，血管中斷。可轉(zhuǎn)移至肺、骨及其他臟器血、尿檢均有相應(yīng)的變化。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變?nèi)ⅲ鼐€檢查

骨腫瘤的Ｘ線檢查以常規(guī)普通攝片為主，一般攝取正、側(cè)位片，必要時加照斜位或切線位。㈠病變部位不同類型的骨腫瘤，其發(fā)病部位亦不相同：骨肉瘤的好發(fā)部位多為長骨的干骺端；骨巨細(xì)胞瘤則好發(fā)于骨之骨端；尤文氏瘤則好發(fā)于骨干；軟骨母細(xì)胞瘤的好發(fā)部位常在骨骺；顱骨和脊椎則是骨髓瘤的好發(fā)部位。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變㈡病灶數(shù)目

單發(fā)病灶多是原發(fā)性骨腫瘤。骨髓瘤和轉(zhuǎn)移性骨腫瘤病灶常是多發(fā)的。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變㈢骨質(zhì)破壞

⒈囊性骨破壞常見于良性骨腫瘤改變，表現(xiàn)為圓形，卵圓形之骨密度減低影，邊緣光滑銳利，常有硬化緣，其內(nèi)可見鈣化影。⒉膨脹性骨破壞為囊性骨破壞的繼續(xù)擴(kuò)大，除有囊性骨破壞Ｘ線表現(xiàn)外，皮質(zhì)變薄，膨脹性向四周擴(kuò)大是其主要表現(xiàn)，亦是良性骨腫瘤的另一項(xiàng)Ｘ線表現(xiàn)形式。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變⒊浸潤性骨破壞

為惡性骨腫瘤的主要Ｘ線表現(xiàn)。早期骨破壞呈篩孔狀，蟲蝕狀密度減低影。繼而表現(xiàn)為斑片狀、大片的溶骨性破壞，破壞區(qū)形態(tài)不規(guī)則，與未受累骨組織無明顯分界。

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變⒋軟骨破壞

正常骨軟骨有暫時阻止腫瘤生長蔓延的作用，但當(dāng)腫瘤發(fā)展到一定程度時，軟骨組織可被腫瘤組織所替代。腫瘤侵及骺軟骨板時，臨時鈣化帶密度減低、中斷或消失，骺軟骨板增寬。腫瘤侵入關(guān)節(jié)，則關(guān)節(jié)面軟骨破壞多是惡性腫瘤所致，但良性軟骨母細(xì)胞亦可有此表現(xiàn)。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變⒌腫瘤骨

腫瘤細(xì)胞形成的骨組織稱“腫瘤骨”。惡性骨腫瘤常有此表現(xiàn)，尤經(jīng)成骨性骨腫瘤常見。根據(jù)瘤骨的密度和形狀分為下列三種：

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變⑴象牙樣瘤骨瘤骨結(jié)構(gòu)均為致密，其內(nèi)無骨小梁結(jié)構(gòu)，密度極高如牙樣密實(shí)。⑵絮狀瘤骨瘤骨密度不均勻增高，呈毛玻璃樣之斑片，絮狀或團(tuán)塊狀影，邊緣模糊，其內(nèi)無骨結(jié)構(gòu)，多見于成骨性骨肉瘤。⑶針狀或須狀瘤骨腫瘤組織穿破骨皮質(zhì)或骨膜向軟組織內(nèi)發(fā)展形成的腫瘤新生生呈放射針狀或須狀，骨針粗細(xì)不均。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變⒍腫瘤軟骨

由腫瘤細(xì)胞形成的軟骨組織。瘤軟骨鈣化形成環(huán)形或半環(huán)狀的鈣化影。亦可成斑點(diǎn)狀、小片狀、菜花樣表現(xiàn)，部分可呈大片絮狀、團(tuán)塊狀密度增高影。環(huán)形鈣化是診斷腫瘤中軟骨組織的可靠依據(jù)。良性腫瘤軟骨鈣化完整，密度高，邊緣清楚。惡性腫瘤之軟骨鈣化環(huán)密度軟低，邊緣模糊，鈣化環(huán)殘缺不全。軟骨肉瘤，骨肉瘤常有此種表現(xiàn)。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變⒎反應(yīng)骨

反應(yīng)骨包括反應(yīng)性骨增生硬化和骨膜反應(yīng)，反應(yīng)性骨硬化是指瘤周骨組織出現(xiàn)的反應(yīng)性骨質(zhì)增生。Ｘ線表現(xiàn)為瘤周之環(huán)狀密度增高影或硬化邊緣。骨硬化環(huán)常見于良性骨腫瘤。骨膜反應(yīng)是腫瘤刺激骨膜產(chǎn)生的反應(yīng)性新生骨，Ｘ線表現(xiàn)為層、蔥皮樣、垂直狀或放射狀和三角形（Codman三角）的密度增高表現(xiàn)。Codman三角的形成是由于骨膜反應(yīng)性新生骨的中央部分被迅速發(fā)展的腫瘤組織破壞，兩端殘留的骨膜新生骨向外掀起而形成的三角形影，亦稱“腫瘤三角”。常見于惡性骨腫瘤，特別是骨肉瘤。但骨炎性病變有時也可出現(xiàn)此種征象。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變⒏血管造影表現(xiàn)

病變區(qū)血管移位，拉直或分離是良發(fā)現(xiàn)骨腫瘤表現(xiàn)：血管不規(guī)則增多，血管湖或動─靜脈瘺的出現(xiàn)，血管受侵中斷而顯示的無血管區(qū)，則多為惡性骨腫瘤的血管造影表現(xiàn)。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變四、診斷及鑒別診斷方法

骨腫瘤的診斷必須注重臨床表現(xiàn)，Ｘ線檢查和實(shí)驗(yàn)室等資料的相互結(jié)合，彼此印證，分析方可得到較正確的診斷。診斷困難時，可進(jìn)一步借助CT掃描，MRI或同位素掃描檢查以明確診斷。在鑒別診斷中，重要的是良、惡性骨腫瘤的鑒別，然后再是類別和性質(zhì)診斷。具體可按下列步驟進(jìn)行：骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變

⑴骨腫瘤與非骨腫瘤的鑒別；⑵良、惡性骨腫瘤的鑒別；⑶原發(fā)與轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的鑒別；⑷具體的診斷意見。

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變第二節(jié)良性骨腫瘤

一.骨瘤

骨瘤（Osteoma）由分化良好的成熟骨構(gòu)成，多起自膜化骨，偶見于軟骨內(nèi)化骨。發(fā)病率較低。主要好發(fā)于顱面部。瘤骨與正常骨組織成分相同。根據(jù)其結(jié)構(gòu)密度分為密質(zhì)骨瘤，松質(zhì)骨瘤和混合骨瘤。依其生長方式有外生與內(nèi)生型骨瘤之分。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變【臨床表現(xiàn)】小的骨瘤多無癥狀，大者可有局部疼痛、腫腫、感覺異常和局部功能障礙?！荆鼐€表現(xiàn)】外生骨瘤多突出骨表面，邊緣光滑整齊，結(jié)構(gòu)均勻致密。松質(zhì)型呈球狀或扁平狀之骨性突起，與正常骨皮質(zhì)連續(xù)，其瘤內(nèi)松質(zhì)小梁相連續(xù)。鼻竇內(nèi)骨瘤多見于額竇和篩竇。骨旁骨瘤多見于股骨遠(yuǎn)端后側(cè)，與骨皮質(zhì)緊密相連，呈高密度分葉團(tuán)塊狀影，其內(nèi)無內(nèi)小梁。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變顱骨致密性骨瘤骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變顱骨海綿型骨瘤骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變二、骨樣骨瘤

骨樣骨瘤（Osteoidacteoma）由成骨性結(jié)締組織人形成的骨樣組織構(gòu)成。腫瘤核心稱為“病巢”，為富于細(xì)胞和血管的不成熟的骨樣組織，其周圍可有骨質(zhì)硬化?！九R床表現(xiàn)】好發(fā)于30歲以下的青少年，常有間隙性疼痛，尤以夜間為甚，服用水暢酸類藥物可后局部隆起，壓痛，偶有紅、腫、熱感。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變【Ｘ線表現(xiàn)】此瘤好發(fā)于脛骨和股骨，以皮質(zhì)型多見。Ｘ線表現(xiàn)為骨干皮質(zhì)內(nèi)圓形或卵圓形低密度影（病巢）其大小直徑常在0.5cm以內(nèi)，周圍有致密骨質(zhì)包繞，是為反應(yīng)性骨硬化。病巢中心可見有鈣化和骨化，病程越長越明顯。中心鈣化或骨化與周圍骨硬化形成環(huán)形透亮區(qū)為本病的特點(diǎn)。但起源于骨松質(zhì)者則周圍鈣化和骨質(zhì)硬化輕微。起源于骨膜下者則表現(xiàn)為緊貼骨質(zhì)的軟組織腫塊，亦可壓迫下方骨質(zhì)引起骨萎縮或不規(guī)則骨吸收，偶有反應(yīng)性骨增生。若平片未能顯示病，可選用過度曝光或體層攝影檢查。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變脛骨骨樣骨瘤

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變?nèi)?、骨母?xì)胞瘤（成骨細(xì)胞瘤）骨母細(xì)胞瘤（Osteoblastoma）

又稱巨骨樣骨瘤或成為少見的良性骨腫瘤。腫瘤組織成顆粒狀或沙礫狀鈣化，有時包含有小骨片。較大的腫瘤可有部分軟化或囊性變。病灶多發(fā)生在松質(zhì)骨。腫瘤大小直徑自２cm至10cm不等。腫瘤與周圍骨質(zhì)或增厚的界限清楚。腫瘤呈膨脹性生長而使周圍骨質(zhì)出現(xiàn)膨脹，但無明顯骨硬化。少數(shù)病例屬骨膜型，呈偏心性生長，位于骨表面或骨內(nèi)。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變【臨床表現(xiàn)】多發(fā)于10歲－25歲的青少年。臨床癥狀有疼痛，局部腫脹，發(fā)生于脊椎時可壓迫脊髓出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變【Ｘ線表現(xiàn)】⑴中心型：較常見，主要表現(xiàn)為邊緣清晰的囊狀骨質(zhì)破壞，皮質(zhì)膨脹呈殼狀，如皮質(zhì)破裂可形成局部軟組織腫塊。瘤內(nèi)可見有不同程度的成骨和鈣化，星斑點(diǎn)狀或條索狀。瘤附近骨質(zhì)有輕度增生硬化及散在衛(wèi)星病灶。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變股骨成骨細(xì)胞瘤

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變⑵皮質(zhì)型：發(fā)生在皮質(zhì)內(nèi)，呈偏心性生長。局部皮質(zhì)破壞，常有薄殼狀皮質(zhì)膨脹，邊緣清晰，其內(nèi)可有不規(guī)則鈣化；骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變

⑶松質(zhì)型：見于骨髓，呈云絮狀囊狀破壞區(qū)；⑷骨膜下型：見于骺端，呈偏側(cè)性生長，局部骨質(zhì)呈壓迫性骨破壞，可有骨膜反應(yīng)。骨母細(xì)胞發(fā)生子長骨者，應(yīng)與骨樣骨瘤鑒別；發(fā)生于脊椎者與動脈瘤樣骨囊腫鑒別。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變四、骨軟骨瘤

發(fā)生在骨表面帶有軟骨帽的骨性突起，為常見是的骨良性腫瘤。瘤內(nèi)有松質(zhì)或軟骨成分，瘤基有帶蒂和廣基兩種類型，帶蒂者常呈管狀或圓錐狀，表面光滑或呈結(jié)節(jié)狀；無蒂者呈半球狀或菜花狀，外有厚薄不一的骨膜包繞與骨干相連，其頂端有透明軟骨覆蓋。軟骨下為軟骨化骨區(qū)，是為腫瘤主體。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變本病好發(fā)于10歲－22歲之青少年，發(fā)生部位以長骨干骺端最多見，尤以股骨下端，脛骨上端及肱骨近端最常見。單發(fā)者約占90％，多發(fā)者多為遺傳性，常伴有其他骨骼的發(fā)育異常，故又稱為遺傳性軟骨發(fā)育異常癥。多發(fā)者可有惡變，惡變率在10％以上。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變【臨床表現(xiàn)】一般無明顯臨床癥狀，主要表現(xiàn)為無痛性腫塊。腫瘤壓迫周圍組織，特別是神經(jīng)組織可出現(xiàn)疼痛和關(guān)節(jié)運(yùn)動障礙表現(xiàn)。

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變【Ｘ線表現(xiàn)】腫瘤表現(xiàn)為長骨干骺端背向關(guān)節(jié)生長的帶蒂或廣基的販性突起。瘤體由松骨質(zhì)和薄層質(zhì)構(gòu)成，分別與載瘤骨（母骨）骨質(zhì)相連續(xù)，瘤頂部有不規(guī)則菜花狀鈣化或骨化斑，瘤內(nèi)亦可有不規(guī)則透亮區(qū)。瘤體可隨骨骺生長而移至骨干。帶蒂者呈管狀或圓錐狀，表面光滑或呈結(jié)節(jié)狀；無蒂者呈半球狀或菜花狀。多發(fā)者常對稱出現(xiàn)，形態(tài)不一，體積較大，受累骨干端粗變寬，甚至彎曲畸形。若腫瘤邊緣骨質(zhì)破壞，頂端鈣化增多，應(yīng)考慮有惡變的可能。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨軟骨瘤

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨軟骨瘤骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變脛骨骨軟骨瘤骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨軟骨瘤

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變肱骨骨軟骨瘤骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變甲下外生骨疣

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變五、軟骨瘤

軟骨瘤（Chonclroma）為常見良性骨腫瘤，好發(fā)于手足短骨，長骨和扁骨少見，可多發(fā)或單發(fā)，以單（孤立）發(fā)多見。按病灶發(fā)生部位不同可分為：內(nèi)生（中心型）、外生（皮質(zhì)房型）。以內(nèi)生型常見。病理表現(xiàn)為骨皮質(zhì)膨脹變薄，以短骨最為顯著。骨皮質(zhì)的內(nèi)膜面由于腫瘤的侵蝕常顯示有不規(guī)則的骨嵴。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變【臨床表現(xiàn)】發(fā)病年齡多在10歲－50歲之間，腫瘤生長緩慢，早期多無自覺癥狀，一般因腫瘤較大時造成畸形成因外傷始被發(fā)現(xiàn)。骨質(zhì)膨脹時可出現(xiàn)局部腫脹，局部可觸及不規(guī)則腫塊。多發(fā)性內(nèi)生軟骨瘤發(fā)生在四肢者可有肢體變形、彎曲等表現(xiàn)。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變【Ｘ線表現(xiàn)】主要表現(xiàn)為單個或多個囊狀膨脹性透光區(qū)邊緣清楚，周圍有硬其內(nèi)可見斑點(diǎn)狀、環(huán)形及不規(guī)則鈣化。單發(fā)性內(nèi)生軟骨瘤皮質(zhì)因腫瘤膨脹而變薄，常見于髓腔內(nèi)，呈圓形或分葉狀透亮區(qū)，瘤內(nèi)常見散在的沙礫狀鈣化斑。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變單發(fā)性內(nèi)生軟骨瘤

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變肱骨內(nèi)生軟骨瘤骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變多發(fā)性內(nèi)生軟骨瘤、指骨偏心性軟骨瘤、多發(fā)性外生軟骨瘤

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骺生軟骨瘤骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變多發(fā)性內(nèi)生軟骨瘤多發(fā)于長骨干部＝骺端，可有干骺端的膨脹。鈣化常為條狀或斑點(diǎn)狀。發(fā)生于短管狀骨者為大小不一的圓形或卵圓形透亮區(qū)；皮質(zhì)房型表現(xiàn)為骨皮質(zhì)房模糊的軟組織塊影，局部骨皮質(zhì)常有被壓之硬化緣或骨缺損，缺損區(qū)亦見有鈣化。內(nèi)生軟骨瘤發(fā)生于短骨者應(yīng)與短骨結(jié)核，骨纖維異常增殖癥和軟骨粘液樣纖維瘤鑒別。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變六、軟骨母細(xì)胞瘤

軟骨母細(xì)胞瘤（Chondroblastoma）或成軟骨細(xì)胞瘤，是一種相當(dāng)少見的成軟骨性良性腫瘤。好發(fā)于青少年，10歲－20歲見。好發(fā)于四肢長骨的骨骺。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變典型Ｘ線表現(xiàn)為：長骨骨骺的圓形或隨圓形的密度成低區(qū)，呈偏心性生長，邊緣常有硬化，其內(nèi)見有鈣化。少數(shù)可侵犯干骺端或侵入關(guān)節(jié)而引起滑膜炎和關(guān)節(jié)積液，較大的腫瘤可形成局部組織腫塊。本病的表現(xiàn)特點(diǎn)是透亮區(qū)內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀，不規(guī)則鈣化，對診斷有重要意義。主要應(yīng)與干骺端結(jié)核，軟骨粘液樣纖維瘤和骨巨細(xì)胞瘤鑒別。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變脛骨成軟骨細(xì)胞瘤

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨巨細(xì)胞瘤的Ｘ線診斷

骨巨細(xì)胞瘤（giantcelltumorofbone）起源于骨的非成骨性結(jié)締組織，腫瘤的主要成分為類似破骨細(xì)胞的巨細(xì)胞和圓形及梭形的基質(zhì)細(xì)胞。由于其主要成分與破骨細(xì)胞類似，故也稱為破骨細(xì)胞瘤（Osteoclastoma）。

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變橈骨巨細(xì)胞瘤

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變一、病理

Jaffe認(rèn)為骨巨細(xì)胞瘤發(fā)生于骨髓內(nèi)的間質(zhì)細(xì)胞。大體解剖上，可見腫瘤占據(jù)了骨端的一部或大部，及相鄰骨干部腫瘤由軟而脆旦易出血的肉芽組織構(gòu)成，無纖維包膜當(dāng)腫瘤出血時，呈褐色或紅色血腫機(jī)化后呈灰白色腫瘤發(fā)生壞死則呈黑黃色在出色和壞死區(qū)域內(nèi)，可有囊變，囊內(nèi)含粘液或血液。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變腫瘤本身常被結(jié)締組織間隔分隔。鄰近的骨皮質(zhì)膨脹、變薄，形成不完整且菲薄的骨殼；腫瘤也可穿破骨殼而長入軟組織中，有時尚有包膜，有時則浸潤周圍組織。在腫瘤的四周常有一薄層反應(yīng)新生骨。關(guān)節(jié)軟骨常不受侵犯

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變顯微鏡下骨巨細(xì)胞瘤主要由巨細(xì)胞及基質(zhì)細(xì)胞組成巨細(xì)胞體積大，多核，核數(shù)平均20－30個，最多可達(dá)100個?；|(zhì)細(xì)胞呈圓形或梭形，除能融合成巨細(xì)胞外，并能向吞噬細(xì)胞，纖維細(xì)胞或成骨細(xì)胞分化，即具多能性。如典型巨細(xì)胞減少或消失，而基質(zhì)細(xì)胞排列混亂，緊密，數(shù)量增加，形狀大小不一，則考慮為惡性巨細(xì)胞瘤。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變組織學(xué)上，一般將巨細(xì)胞瘤分為三級：Ⅰ級：即良性巨細(xì)胞瘤所含巨細(xì)胞體積大，數(shù)目多，分布均勻，胞核數(shù)目一般在50上，偶見核分裂?；|(zhì)細(xì)胞以梭形為主，胞質(zhì)豐富，胞膜不膜大小不一，染色淺，分布較松散，不成束條或旋轉(zhuǎn)渦狀。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變Ⅱ級：即有惡性傾向的巨細(xì)胞瘤基質(zhì)細(xì)胞排列緊密，成束狀或旋渦狀。胞核大形狀不一，可見核分裂。巨細(xì)胞數(shù)目和體積減少，分布不均，胸核增大，數(shù)目稀少，染色深。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變Ⅲ級：即惡性的巨細(xì)胞瘤基質(zhì)細(xì)胞排列緊密紊亂，胞質(zhì)少，形狀不一。胞核增大，增多，染色深，核分裂多。巨細(xì)胞體積小，數(shù)目少，分布不均，胸核增大，數(shù)目稀少，染色深。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變⒈發(fā)病年齡20－40歲的青壯年占發(fā)病總數(shù)的80％以上，20歲以下和40歲以上者少見，10歲以下的兒童更少見，男女發(fā)病率大致相等。⒉常見癥狀①腫瘤部位的疼痛及腫脹，疼痛有活動后加重，休息后減輕的特點(diǎn)，當(dāng)骨質(zhì)破壞明顯時，疼痛變?yōu)槌掷m(xù)性。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變②腫瘤有潛襲性生長的特點(diǎn)，往往在長到很大以前未察到明顯的癥狀。③腫瘤長大后，可引起骨及關(guān)節(jié)的功能障礙。亦常出現(xiàn)肌肉萎縮。④晚期病例觸診時有“劈啪”的響聲或按乒乓球感覺，甚至感到搏動。⑤有的患者直到病理骨折后，始發(fā)現(xiàn)患病骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變?nèi)?、Ｘ線表現(xiàn)骨巨細(xì)胞瘤多發(fā)生在骨骺融合后的成熟骨的骨端。①早期：常于長管狀骨骨端部見到偏心性骨質(zhì)破壞區(qū)，呈圓形或橢圓形。腫瘤與周圍缺乏銳利的邊界而顯模糊，腫瘤周圍無浸潤，其鄰近皮質(zhì)可因膨脹而變薄，但不伴骨膜反應(yīng)。此時，在中心部，還不一定即能顯示骨性間隔。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變肱骨巨細(xì)胞瘤

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變股骨惡性巨細(xì)胞瘤

（早期）骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變股骨惡性巨細(xì)胞瘤

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變脛骨巨細(xì)胞瘤惡性變

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變脛骨惡性巨細(xì)胞瘤手術(shù)后復(fù)發(fā)

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變股骨巨細(xì)胞瘤

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變肱骨巨細(xì)胞瘤

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變②由于腫瘤增大，向周圍擴(kuò)張，其向骨端部擴(kuò)張的速度較向骨干部尤為顯著，腫瘤可以一直擴(kuò)展到關(guān)節(jié)下方，其橫向和縱向擴(kuò)張的程度是相仿的，有時橫向甚至超過縱向，這種橫向明顯擴(kuò)張的現(xiàn)象在其他骨腫瘤是不易見到的。

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變③此瘤不侵犯關(guān)節(jié)，骨端中心區(qū)的病變達(dá)到關(guān)節(jié)軟骨下方就停止進(jìn)展，而骨端的邊緣部病變?nèi)岳^續(xù)發(fā)展，因而相對將關(guān)節(jié)陰影陷入于腫瘤陰影之內(nèi)，同樣地，在腫瘤與骨干部分，也可因腫瘤迅速增大擴(kuò)張，而將骨干一部分埋于腫瘤陰影內(nèi)。④在腫瘤中心部顯出泡沫透亮區(qū)為巨細(xì)胞瘤的典型表現(xiàn)，泡沫狀陰影的形成，是腫瘤周圍殘存斷裂的骨皮質(zhì)或皮質(zhì)內(nèi)形成的骨嵴及骨性間隔的重疊投影。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變⑤極少數(shù)病例，巨細(xì)胞瘤病變可超過關(guān)節(jié)累及鄰近骨骼，例如股骨上端病變超過髕關(guān)節(jié)累及同側(cè)髂骨，又如脊椎巨細(xì)胞瘤可超過椎間盤累及鄰近椎體。⑥腫瘤迅速增大，附近骨近骨皮質(zhì)出現(xiàn)蟲蛀狀破壞，鈣化的瘤體或骨化部分又被吸收破壞等現(xiàn)象，皆為惡性或惡變指征。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變四、鑒別診斷㈠骨囊腫好發(fā)于兒童及青年，病變多位于肱骨干骺端，漸次向骨退縮，其向周圍膨脹不如巨大細(xì)胞明顯，多房性骨囊腫內(nèi)可有殘存的條狀骨小梁，但不易看到典型泡沫狀影象。㈡良性成軟骨細(xì)胞瘤患者年齡一般在30歲以下，好發(fā)于四肢長骨骺，Ｘ線表現(xiàn)為腫瘤透亮區(qū)內(nèi)有絮狀或砂粒樣鈣化點(diǎn)，與骨巨細(xì)胞瘤不同。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變㈢甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥病變多發(fā)局部骨膨脹較少，可發(fā)生彎曲畸形，并具全身性骨質(zhì)疏松，皮質(zhì)變薄，骨膜下吸收等。實(shí)驗(yàn)室檢查血鈣，磷酸酶增高，血磷減少。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨肉瘤的影像學(xué)診斷

骨肉瘤（Osteosarcoma）

一、名稱：骨肉瘤亦稱成骨肉瘤（Oeteogenicsarcona）或骨生肉瘤二、特征：瘤細(xì)胞能直接形成：骨樣組織或骨質(zhì)的惡性腫瘤，其惡性程度高，發(fā)展快。骨肉瘤具有分化為骨樣組織和骨質(zhì)、軟骨及纖維組織的潛能骨肉瘤的主要成分。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變肱骨成骨性骨肉瘤

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變肱骨溶骨性骨肉瘤骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變股骨混合性骨肉瘤

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變⒈腫瘤性成骨細(xì)胞⒉腫瘤性骨樣組織⒊腫瘤骨⒋腫瘤性軟骨組織⒌腫瘤性纖維組織骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變?nèi)?、分型骨肉瘤組織學(xué)分型復(fù)雜多樣，據(jù)瘤骨的多少分為⒈硬化型⒉溶骨型⒊混合型骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變四、發(fā)病年齡好發(fā)年齡為11－20歲，占47.5％，次為21－30歲，年齡愈大發(fā)病率愈低男性多于女性1.7:1骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變五、臨床特征三大特征：疼痛、局部腫脹、運(yùn)動障礙⒈疼痛：早期固定疼痛初為間歇性疼痛，后為持續(xù)性疼痛，夜間為甚⒉局部腫脹：可捫及包塊，皮溫增高，有壓痛，后期皮膚有靜脈擴(kuò)張和水腫⒊腫脹發(fā)生于關(guān)節(jié)附近的可引起關(guān)節(jié)疼痛和運(yùn)動障礙腫脹壓近鄰近器官可引起相應(yīng)的癥狀發(fā)生在脊椎可引起截癱腫脹生長快而骨化少的情況，可發(fā)生病理性骨折隨著病變進(jìn)展，可出現(xiàn)全身癥狀，如發(fā)熱、疲乏、進(jìn)行性消瘦骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變六、實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞升高、血沉加快、貧血，堿性磷酸酶升高。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變七、骨肉瘤的Ｘ線表現(xiàn)骨肉瘤可發(fā)生于任何骨、股骨遠(yuǎn)端脛骨近端多見⒈骨質(zhì)破壞⒉腫瘤骨⒊腫瘤軟骨鈣化⒋軟組織腫塊⒌骨膜反應(yīng)和Codman三角骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變脛骨骨肉瘤

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變股骨骨肉瘤

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變股骨成骨型肉瘤

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變股骨成骨型肉瘤

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變股骨溶骨性骨肉瘤

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變股骨骨肉瘤

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變股骨骨肉瘤

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變?nèi)N類型⒈硬化型Osteosarcoma有大量的腫瘤新生骨形成⑴骨內(nèi)大量云絮狀，斑塊狀瘤骨，密度較高，明顯時呈大片象牙質(zhì)改變。⑵軟組織腫塊內(nèi)也有較多瘤骨⑶骨破壞一般不顯著⑷骨膜增生較明顯骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變⒉溶骨型Osteasarcoma⑴篩孔樣，蟲蝕狀，大片狀骨破壞⑵易引起病理性骨折⑶一般仍可見少量瘤骨及骨膜增生（如瘤骨不明顯，Ｘ線確診困難）骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變⒊混合型⒈⒉兩種并存骨肉瘤中腫瘤骨的形成是Ｘ線診斷的主要依據(jù)根據(jù)腫瘤骨密度和形態(tài)分析瘤骨三種：象牙質(zhì)樣（斑塊狀）、棉絮狀（云絮狀）、針狀骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變經(jīng)Ｘ線與病理對照⒈分化較好的瘤性成骨細(xì)胞形成象牙質(zhì)樣瘤骨⒉分化較差的瘤性成骨細(xì)胞形成幼雅的骨和骨樣組織呈棉絮狀⒊針狀瘤骨是腫瘤突破骨皮質(zhì)后，在骨旁瘤細(xì)胞形成垂直骨皮質(zhì)的針狀骨骨肉瘤中腫瘤骨成分越少，惡性程度越高△骨肉瘤可破壞軟骨，兒童發(fā)生于干骺端的骨肉瘤，可突破骺板軟骨侵及骨骺。

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變八、骨肉瘤的CT表現(xiàn)⑴腫瘤部位不規(guī)則溶骨破壞。骨皮質(zhì)變薄或中斷，殘缺不全，呈膨脹性或非膨脹破壞。⑵有內(nèi)內(nèi)外腫瘤塊，有密度高低不等或呈混雜密度的腫塊，代替了脂肪密度的骨髓組織，明確顯示腫瘤在髓內(nèi)的浸潤范圍。腫瘤內(nèi)還可見到形態(tài)各異的瘤團(tuán)塊或瘤軟骨的環(huán)形鈣化，常有液化壞死灶形成囊腔，故測量CT值差別較大。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變⑶內(nèi)外腫塊可以見到不完整的包殼自皮向外垂直伸展的針狀瘤骨。⑷生長在骨端的腫瘤易侵犯關(guān)節(jié)，在關(guān)節(jié)軟骨層面可見到腫瘤骨，并突出關(guān)節(jié)軟骨面形成關(guān)節(jié)內(nèi)腫塊。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變⑸發(fā)生于椎體的以成骨為主的骨肉瘤可明確顯示所累及的椎弓及其他附件；顯示椎體骨皮質(zhì)的膨、壓縮；破壞椎管的腫塊和突向椎體外生長的腫塊，并顯示腫塊與椎體附近血管肌肉的關(guān)系。⑹顯示髓內(nèi)病變清楚，但對骺板軟骨的破壞，因掃描層面與骺板平行，顯示欠佳。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變九、鑒別診斷早期骨肉瘤與局限性骨髓炎在骨質(zhì)破壞、骨髓硬化、骨膜反應(yīng)等征象極其相似。⑴在骨質(zhì)破壞周圍都有新生骨環(huán)繞，中心有清楚的或模糊的死骨時，則為骨髓炎⑵骨破壞周圍無新生骨，在骨硬化之中無破壞，亦無死骨時，則為早期骨肉瘤。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變軟骨肉瘤的Ｘ線診斷

在原發(fā)惡性骨腫瘤中，軟骨肉瘤（Chondrosarcoma）的發(fā)病率僅次于Osteosarcoma.

一、Chondrosarcoma起源于軟骨細(xì)胞二、依發(fā)病部位可分為：中央型、周圍型兩種，發(fā)生于骨髓腔或皮質(zhì)內(nèi)部，骨外膜下皮質(zhì)及骨外膜。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變肱骨軟骨肉瘤（中央型)

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變股骨軟骨肉瘤

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變髂骨軟骨肉瘤

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變?nèi)?、根?jù)腫瘤發(fā)展過程又可分為：原發(fā)性、繼發(fā)性。原發(fā)性發(fā)病年齡早，開始即為惡性，發(fā)展較快，預(yù)后差。繼發(fā)性為骨軟骨瘤、軟骨瘤等良性軟骨病變的惡變，發(fā)病較晚，發(fā)展緩慢，預(yù)后稍差，在軟骨肉瘤中占總數(shù)的40％左右。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變四、Chondrosarcoma的主要成份腫瘤性軟骨細(xì)胞鈣化軟骨軟骨化骨粘液樣組織少見纖維組織少見少量的內(nèi)肉瘤樣骨樣組織或腫瘤骨小島腫瘤中雖然有些軟骨可以化骨，但絕不會不經(jīng)軟骨階段而直接化骨，故有成熟的腫瘤性軟骨細(xì)胞存存這是在病理上與骨肉瘤的唯一不同點(diǎn)。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變五、病理⑴肉眼觀察軟骨肉瘤為不規(guī)則圓形或葫蘆狀腫塊，一部分在骨皮質(zhì)外，一部在骨皮質(zhì)和松質(zhì)骨內(nèi)。⑵腫瘤內(nèi)常雜有不規(guī)則的鈣化或骨化斑點(diǎn)。⑶有時纖維間隔將腫瘤分割為數(shù)葉，但不如軟骨瘤明顯。⑷腫瘤無包膜，與正常周圍組織緊密粘連。⑸部分腫瘤因退行性變而形成假囊腫或粘液樣組織。⑹軟骨肉瘤在鏡下，其主要腫瘤組織為排列紊亂，大小不一的軟骨細(xì)胞和少數(shù)沾液細(xì)胞。兩種細(xì)胞廣泛散在于成軟軟骨組織的基質(zhì)中，部分軟骨有不規(guī)則的鈣化和骨化征象。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變六、臨床原發(fā)性軟骨肉瘤患者多為20－20的青壯年，男性發(fā)病多于女性，約為1.5:1－5.3:1。好發(fā)于四肢長骨，約50％的病例發(fā)生在股骨下端和脛骨上端，其次為肱骨上端及骨盆。此外，肋骨、胸骨、脊椎、顱底、頜骨等亦可發(fā)病。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變癥狀：⑴鈍性疼痛為主要癥狀，早期為間歇性，逐漸轉(zhuǎn)為持續(xù)性⑵病變鄰近關(guān)節(jié)時，可引起關(guān)節(jié)活動受限⑶局部可捫及包塊，無明顯壓痛⑷表面皮膚可有紅、熱現(xiàn)象骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變繼發(fā)性特征⑴多為30歲以上的男性患者⑵好發(fā)于骨盆、肩胛、股及肱骨⑶緩慢生長的包塊為主要紅狀⑷表面皮膚無明顯靜脈曲張或發(fā)熱⑸腫瘤鄰近關(guān)節(jié)時可有活動受限及關(guān)節(jié)腫脹骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變七、Ｘ線表現(xiàn)㈠、中央型⑴Chondrosarcoma多位于長骨的干骺端，顯示于骺端髓腔內(nèi)的單房或多房狀邊緣不規(guī)則透亮區(qū)，其中可見含不規(guī)則的鈣化和骨化斑點(diǎn)⑵有時大量棉絮狀鈣化及骨化斑點(diǎn)遮蓋著骨質(zhì)破壞區(qū)，形成一片致密陰影⑶由于腫瘤的生長發(fā)展，可造成內(nèi)骨膜的扇形擴(kuò)張或／和骨皮質(zhì)膨脹變形⑷招致骨骨皮質(zhì)均勻性致密增厚⑸一旦腫瘤穿破骨皮質(zhì)，進(jìn)入軟組織內(nèi)，形成軟組織腫塊時，其中可見鈣化斑點(diǎn)骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變⑹高度惡性，發(fā)展迅速的Chondrosarcoma對骨質(zhì)的破壞為純?nèi)芄切缘?，呈不?guī)則透亮區(qū)，其中無鈣化和骨化現(xiàn)象⑺腫瘤的鈣化和骨化（包括骨內(nèi)和軟組織內(nèi)的）可視為判斷腫瘤惡性程度和生長迅速的一個線索。⑻偶可見骨膜反應(yīng)和Codman三角骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變⑼繼發(fā)性軟骨肉瘤多發(fā)生于長骨的內(nèi)生軟骨瘤，當(dāng)發(fā)生惡變時，Ｘ線可見腫瘤的中一透亮區(qū)加大邊緣模糊，有骨質(zhì)破壞，不規(guī)則的鈣化點(diǎn)增多，呈棉絮狀及茶花狀，新生的鈣化組織可溶解，破壞了原來的鈣化陰影。最后腫瘤穿破骨皮質(zhì)進(jìn)入軟組織內(nèi)，并在軟組織中形成鈣化陰影。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變㈡周圍型較中央型少見，多為繼發(fā)性者，常發(fā)生在骨軟骨瘤的帽蓋部分惡變，單發(fā)骨軟骨瘤惡變不足１％，遺傳性多發(fā)性骨軟骨瘤發(fā)生惡變?yōu)?0－20％。骨軟骨瘤惡變，常發(fā)生在原來骨軟骨瘤的帽蓋部分，形成界限不清的軟骨包塊。

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變腫瘤內(nèi)及包塊中可見大量散在斑點(diǎn)狀或棉絮狀不規(guī)則鈣化。有時可見瘤骨新生，呈粗而長的放射狀骨科。腫瘤亦可侵犯骨皮質(zhì)和骨髓腔，甚至可使原有的骨軟骨瘤破壞殆盡。少數(shù)病例可見袖口狀骨膜反應(yīng)。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變八、鑒別診斷㈠軟骨瘤好發(fā)于四肢短骨，發(fā)生于長骨者軟難鑒別。腫瘤內(nèi)常有散在砂粒樣鈣化，但較軟骨肉瘤少而小，骨皮質(zhì)保持完整，無腫瘤性組織腫塊。

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變㈡骨軟骨瘤為附著于干骺端的骨性突起，有帶蒂性或廣基底性。軟骨帽蓋的厚薄不一，厚者在腫瘤端部可見茶花樣鈣化陰影。繼發(fā)于骨軟骨瘤的軟骨肉瘤，其帽蓋更加增厚，并形成軟組織腫塊，其中可見大量不規(guī)則，棉絮狀鈣化。

骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變㈢骨肉瘤易與中央型軟骨肉瘤混淆，特別是軟骨肉瘤生長迅速，溶骨破壞明顯，腫瘤內(nèi)并無鈣化時，容易與溶骨性骨肉瘤混淆，但當(dāng)骨肉瘤發(fā)生特征性的腫瘤骨化，并引起特征性的骨膜反應(yīng)時，兩者的鑒別并無困難。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變Ewing瘤

1921年Ewing提出了一種圓形細(xì)胞的骨肉瘤，當(dāng)時認(rèn)為是由形成血管的組織衍變而來故命名的為內(nèi)皮細(xì)胞性骨髓瘤骨彌漫性內(nèi)皮細(xì)胞瘤亦有人認(rèn)為腫瘤起源于骨髓的不成熟肉狀細(xì)胞目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腫瘤是起源于原始間葉組織，這是一種高度惡性預(yù)后不良的腫瘤。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變一、病理腫瘤常見于長管狀骨骨干的髓腔中心，主要沿長軸生長。骨干中心病變擴(kuò)展，造成海綿質(zhì)破壞，并可蔓延到皮質(zhì)，使中央管增寬，進(jìn)而刺激骨外膜，沿骨干長軸有骨膜性新骨沉著。骨皮質(zhì)的外在性溶骨，合并鞘狀骨膜新生，造成骨干部梭形膨脹，即Ewing瘤早期見到的蔥皮狀骨膜反應(yīng)。隱期表現(xiàn)以骨破壞為主。有的發(fā)病于骨盆或肋骨，早期就可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺或其他骨胳。于組織學(xué)上，Ewing瘤起源于骨髓內(nèi)網(wǎng)狀細(xì)胞系統(tǒng)的未分化成分。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變一、臨床

Ewing瘤常見于５－15歲的小兒，90％患者在25歲以下男性較多見。好發(fā)于長骨（脛、股及肱骨）骨干及干骺端的移行部其次為骨盆及脊柱。主要癥狀間歇性疼痛，逐漸加重，并為持續(xù)性，以夜間為重，繼疼痛之后，出現(xiàn)局部腫瘤，腫瘤生長甚快?？捎邪l(fā)紅、發(fā)熱、壓痛濕著，體溫升高骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞↑血沉加快類似骨髓炎約25％病例出現(xiàn)貧血，體重減輕及惡液質(zhì)等預(yù)后不良征象。病情發(fā)展快，早期即可發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，影響全身骨骼和內(nèi)臟，而淋巴結(jié)卻很少受累。

Ewing瘤對放射線很敏感骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變?nèi)?、Ｘ線表現(xiàn)

Ewing瘤的基本Ｘ線改變?yōu)槿芄墙櫺云茐模跗诤碗[期表現(xiàn)不同各個部位的Ｘ線改變亦不一致初期受累海綿質(zhì)中心有蟲蝕狀破壞，鄰近骨膜隆起中期溶骨現(xiàn)象加重，破壞不區(qū)增大，骨皮質(zhì)侵蝕，骨膜有蔥皮狀新生，骨干呈梭形膨脹骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變晚期受累骨僅由一層菲薄而膨脹的骨膜所包圍，有時，連這一骨殼也受到破壞腫瘤由骨內(nèi)向周圍突破，形成軟組織腫塊骨盆Ewing瘤骨盆Ewing瘤的溶骨性變化顯著，髂骨的早期溶骨性病灶可誤認(rèn)為腸內(nèi)積氣病灶邊緣出現(xiàn)硬化現(xiàn)象，界限不清可伴骨針狀骨膜反應(yīng)及軟組織腫塊骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變腓骨Ewing瘤骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變脊柱Ewing瘤較脊椎結(jié)核的骨破壞更為顯著，結(jié)核的破壞常限于椎體的前緣或上、下面，而肉瘤則常常很快累及椎體全部于病變進(jìn)展中，脊椎附件也將受到破壞?？床坏焦悄し磻?yīng)椎間隙在長時間內(nèi)無何變化腫瘤的軟組織腫塊，很象寒性膿腫骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變四、鑒別診斷㈠急性骨髓炎一般說來骨髓炎有向骨骺方向發(fā)展的趨向，但Ewing瘤的發(fā)展偏于骨干側(cè)，骨內(nèi)病變廣泛浸潤破壞及邊緣模糊不清出現(xiàn)死骨為骨髓炎骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變㈡骨肉瘤不典型的Ewing瘤發(fā)生在干骺端時，很難與骨肉瘤鑒別，若發(fā)生腫瘤骨，可以考慮為Osteosarcoma。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變骨髓瘤的Ｘ線診斷

骨髓瘤（Myeloma）

骨髓瘤發(fā)生于骨髓

一、起源⒈過去認(rèn)為腫瘤起源于骨髓組織的槳細(xì)胞而稱為槳細(xì)胞瘤Plactoytoma⒉也有人認(rèn)為起源于原始性造血組織，并因不斷的階段，分別稱為槳細(xì)胞性、骨髓母細(xì)胞性、紅母細(xì)胞性、淋巴母細(xì)胞性的骨髓瘤。⒊近年來多數(shù)認(rèn)為起源于骨髓的原始網(wǎng)組織，其腫瘤細(xì)胞固然與槳細(xì)胞相似，但與槳細(xì)胞又有所不同，故Jaffe，建議稱之為骨髓瘤細(xì)胞。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變二、分型骨髓瘤按病灶數(shù)目可分為單發(fā)型及多發(fā)型兩種，但單發(fā)型是否存在，尚有爭論，一般認(rèn)為單發(fā)型可能發(fā)型的前奏，而真正的單發(fā)型Myeloma非常少見。骨與關(guān)節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變?nèi)?、發(fā)病部位⒈骨髓瘤常累及成份含有骨髓的骨骼，以頭顱、脊椎、肋骨、胸骨、骨盆、股骨及肱骨近端為好發(fā)部位。⒉少數(shù)發(fā)生在髓外組織，如硬腦膜、垂體、甲狀腺、胸腺、皮肢、縱隔、上