泌尿男生殖系統(tǒng)外科檢查和診斷課件

泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢查和診斷1泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢查和診斷1總論泌尿外科學是專門研究和處理男性泌尿生殖道和女性泌尿道以及腎上腺外科疾病的學科。2總論泌尿外科學是專門研究和處理男性泌尿生殖道和女性泌尿第一節(jié)泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病的主要癥狀泌尿外科疾病的癥狀分為四類：1，與男性泌尿生殖道或女性泌尿道直接有關，如血尿等；2，與其他器官系統(tǒng)的相關癥狀：惡心、嘔吐、骨痛等。3第一節(jié)泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病的主要癥狀泌尿外科疾病的癥狀3，全身癥狀：發(fā)熱、體重減輕；發(fā)熱、寒戰(zhàn)----泌尿、生殖系統(tǒng)感染（如急性腎盂腎炎、急性前列腺炎、急性附睪炎等，嚴重時可能是菌血癥或敗血癥的表現(xiàn)；注意發(fā)熱也有可能是泌尿系腫瘤的表現(xiàn)之一。體重減輕----泌尿系腫瘤、結核等特殊感染可能，若同時伴有ESR增快和RBC增多，應考慮腎腫瘤的腎外表現(xiàn)。4，無明顯癥狀或體征43，全身癥狀：發(fā)熱、體重減輕；發(fā)熱、寒戰(zhàn)----泌尿、生殖系疼痛-為常見的重要癥狀1，腎和輸尿管痛：腎及其包膜受脊髓的胸10~腰1的感覺神經(jīng)支配，上段輸尿管的神經(jīng)支配和腎的神經(jīng)支配相類似。所以兩者引起的疼痛部位類同：主要在肋脊角，有時會向同側睪丸或陰囊放射。由腎盂輸尿管連接處或輸尿管急性梗阻、輸尿管擴張引起的疼痛：腎絞痛，其特點是絞痛，呈陣發(fā)性，劇烈難癮，輾轉不安，大汗，伴惡心嘔吐。中段輸尿管梗阻，放射到左、右下腹區(qū)（類似憩室炎、闌尾炎）下段輸尿管引起疼痛：膀胱刺激癥狀，恥骨上區(qū)不適。5疼痛-為常見的重要癥狀1，腎和輸尿管痛：腎及其包膜受脊髓的胸疼痛2，膀胱痛，由于急性尿潴留所致膀胱過度擴張，疼痛發(fā)生于膀胱附近的恥骨上區(qū)域。感染時充盈加重，排尿后緩解。3前列腺痛，由于急性炎癥可引起會陰、直腸、腰骶部疼痛伴放射痛。4，陰莖痛，排尿時或排尿后燒灼樣5、陰囊疼痛---睪丸、附睪病變，注意睪丸扭轉的診斷6疼痛2，膀胱痛，由于急性尿潴留所致膀胱過度擴張，疼痛發(fā)生LUTS（下尿路癥狀）：所有排尿障礙癥狀的總稱包括儲尿期癥狀和排尿期癥狀：前者表現(xiàn)為刺激癥狀為主，后者以梗阻癥狀為主。刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛。梗阻癥狀：排尿困難、尿流中斷、尿儲留7LUTS（下尿路癥狀）：所有排尿障礙癥狀的總稱包括儲尿期癥狀1、刺激癥狀1，尿頻：尿意的次數(shù)增多，嚴重時幾分鐘一次，每次僅幾毫升。正常人膀胱容量男性約400ml,女性約500ml。成人日間排尿5～6次，夜間0～1次<2次，每次尿量200～300ml。常見原因：尿頻的原因是多樣的（如炎癥、BPH、結石等等）炎性水腫或膀胱順應性降低-膀胱容量減少，膀胱排空障礙導致持續(xù)性尿儲留-有效容量減少。81、刺激癥狀1，尿頻：尿意的次數(shù)增多，嚴重時幾分鐘一次，每次1、刺激癥狀2，尿急，有尿意即迫不及待地要排尿而難以自控，

原因也是多樣的（炎癥、BOO（膀胱出口處梗阻）、焦慮等）3，尿痛，排尿時感到尿道疼痛，可以發(fā)生在尿初、排尿中、尿末或排尿后，（排尿開始---尿道病變，排尿結束---膀胱病變）尿頻、尿急、尿痛常同時存在，三者和稱為膀胱刺激征。91、刺激癥狀2，尿急，有尿意即迫不及待地要排尿而難以自控，92、梗阻癥狀1，排尿困難：膀胱以下尿路梗阻所致，常見前列腺增生。排尿躊躇：排尿開始時間延遲，排尿費力：排尿借助腹部肌肉完成(BOO或逼尿肌不穩(wěn)定）排尿不盡感：排尿后仍感有，尿線無力，分叉：雙股或散射狀，變細，滴瀝：排尿終末出現(xiàn)的少量尿液自尿道口滴出102、梗阻癥狀1，排尿困難：膀胱以下尿路梗阻所致，常見前列腺增2、梗阻癥狀2，尿流中斷：大多是膀胱結石在頸部形成球狀活塞，阻斷排尿過程而引起，也可見于前列腺增生：側葉增大間歇性梗阻。不自主的出現(xiàn)尿流中斷，體位改變后繼續(xù)，反復出現(xiàn)。3，尿潴留，分急性（膀胱出口以下尿路嚴重梗阻：前列腺或尿道狹窄）和慢性（膀胱頸部以下尿路不完全梗阻或神經(jīng)源性膀胱）兩種112、梗阻癥狀2，尿流中斷：大多是膀胱結石在頸部形成球狀活塞，尿潴留三、尿潴留---膀胱充滿尿液排不出來急性和慢性突然發(fā)病，膀胱漲滿患者異常痛苦膀胱出口以下嚴重梗阻：前列腺或尿道狹窄長期排尿困難的結果，患者無明顯痛苦，但是通常易導致腎功能損害不完全梗阻或神經(jīng)源性膀胱12尿潴留三、尿潴留---膀胱充滿尿液排不出來突然發(fā)病，膀胱漲滿3、尿失禁尿不能控制而自行流出。分四種類型-真性尿失禁，又稱持續(xù)性尿失禁，指尿液連續(xù)從膀胱或泌尿道瘺中流出，膀胱呈空虛狀態(tài)。（真性尿失禁---尿道括約肌損傷---尿液持續(xù)流出，膀胱空虛）外傷、手術或先天性疾病引起的膀胱頸和尿道括約肌的損傷，多見于婦科手術、產(chǎn)傷所致的膀胱陰道瘺，前列腺手術引起的尿道括約肌損傷，先天性異位輸尿管開口于尿道、陰道或外陰前庭。-假性尿失禁，又稱充盈性尿失禁，膀胱過度充盈，膀胱功能完全失代償，尿液溢出，尿液滴瀝不盡---常見于BPH、尿道狹窄、神經(jīng)原性膀胱等133、尿失禁尿不能控制而自行流出。分四種類型133、尿失禁-急迫性尿失禁，嚴重的尿頻，尿急而膀胱不受意識控制而發(fā)生排空?？赡苡捎诎螂椎牟浑S意收縮引起，通常繼發(fā)于膀胱炎、神經(jīng)源性膀胱以及重度膀胱出口梗阻。-壓力性尿失禁。腹壓突然增高時，尿液不隨意的流出。由于膀胱和尿道之間解剖關系改變，壓力不等，膀胱壓力高沒有相應的尿道阻力增加，產(chǎn)生遺尿；多產(chǎn)婦、絕經(jīng)后、前列腺切除143、尿失禁-急迫性尿失禁，嚴重的尿頻，尿急而膀胱不受意識控制4，遺尿漏尿---尿液不經(jīng)尿道口，而是繞過尿道括約肌由瘺口流出---常見膀胱陰道瘺、先天性異位輸尿管開口等等---注意與尿失禁的鑒別遺尿---尿失禁發(fā)生在患者睡眠時，屬于不自主行為---≤3歲屬于正常，>3歲（6歲）需要檢查154，遺尿漏尿---尿液不經(jīng)尿道口，而是繞過尿道括約肌由瘺口流尿液改變1，尿量：正常成人每日尿量1000~2000ml/24h，

無尿：少于100ml/24h，少尿：少于400ml/24h

多尿：3000-5000ml以上，尿閉：完全性無尿。16尿液改變1，尿量：正常成人每日尿量1000~2000ml/2尿液改變2，尿的觀察血尿是泌尿系疾病重要的癥狀之一，常是一個危險信號，不應該輕易放過，尤其成年人，首先考慮是否有惡性腫瘤可能。混濁尿氣尿17尿液改變2，尿的觀察17尿液改變1、血尿定義：尿液中有紅細胞，分

肉眼血尿---1000ml尿中0.5～1ml血鏡下血尿---≥3個RBC/HP18尿液改變1、血尿定義：尿液中有紅細胞，分18病變部位與血尿出現(xiàn)時間關系

---尿三杯實驗初始血尿：不常見，提示病變在尿道，一般繼發(fā)于炎癥終末血尿：提示病變在膀胱頸部或尿道前列腺部，多為炎癥全程血尿：最常見，提示病變在膀胱和上尿路，以腫瘤可能性大。19病變部位與血尿出現(xiàn)時間關系

---尿三杯實驗初始血尿：不常見血尿伴有或無疼痛是區(qū)別良惡性疾病的重要因素血尿伴隨疼痛----膀胱炎癥或尿石癥無痛性血尿----泌尿系腫瘤的特征（常表現(xiàn)為間歇性）尤其在中老年人血尿伴下尿路癥狀（LUTS）----急性膀胱炎表現(xiàn)（非特異性、結核、物理性、化學性、放射性）20血尿伴有或無疼痛是區(qū)別良惡性疾病的重要因素血尿伴隨疼痛---尿中血塊的形狀上尿路（腎及輸尿管）嚴重血尿：呈蚯蚓狀，色澤暗紅（酸性尿）上尿路的血尿通過輸尿管時協(xié)腹部的絞痛類似腎絞痛。膀胱的血尿：大小不等的凝血塊，色澤較鮮紅（堿性尿），膀胱病變血凝塊通過尿道尿痛不會加重21尿中血塊的形狀上尿路（腎及輸尿管）嚴重血尿：呈蚯蚓狀，色澤暗血尿其他原因導致的血尿（胡桃夾綜合癥、內(nèi)科性血尿、腎下垂、運動性血尿、全身凝血功能障礙疾病等）注意：尿液呈紅色并不一定是血尿：藥物、食物，大黃、酚酞、利福平、四環(huán)素、酚磺酞、嘌呤類藥物。環(huán)磷酰胺、別嘌醇、肝素及雙香豆素等。嚴重創(chuàng)傷、錯誤輸血等大量紅細胞和組織破壞導致血紅蛋白或肌紅蛋白尿。22血尿其他原因導致的血尿（胡桃夾綜合癥、內(nèi)科性血尿、腎下垂、運尿液改變2、混濁尿

乳糜尿----乳糜液或淋巴液出現(xiàn)在尿中，尿呈乳白色（絲蟲病最常見）

晶體尿----在正常尿液中含有許多的有機鹽和無機鹽物質，在飽和狀態(tài)下，這些物質可以因溫度、酸堿度、代謝紊亂或缺少某些抑制這些物質沉析的因素而發(fā)生沉淀和析出，形成結晶。

磷酸鹽尿：見于餐后或大量飲用牛奶后：磷酸鹽在堿性尿中沉淀形成。23尿液改變2、混濁尿23膿尿膿尿----尿中出現(xiàn)膿細胞(非特異性和特異性感染）大腸埃希氏菌細菌尿定義：菌落數(shù)>105/ml尿液中含大量白細胞，泌尿系感染表現(xiàn)一般認為：新鮮尿液離心后，尿成渣鏡白細胞>5/HP提示尿路感染或炎癥；初始膿尿：尿道炎全層膿尿伴膀胱刺激癥狀、腰痛和發(fā)熱：提示腎盂腎炎膿尿伴膀胱刺激癥狀、無發(fā)熱：多為膀胱炎。24膿尿膿尿----尿中出現(xiàn)膿細胞(非特異性和特異性感染）24尿液改變3、氣尿----氣體隨尿液排出體外----大多數(shù)情況是泌尿道與消化道之間存在瘺----少數(shù)情況是膀胱內(nèi)存在產(chǎn)氣細菌感染。25尿液改變3、氣尿----氣體隨尿液排出體外----大多數(shù)情況男性性功能癥狀男性性功能癥狀---近些年來的研究熱點1、性欲缺失或性欲下降---表現(xiàn)為性需求的變化---性激素水平變化或心理性因素2、勃起功能障礙（ED,陽痿）---心理性或器質性，與性激素水平、年齡、服用藥物、吸煙、慢性酒精中毒等有密切相關性---最常見男性性功能障礙疾病之一3、早泄（PE）---主觀性很強---也是最常見男性性功能障礙疾病之一4、血精---精液中含有RBC---原因：精囊、前列腺或尿道的非特異性炎癥，持續(xù)數(shù)周應排除生殖道結核、前列腺腫瘤等。26男性性功能癥狀男性性功能癥狀---近些年來的研究熱點26尿道分泌物大量粘稠、黃色的膿性分泌物是淋菌性尿道炎的典型癥狀。少量無色或白色稀薄分泌物為支原體、衣原體所致非淋菌性尿道炎晨起排尿或排便后尿道口出現(xiàn)少量乳白色、粘稠分泌物。慢性前列腺炎血性分泌物：提示腫瘤可能。27尿道分泌物大量粘稠、黃色的膿性分泌物是淋菌性尿道炎的典型癥狀第二節(jié)泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢查

28第二節(jié)泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢查

28體格檢查一般觀察---面容、皮膚顏色、營養(yǎng)狀況等等腎臟檢查

望診、觸診、叩診和聽診望診：脊肋角、腰部、上腹部膨出---腫塊可能，脅腹部水腫---潛在炎癥可能觸診：觸及腫塊---腫瘤可能，實際操作比較困難（小兒或體型較瘦者易成功）29體格檢查一般觀察---面容、皮膚顏色、營養(yǎng)狀況等等293030體格檢查叩診：脊肋角叩痛---炎癥、包塊、腎積水及結石可能聽診：上腹部、腰部有無血管雜音---腎動脈狹窄、動脈瘤或腎動靜脈瘺可能輸尿管檢查---輸尿管走行區(qū)有無包塊和壓痛膀胱檢查---重點一是叩診判斷膀胱充盈情況（望診：病人取仰臥位時可以看到過度充盈的膀胱。觸診：當膀胱中有150ML以上的尿液時，膀胱即可在恥骨聯(lián)合水平上被觸及。）重點二是膀胱雙合診判斷膀胱或盆腔腫瘤的范圍意義重大---作用是CT及MRI不能替代

31體格檢查叩診：脊肋角叩痛---炎癥、包塊、腎積水及結石可能332323333體格檢查男性生殖系統(tǒng)檢查1、陰莖和尿道外口包莖：包皮不能上翻至龜頭冠狀溝處，4歲以前屬正常包皮過長：非勃起狀態(tài)，不能顯露陰莖頭，但包皮能上翻至冠狀溝者包皮莰頓：包皮上翻至冠狀溝，并停留在該處者陰莖頭檢查有無腫塊、糜爛、潰瘍及臭味尿道外口位置有無異常、分泌物情況34體格檢查男性生殖系統(tǒng)檢查34體格檢查2、陰囊及其內(nèi)容物檢查陰囊---毛囊汗腺多，易感染及發(fā)生皮脂腺囊腫檢查有無精索靜脈曲張，睪丸、附睪有無觸痛、包塊，大小、位置等，鞘膜積液與腫塊區(qū)別---透光試驗3、直腸和前列腺檢查肛門檢查：外觀有無痔瘡、瘺管等等直腸檢查：直腸有無腫塊、前列腺大小、質地等前列腺按摩---見圖（急性前列腺炎禁忌按摩）35體格檢查2、陰囊及其內(nèi)容物檢查353636實驗室檢查37實驗室檢查37實驗室檢查尿液檢查1、尿液標本收集男性受檢者---中段尿---包皮過長者，需清洗女性受檢者---清洗會陰部后，取中段尿必要時，可使用導尿法或恥骨上膀胱穿刺取標本尿液的物理學檢查尿液的顏色38實驗室檢查尿液檢查38實驗室檢查

尿比重---正常值1.010~1.030，反映腎臟濃縮功能<1.010：稀釋尿（如飲水多、利尿、腎功能不全等）>1.030：尿濃縮（入量不足、脫水、糖尿病等）PH值---正常平均5.5~6.5，反映血清PH值及酸堿代謝尿沉渣---新鮮尿離心后，尿沉渣RBC≥3個/HP=鏡下血尿，WBC≥5個/HP=白細胞尿（膿尿），尿紅細胞形態(tài)分析---相差顯微鏡---區(qū)別外科性與內(nèi)科性血尿蛋白尿---正常<200mg/L---24小時蛋白尿定量≥2g39實驗室檢查尿比重---正常值1.010~1.030，反映腎實驗室檢查1，尿液檢查-尿液收集：尿常規(guī)檢查應收集新鮮尿液，尿檢通常收集中段尿為宜。-尿沉渣：新鮮尿離心沉渣每高倍鏡視野紅細胞》3個為鏡下血尿；白細胞》5個為白細胞尿，也稱膿尿，-尿三杯試驗：以排尿最初5~10ml為第一杯，以排尿最后2-3ml為第三杯，中間部分為第二杯。尿流應連續(xù)不斷，第一杯：提示尿道，第三杯：提示膀胱頸或后尿道，全部：提示膀胱或上尿路。-尿細菌學：革蘭衍色沉渣涂片檢查可初步篩選細菌種類。-尿細胞學：宜取新鮮尿液檢查-膀胱腫瘤抗原：測定尿中有無腫瘤相關抗原，有定性和定量兩類方法。40實驗室檢查1，尿液檢查40實驗室檢查2、尿葡萄糖和酮體---篩查糖尿病，饑餓或快速減肥者酮體也可陽性。3、膽紅素和尿膽原---直接膽紅素>6.8μmol/L---反映溶血及肝臟破壞情況。4、亞硝酸鹽---G-細菌使硝酸鹽轉化為亞硝酸鹽腎功能檢查1、血清尿素氮和肌酐---反映腎功能：血肌酐較血尿素氮精確，尿素氮受分解代謝、飲食和消化道出血等多種因素影響。41實驗室檢查2、尿葡萄糖和酮體---篩查糖尿病，饑餓或快速減肥實驗室檢查2、內(nèi)生肌酐清除率=尿肌酐/血肌酐濃度*每分鐘尿量（90-110ml/min）---反映腎小球濾過率：3、酚紅排泄率94%酚紅（PSP）由腎小管排泄---反映腎小管排泄功能尿脫落細胞學檢查---篩選膀胱腫瘤和術后隨訪尿液膀胱腫瘤標記物檢測膀胱腫瘤抗原（BTA）與核基質蛋白-22（NMP-22）目前存在價格較昂貴，敏感性和特異性不高的缺點前列腺液檢查---診斷前列腺炎有意義42實驗室檢查2、內(nèi)生肌酐清除率=尿肌酐/血肌酐濃度*每分鐘尿量

前列腺腫瘤標記物---PSA、fPSA的檢測：血清PSA（0-4ng/ml），如果大于10ng/ml應高度懷疑前列腺癌，是目前診斷前列腺癌的主要生物學指標?？捎糜诤Y選、早期診斷、分期、療效和隨訪。經(jīng)直腸指診、前列腺按摩、穿刺、經(jīng)尿道超聲、前列腺電切及前列腺炎發(fā)作可升高，宜推遲2周或以上再查，隨著年齡及前列腺體積增大而增高43

前列腺腫瘤標記物---PSA、fPSA的檢測：血清PSA（4，流式細胞測定-利用流式細胞儀進行定量分析細胞大小、形態(tài)、DNA含量、細胞表面標志、細胞內(nèi)抗原和酶活性等。5，前列腺液檢查6，精液分析44