抗菌藥物臨床藥理及合理應(yīng)用-課件

藥劑科臨床藥學(xué)室抗菌藥物臨床藥理及合理應(yīng)用--課件1

safety

安全

efficacy

有效

economic

經(jīng)濟(jì)

safety安全2門(mén)診患者抗菌藥物使用率≤20%急診患者抗菌藥物使用率≤40%住院患者抗菌藥物使用率≤60%住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度≤40DDDsI類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例不超過(guò)30%Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物時(shí)機(jī)合理率100%接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物（合格標(biāo)本）送檢率≥30%接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物（合格標(biāo)本）送檢率≥50%住院用特殊使用級(jí)抗菌藥物患者病原學(xué)（合格標(biāo)本）檢查百分率≥80%

門(mén)診患者抗菌藥物使用率≤20%3要不要進(jìn)行抗感染治療？（是感染性疾病嗎）用那一類(lèi)抗感染藥物？（是細(xì)菌、真菌或其他病原體感染）用哪一種抗菌藥物？（是什么細(xì)菌引起的感染）細(xì)菌對(duì)所選藥物敏感嗎？（近期當(dāng)?shù)啬退幮员O(jiān)測(cè)結(jié)果如何）用藥劑量足夠嗎？每天一次還是分次給藥？（藥物PK/PD）靜脈用藥還是口服治療？（藥物的生物利用度）藥物能達(dá)到感染部位如肺膿腫內(nèi)部嗎？（藥物的組織濃度）藥物作用夠強(qiáng)大嗎？（殺菌或抑菌，要聯(lián)合用藥嗎）病人的身體狀況能承受這種藥物嗎？（肝腎功能等副作用）沒(méi)有更便宜但效果仍良好的藥物？（藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析）用1周就停藥感染會(huì)復(fù)發(fā)嗎？（用藥療程問(wèn)題）會(huì)引起二重感染嗎？（對(duì)正常菌群的影響）會(huì)出現(xiàn)耐藥菌嗎？（防細(xì)菌耐藥突變濃度）要不要進(jìn)行抗感染治療？（是感染性疾病嗎）4細(xì)菌抗菌藥物抗菌作用耐藥性體內(nèi)過(guò)程防治作用、不良反應(yīng)抗病能力致病作用細(xì)菌抗菌抗菌作用耐藥性體內(nèi)過(guò)程防治作用、不良反應(yīng)抗病能力致病5?內(nèi)酰胺類(lèi)青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)碳青霉烯類(lèi)?內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)類(lèi)頭霉素類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)磺胺類(lèi)林可霉素

大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)氨基糖苷類(lèi)四環(huán)素類(lèi)氯霉素類(lèi)肽類(lèi)噁唑烷酮類(lèi)利福霉素類(lèi)

?內(nèi)酰胺類(lèi)青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)碳青霉烯類(lèi)?內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)類(lèi)頭霉素類(lèi)喹諾酮類(lèi)磺胺類(lèi)抗菌藥物林可霉素

大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)氨基糖苷類(lèi)四環(huán)素類(lèi)氯霉素類(lèi)糖肽類(lèi)噁唑烷酮類(lèi)利福霉素類(lèi)

青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)碳青霉烯類(lèi)?內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)類(lèi)頭霉素類(lèi)青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)碳青霉烯類(lèi)?內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)類(lèi)頭霉素類(lèi)青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)碳青霉烯類(lèi)?內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)類(lèi)頭霉素類(lèi)氧頭孢烯類(lèi)?內(nèi)酰胺類(lèi)青霉素類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)磺胺類(lèi)林可霉素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)氨基糖6

β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素系指化學(xué)結(jié)構(gòu)式中具有β內(nèi)酰胺環(huán)的一大類(lèi)抗生素，這一大類(lèi)抗生素具有抗菌活性強(qiáng)、毒副反應(yīng)少、臨床療效好的共同特點(diǎn)。目前在臨床上已廣泛的應(yīng)用。近年來(lái)，這一類(lèi)抗菌藥中新藥不少，但細(xì)菌的耐藥性的問(wèn)題也日益嚴(yán)重。β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素系指化學(xué)結(jié)構(gòu)式中具有β內(nèi)7抗菌藥物臨床藥理及合理應(yīng)用--課件8繁殖期殺菌劑水溶性好，組織分布廣毒低對(duì)敏感菌感染療效肯定價(jià)廉繁殖期殺菌劑9

不產(chǎn)酶G＋ 產(chǎn)酶葡 腸球 大腸、流感、 綠膿、 沙、痢、奇 沙雷菌青G +++ － ± ± －耐酶青 ++ +++ － － －氨基青 ++ － ++ ++ －哌拉 ++ － ++ +++ +++ 不產(chǎn)酶G＋ 產(chǎn)酶葡 腸球 大腸、流感、 綠膿、10

產(chǎn)酶葡 鏈球菌 腸球菌 肌注0.5 口服0.5苯唑 ++ ++ － 16.7 8氯唑 +++ ++ － 18.2 9.1雙氯 ++++ ++ － － 23.8氟氯 +++~++++ ++ － 略高 同上青G ± ++++ + － － 產(chǎn)酶葡 鏈球菌 腸球菌 肌注0.5 口服0.511

氨芐 阿莫金葡、鏈球、大腸 相似 相似流感桿菌、厭氧菌 稍強(qiáng) 腸球、沙門(mén) 強(qiáng)2倍殺菌作用 稍強(qiáng)、快峰濃度(0.5) 5 10生物利用度 高皮疹等(%) 10~20 5 氨芐 阿莫12抗菌藥物臨床藥理及合理應(yīng)用--課件13具有青霉素類(lèi)優(yōu)良屬性廣譜，覆蓋常見(jiàn)致病菌耐酶、耐酸過(guò)敏少、輕缺點(diǎn)：對(duì)腸球菌、脆弱類(lèi)桿菌差具有青霉素類(lèi)優(yōu)良屬性14抗菌藥物臨床藥理及合理應(yīng)用--課件15 G＋

G－ 耐酶 血濃度 蛋白 腎毒性 其他 結(jié)合率頭孢Ⅰ、噻吩 ++ ++ 中 中 中 單低 體內(nèi)代謝頭孢Ⅱ、噻啶 +++ +++ 不耐 高 低 明顯 入CSF頭孢Ⅳ、氨芐 +~++ + 耐 低 低 低 頭孢Ⅴ、唑啉 +++ +++ 耐 高 高 單低頭孢Ⅵ、拉定 +~++ + 耐 高 低 低 無(wú)鈉、口服

+注射 G＋ G－ 耐酶 血濃度 蛋白 腎毒性 其他16第二代頭孢G+

一代≥二代＞三代G-

一代＜二代＜三代

對(duì)產(chǎn)氣、肺桿、枸櫞酸桿菌等有作用呋辛 Cefuroxime 低毒、耐酶、入腦替安 Cefotian 難入腦孟多 Cefamandole 出血傾向第二代頭孢G+ 一代≥二代＞三代17第三代頭孢菌素比較第三代頭孢菌素比較18頭孢唑肟（ceftizoxime）類(lèi)似頭孢噻肟；頭孢地嗪（cefodizime）類(lèi)似頭孢三嗪，但具有促進(jìn)人體免疫功能作用；頭孢匹胺（cefpiramide）類(lèi)似頭孢哌酮，對(duì)銅綠假單胞菌作用更強(qiáng)，半衰期達(dá)4.5小時(shí)。頭孢唑肟（ceftizoxime）類(lèi)似頭孢噻肟；19與第三代頭孢比較，以上藥物對(duì)廣譜β-內(nèi)酰胺酶，與酶親和力低（尤以AmpC酶），對(duì)細(xì)菌細(xì)胞膜穿透力強(qiáng)，并對(duì)青霉素結(jié)合蛋白親和力更強(qiáng)，作用快。與第三代頭孢菌素交叉耐藥少，毒副反應(yīng)少。與第三代頭孢比較，以上藥物對(duì)廣譜β-內(nèi)酰胺酶，與酶親和力低（20廣譜，四代，對(duì)綠膿有效對(duì)廣譜b-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，親和力↓，膜穿透↑對(duì)金葡，腸桿菌與枸櫞酸桿菌(I型酶)作用↑T1/2b2h，蛋白結(jié)合率<5%每日2~4g，分2次主要用于耐三代頭孢的菌株(G-為主)所致感染廣譜，四代，對(duì)綠膿有效21b-內(nèi)酰胺酶抑制劑氧頭孢烯類(lèi)碳青霉烯類(lèi)頭霉素單環(huán)類(lèi)b-內(nèi)酰胺酶抑制劑22

舒巴坦他唑巴坦克拉維酸抑酶作用＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋入CSF√√×國(guó)產(chǎn)√×舒巴坦231.對(duì)不動(dòng)桿菌有抗菌活性2.對(duì)青霉素結(jié)合蛋白2a有親和力,對(duì)MRSA可有一定療效3.可抑制外排泵4.可能有后效作用抗菌藥物臨床藥理及合理應(yīng)用--課件24頭霉素二代頭孢特點(diǎn)＋抗厭氧菌頭孢西丁

Cefoxitin 頭孢美唑

Cefmetazole頭孢替坦

Cefotetan 三代頭孢特點(diǎn)＋抗厭氧菌頭孢米諾Cefminox頭霉素二代頭孢特點(diǎn)＋抗厭氧菌25抗菌藥物臨床藥理及合理應(yīng)用--課件26抗菌藥物臨床藥理及合理應(yīng)用--課件27MRSA–--耐甲氧西林葡萄球菌MethicillinResistantStaphylococciVRSA—--耐萬(wàn)古霉素葡萄球菌VancomycinResistantS.aureusPRSP—--耐青霉素肺炎鏈球菌

PenicillinResistantStreptococcuspneumococci

VRE–--耐萬(wàn)古霉素腸球菌VancomycinResistantEnterococcusMRSA–--耐甲氧西林葡萄球菌28ESBL----超廣譜β-內(nèi)酰胺酶Extended-spectrumβ-lactamasesAmpC----頭孢菌素酶MDR-PA----多重耐藥銅綠假單胞菌Multi-drugresistantPseudomonasaeruginosaMDR-AB----多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌Multi-drugresistantAcinetobacterbaumanniiESBL----超廣譜β-內(nèi)酰胺酶29三代頭孢＋抗厭氧菌三代頭孢＋抗厭氧菌30碳青霉烯類(lèi)碳青霉烯類(lèi)31抗菌藥物臨床藥理及合理應(yīng)用--課件32時(shí)間依賴性抗生素，PK/PD參數(shù)為T(mén)>MIC。到達(dá)臨界濃度后，抗菌作用不再隨濃度增高而增強(qiáng)。多無(wú)PAE，濃度降至<MIC細(xì)菌恢復(fù)生長(zhǎng)。對(duì)臨床常見(jiàn)細(xì)菌感染T>MIC期望值應(yīng)為青霉素類(lèi)45％，頭孢菌素類(lèi)50％，碳青霉烯類(lèi)35％，T>MIC達(dá)到給藥間期的60-70%，預(yù)期可達(dá)最佳細(xì)菌學(xué)療效臨床上宜采用1日多次給藥方案，以達(dá)到最佳療效。時(shí)間依賴性抗生素，PK/PD參數(shù)為T(mén)>MIC。33抗菌藥物臨床藥理及合理應(yīng)用--課件34抗菌藥物臨床藥理及合理應(yīng)用--課件3536格帕沙星（引發(fā)QTc延長(zhǎng)和導(dǎo)致Tdp）克林沙星（具有光毒性，并引起低血糖）曲伐沙星（產(chǎn)生肝毒性）替馬沙星（與嚴(yán)重的溶血性尿毒癥綜合征有關(guān)）2006-05撤出美國(guó)市場(chǎng)的加替沙星（引起血糖代謝紊亂）妥舒沙星（引起嚴(yán)重的血小板減少癥和腎炎）司帕沙星（產(chǎn)生光毒性，可引起QTc延長(zhǎng)，從而增加了引發(fā)嚴(yán)重心律失常的風(fēng)險(xiǎn)）洛美沙星（產(chǎn)生光毒性，并對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有影響）36格帕沙星（引發(fā)QTc延長(zhǎng)和導(dǎo)致Tdp）3637目前廣泛應(yīng)用于臨床的氟喹諾酮類(lèi)藥物主要包括莫西沙星、吉米沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星和環(huán)丙沙星。37目前廣泛應(yīng)用于臨床的氟喹諾酮類(lèi)藥物主要包括莫西沙星、吉米3738莫西沙星—呼吸喹諾酮抗菌譜廣，覆蓋主要病原體：腸桿菌科、不動(dòng)、銅綠、MRSA、肺鏈、厭氧菌、軍團(tuán)菌、衣原體、支原體等。出色的藥代動(dòng)力特性：口服吸收91%，組織穿透力強(qiáng)，廣泛分布于組織體液，52%從肝排泄，45%從腎排泄。不良反應(yīng)低，安全性和依從性好，藥物相互作用少。38莫西沙星—呼吸喹諾酮抗菌譜廣，覆蓋主要病原體：腸桿菌科、38

喹諾酮的呼吸道組織的穿透力1.ZhanelGGetal.Drugs.2002;62(1):13-59;2.桑福德《熱病》指南2008年第38版3.WagenlehnerFMetal.JChemother.2006Oct;18(5):485-9.4.WagenlehnerFMetal.IntJAntimicrobAgents.2008Jan;31(1):21-65.莫西沙星國(guó)外說(shuō)明書(shū)6.KyriakiKanellakopoulou.etal.JournalofAntimicrobialChemotherapy200861(6):1328-1331a組織/血清的比值或組織液/血清的比值喹諾酮的呼吸道組織的穿透力1.ZhanelGGe3940新喹諾酮類(lèi)對(duì)非典型病原體有較好的抗菌活性ChinJLabMed.2004;27(11):739-74640新喹諾酮類(lèi)對(duì)非典型病原體有較好的抗菌活性ChinJL40喹諾酮副作用(1)VanBambekeF,etal.ClinMicrobiolInfect2005;11:256-280喹諾酮副作用(1)VanBambekeF,etal.41喹諾酮副作用(2)VanBambekeF,etal.ClinMicrobiolInfect2005;11:256-280喹諾酮副作用(2)VanBambekeF,etal.42小結(jié)：氟喹諾酮類(lèi)藥物作用特點(diǎn)抗菌譜廣：除對(duì)G—桿菌，G+菌、軍團(tuán)菌、衣原體、支原體、分枝桿菌有較好抗菌活性，屬殺菌劑。體內(nèi)分布廣：其蛋白結(jié)合率低，能滲透入各組織和體液中，細(xì)胞內(nèi)濃度高，生物利用度高。適用于臨床各部位的感染。多數(shù)藥物既能口服，又能靜脈注射，可用于序貫療法。血漿消除半減期較長(zhǎng)，有后效作用，屬濃度依賴型抗菌藥物，每日僅需給藥1～2次，使用方便。小結(jié)：氟喹諾酮類(lèi)藥物作用特點(diǎn)抗菌譜廣：除對(duì)G—桿菌，G+菌、43抗菌藥物臨床藥理及合理應(yīng)用--課件44抗菌藥物臨床藥理及合理應(yīng)用--課件45抗菌藥物臨床藥理及合理應(yīng)用--課件46

卡鏈西梭慶妥4.73.62-91.270.4卡阿米西梭慶妥1.61.51.40.50.4

腎毒妥<慶阿米<奈替、異帕神經(jīng)肌肉阻滯新>鏈>卡，阿米>慶、妥前庭毒耳蝸毒

47抗菌藥物臨床藥理及合理應(yīng)用--課件48抗菌藥物臨床藥理及合理應(yīng)用--課件49本類(lèi)藥物新品種有阿齊、克拉、羅紅、地紅、氟紅、羅地、米歐卡霉素等。新品種優(yōu)點(diǎn)：①口服吸收完全，不受胃酸影響；②血藥及組織濃度增高；③半衰期長(zhǎng)；④主要抗G+菌加強(qiáng)，也對(duì)支原體、衣原體、非結(jié)核分枝桿菌和弓形體等作用增強(qiáng)；⑤副作用小。本類(lèi)藥物新品種有阿齊、克拉、羅紅、地紅、50抗菌藥物臨床藥理及合理應(yīng)用--課件51

G+菌：克拉最強(qiáng)，其他均可流感嗜血桿菌：阿齊、克拉卡地莫拉菌：阿齊淋球菌：阿齊腸桿菌、沙門(mén)菌、志賀菌：阿齊最有效，但不常用空腸彎曲菌、幽門(mén)螺桿菌：阿齊、地紅嗜軍團(tuán)菌：克拉、米歐卡、羅他厭氧菌：羅他、克拉支原體：隊(duì)齊、克拉衣原體：克拉、羅紅脲原體：克拉、米歐卡、阿齊、羅紅烏分枝桿菌：克拉、阿齊、羅紅弓形體：克拉(＋乙胺嘧啶)、阿齊包柔螺旋體：克拉、阿齊、地紅、羅紅萊姆氏病：阿齊G+菌：克拉最強(qiáng)，其他均可52屬快效抑菌劑，由于其對(duì)造血系統(tǒng)有肯定抑制作用，目前僅作為沙門(mén)氏菌感染、化膿性腦膜炎、厭氧菌感染的第二線藥物。因其前房濃度較高，常用于眼科局部給藥。屬快效抑菌劑，由于其對(duì)造血系統(tǒng)有肯定抑制作用，目前僅作為沙門(mén)53化學(xué)合成類(lèi)藥物對(duì)耐藥菌有效與其他抗生素協(xié)同作用組織分布好：蛋白結(jié)合率低，入CSF譜廣，對(duì)金葡菌、大腸桿菌、沙雷氏菌、銅綠假單胞菌所致的各種感染均有一定療效，與其他抗菌藥物之間無(wú)交叉過(guò)敏性和耐藥性，毒性極低肝腎功能不全者安全使用化學(xué)合成類(lèi)藥物5455~20%~30%11-17%18-48%7-13%萬(wàn)古霉素

55%61%94%104%