腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)課件

腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)

的病例討論魏朝煥2016、6腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)

的病例討論魏朝煥1主要內(nèi)容病史解剖主要內(nèi)容病史2病史病史3概述子宮肌瘤是女性生殖器官最常見(jiàn)的良性腫瘤，多見(jiàn)于30～50歲的婦女，發(fā)生率為20～30%。傳統(tǒng)手術(shù)方式創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢，而腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等特點(diǎn)所以在臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。概述子宮肌瘤是女性生殖器官最常見(jiàn)的良性腫瘤，多4子宮的位置及功能子宮位于盆腔中央，坐骨棘水平之上，膀胱與直腸之間。子宮：產(chǎn)生月經(jīng)；是精子達(dá)到輸卵管的通道；是孕卵著床發(fā)育的場(chǎng)所；分娩時(shí)提供產(chǎn)力協(xié)助胎兒及附屬物娩出。子宮的位置及功能子宮位于盆腔中央，坐骨棘水平之上，膀胱與直腸5子宮的形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)形態(tài)：前后略扁，上大下小，倒置扁梨形。成年女性的子宮平均的長(zhǎng)、寬、厚分別為7×5×3cm，重約50g，子宮腔容量約5ml。子宮壁分三層：（子宮內(nèi)膜）粘膜層——功能層4/5（青春期[卵巢激素]周期性脫落——月經(jīng)）、基底層1/5

子宮肌層（子宮外膜）漿膜層子宮的形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)形態(tài)：前后略扁，上大下小，倒置扁梨形。6概述子宮肌瘤是女性生殖器中最常見(jiàn)的良性腫瘤，多見(jiàn)于育齡婦女（40歲~50歲）。子宮肌瘤是卵巢激素依賴性腫瘤，一般認(rèn)為其發(fā)生和生長(zhǎng)與雌激素長(zhǎng)期刺激有關(guān)。概述子宮肌瘤是女性生殖器中最常見(jiàn)的良性腫瘤，多見(jiàn)于育齡婦女7病因：確切病因不明。但臨床資料表明：

1.好發(fā)于生育期婦女，發(fā)病后繼續(xù)生長(zhǎng)和發(fā)展；絕經(jīng)后停止生長(zhǎng)，甚至萎縮、消失。

2.拮抗孕激素藥物治療有效

這些均提示本病的發(fā)生可能與女性激素有關(guān)，尤其E關(guān)系密切。是一種激素依賴性腫瘤。

3.細(xì)胞遺傳學(xué)研究顯示25%-50%子宮肌瘤存在細(xì)胞遺傳學(xué)的異常，染色體異常。病因：確切病因不明。但臨床資料表明：

1.好發(fā)于生育8病理：

巨檢實(shí)性球形腫塊，表面光，與肌壁有明顯界限假包膜假包膜上有供應(yīng)肌瘤的血管，呈放射狀，管壁缺乏外膜，受壓后易引起血供障礙而發(fā)生變性；鏡檢肌瘤由皺紋狀排列的平滑肌纖維與結(jié)締組織相互交織成漩渦狀結(jié)構(gòu)。細(xì)胞大小均勻，呈卵圓形或桿狀，核染色較深。病理：

巨檢9繼發(fā)變性

當(dāng)子宮肌瘤迅速增大時(shí)血管受壓，引起循環(huán)障礙使肌瘤發(fā)生各種退行性病變。肌瘤愈大，缺血愈嚴(yán)重，則繼發(fā)變性愈多。一．玻璃樣變：最多見(jiàn)，剖面色蒼白，旋渦狀結(jié)構(gòu)消失，呈透明樣。二．囊性變：進(jìn)一步發(fā)展，液化形成囊腔，無(wú)色液體或膠凍樣。三．紅色變性：瘤體增大、出血彌散于組織內(nèi)，呈生牛肉樣。多見(jiàn)于孕期。四．肉瘤變：灰黑色、質(zhì)脆，如生魚(yú)肉樣。五.鈣化繼發(fā)變性

當(dāng)子宮肌瘤迅速增大時(shí)血管受壓，引起循環(huán)障礙使肌瘤發(fā)10

分類：一．按肌瘤所在部位不同可分：子宮體肌瘤，約占90%；子宮頸肌瘤，約占10%二．依據(jù)肌瘤與宮壁關(guān)系可分：肌壁間肌瘤，約占60-70%；漿膜下肌瘤，約占20%，帶蒂漿膜下肌瘤；游離性肌瘤；闊韌帶肌瘤。粘膜下肌瘤，10-15%子宮肌瘤常以混合性多見(jiàn)，若上述兩種或三種并存，稱多發(fā)性肌瘤。分類：一．按肌瘤所在部位不同可分：11臨床表現(xiàn)：月經(jīng)改變腹塊白帶增多壓迫癥狀下腹疼痛不孕(20%-30%)繼發(fā)性貧血主要和肌瘤的生長(zhǎng)部位有關(guān);與肌瘤大小和個(gè)數(shù)關(guān)系較少。

臨床表現(xiàn)：月經(jīng)改變主要和肌瘤的生長(zhǎng)部位有關(guān);12臨床表現(xiàn)——體征體征決定于肌瘤的大小、數(shù)目、位置以及有無(wú)退行性變、合并癥等。肌瘤較大，子宮增大超過(guò)妊娠3~4個(gè)月子宮大小時(shí)，可在腹部捫及。婦科檢查：子宮大、硬、形不整。漿膜下肌瘤結(jié)節(jié)與子宮有蒂相連，活動(dòng)。粘膜下肌瘤如未托出，子宮多為均勻性增大，有時(shí)瘤結(jié)節(jié)脫出陰道內(nèi)，呈紅色、實(shí)質(zhì)性硬、表面光滑，若伴有感染，有滲出液覆蓋，排出液有臭味。大的肌瘤有變性時(shí)，子宮可變軟。臨床表現(xiàn)——體征體征決定于肌瘤的大小、數(shù)目、位置以及有無(wú)退行13三．輔助檢查：

1．B超

2．探針探測(cè)宮腔深度及方向

3．宮腔鏡檢查

4．腹腔鏡

5.子宮輸卵管碘油造影三．輔助檢查：

1．B超

2．探針探測(cè)宮腔深度及方向

14診斷、鑒別診斷

一．診斷：根據(jù)病史、體征、輔助檢查二．鑒別診斷：

1．增大子宮鑒別（1）妊娠子宮

（2）子宮腺肌病

2．卵巢腫瘤鑒別：尤其是有蒂的漿膜下肌瘤

3．盆腔炎性包塊

4．子宮畸形、雙子宮、殘角子宮診斷、鑒別診斷

一．診斷：根據(jù)病史、體征、輔助檢查15治療：

原則—依據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀及肌瘤大小等全面考慮。治療有兩種方案—非手術(shù)治療和手術(shù)治療。治療：

原則—16治療——手術(shù)治療

最常用的治療手段。其適應(yīng)征為

1)有明顯的癥狀，2)肌瘤超過(guò)兩個(gè)半月大小。3)肌瘤生長(zhǎng)迅速，有惡性變之可能。4)粘膜下肌瘤有蒂，特別是突出宮頸口者。5)宮頸肌瘤。6)肌瘤有蒂扭轉(zhuǎn)或發(fā)生感染時(shí)（但需先控制炎癥）。7)青年婦女尚未生育為避免影響生育，可及早行肌瘤摘除術(shù)。8)診斷不明確，有卵巢瘤可能者。治療——手術(shù)治療

最常用的治療手段。其適應(yīng)征為1)有明顯17手術(shù)方式1．肌瘤摘除術(shù)：保留子宮

指征：未婚或已婚要求保留生育

功能。

方法：（1）經(jīng)腹或腹腔鏡下切除

（2）經(jīng)陰道或?qū)m腔鏡切除2．子宮切除術(shù)：

指征：無(wú)生育要求、疑有惡變。

方法：（1）次全子宮切除術(shù)

（2）全子宮切除術(shù)

年齡在50以下，卵巢無(wú)惡變，應(yīng)保留雙側(cè)或一側(cè)卵巢。手術(shù)方式1．肌瘤摘除術(shù)：保留子宮

指征：未婚或已婚要求保留生18腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)適應(yīng)癥①年齡在45歲以下，或年齡≥45歲但未生育或已生育但堅(jiān)決要求保留子宮者；②單發(fā)或多發(fā)子宮漿膜下肌瘤，肌瘤最大直徑≤10cm，帶蒂肌瘤最為適宜;③單發(fā)或多發(fā)子宮肌壁間肌瘤，肌瘤最小直徑≥4cm，最大直徑≤10cm;④多發(fā)肌瘤者肌瘤數(shù)目≤10個(gè);⑤術(shù)前已經(jīng)除外肌瘤惡變之可能。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)適應(yīng)癥19麻醉方式：全麻手術(shù)體位：膀胱截石位，頭低足高15～30°（必要時(shí)雙側(cè)肩部以肩托固定）

Trocar位置臍緣下右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)臍輪下緣左側(cè)10～12cm處恥骨聯(lián)合上緣2cm，左側(cè)旁開(kāi)6～8cm處（10mmTrocar）腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)ppt課件20消毒范圍：上至乳頭、下至大腿上1／3，兩側(cè)至腋中線。消毒范圍：上至乳頭、下至大腿上1／3，兩側(cè)至腋中線。21手術(shù)操作方法：經(jīng)臍下緣、左、右下腹分別插入10mm,5mm,5mmTrocar，建立氣腹后，臍部插入腹腔鏡頭檢查腹、盆腔情況后，通過(guò)穿刺針注入垂體后葉素于子宮肌肉內(nèi)，用抓鉗提取子宮，用電凝鉤凝開(kāi)子宮漿膜，用分離鉗剝離肌瘤。電凝棒止血，用1-0可吸收縫線縫合子宮，切下肌瘤用碎瘤機(jī)粉碎分別取出，38℃生理鹽水沖洗盆腔放盡CO2，拔出Trocar，縫合切口。手術(shù)操作方法：經(jīng)臍下緣、左、右下腹分別插入10mm,5mm,22手術(shù)配合——術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合

1、

術(shù)前準(zhǔn)備

（1）

心理護(hù)理

手術(shù)病人均有不同程度的焦慮緊張心理。因此巡回護(hù)士術(shù)前一日到病房訪視病人，與病人及家屬溝通、交流，介紹手術(shù)室的環(huán)境、設(shè)備、麻醉方式、手術(shù)體位及意義，介紹手術(shù)成功病例消除病人的緊張焦慮心理使之積極配合手術(shù)。

（2）器械和物品準(zhǔn)備

普通器械，腹腔鏡下手術(shù)器械，子宮肌瘤粉碎器等，手術(shù)配合——術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合

1、

術(shù)前準(zhǔn)備

23（3

）儀器設(shè)備的準(zhǔn)備

電視攝像系統(tǒng)，光源系統(tǒng)，CO2氣腹系統(tǒng)，高頻電凝電刀系統(tǒng)，吸引沖洗系統(tǒng)，手術(shù)床，粉碎機(jī)等。查看儀器的工作狀態(tài)是否正常，檢查CO2鋼瓶的余氣是否充足以保證手術(shù)順利進(jìn)行。（4

）術(shù)前迎接

術(shù)前由巡回護(hù)士到病房將病人用平車接入手術(shù)室，途中注意保暖，避免碰撞。器械護(hù)士在手術(shù)室門前迎接并自我介紹。查對(duì)病人信息防止差錯(cuò)事故。（3

）儀器設(shè)備的準(zhǔn)備

電視攝像系統(tǒng)，光源系統(tǒng)，C242.手術(shù)中的配合

(1)巡回護(hù)士配合

1.再次查對(duì)病人信息及醫(yī)囑，確認(rèn)無(wú)誤后建立靜脈通路，用大單固定雙上肢于體側(cè)避免臂叢神經(jīng)損傷，增加肩頸痛的發(fā)生率。

2.協(xié)助麻醉，并監(jiān)測(cè)病人血壓、脈搏、心率、血氧飽和度。

3.協(xié)助擺好手術(shù)體位，注意患者臥位的舒適與安全，肢體不能接觸金屬，防止電灼傷。

2.手術(shù)中的配合

(1)巡回護(hù)士配合254.置手術(shù)監(jiān)視器于手術(shù)床尾，連接攝像頭、光纖、氣腹管、電凝線等線路管道并設(shè)定參數(shù)。根據(jù)手術(shù)進(jìn)程調(diào)節(jié)CO2氣壓與速度，與器械護(hù)士清點(diǎn)縫針、敷料、器械，填寫護(hù)理記錄單。5.

嚴(yán)密控制非手術(shù)人員參觀流動(dòng)，監(jiān)測(cè)手術(shù)人員的無(wú)菌技術(shù)操作以減少感染機(jī)會(huì)。6.術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、血氧飽和度，密切觀察手術(shù)進(jìn)程。4.置手術(shù)監(jiān)視器于手術(shù)床尾，連接攝像頭、光纖、氣腹管、電凝線26(2)器械護(hù)士配合

1.

檢查手術(shù)器械，提前15分鐘洗手。鋪2個(gè)無(wú)菌臺(tái)，與巡回護(hù)士清點(diǎn)器械、敷料、縫針。

2.

檢查腔鏡器械性能及各個(gè)器械的完整性，注意小配件是否齊全。

3.

將攝像頭、光纖、氣腹管、電凝線、吸引管之尾部遞給巡回護(hù)士，妥善固定于手術(shù)床上，注意勿打折。(2)器械護(hù)士配合

1.

檢查手術(shù)器械，提前15分27

4.

遞手術(shù)刀在臍上緣開(kāi)一切口，遞氣腹針注射生理鹽水證實(shí)在腹腔后接氣腹管注氣，待腹腔內(nèi)壓達(dá)12～14mmhg遞10mmTrocar刺入腹腔腹腔鏡頭探查腹、盆腔。在鏡子的指引下于左右髂前上棘與臍連線的中外三分之一交界處避開(kāi)血管做第二、三穿刺孔，遞無(wú)損傷抓鉗托起子宮，穿刺針注射垂體后葉素于子宮內(nèi)，遞分離鉗或電凝鉤切開(kāi)子宮剝離肌瘤，用1-0可吸收縫線縫合子宮。遞15mmTrocar放置碎瘤器械粉碎肌瘤，分次取出肌瘤。用38度生理鹽水沖洗腹腔，吸盡沖洗液，解除氣腹，縫合切口。

4.

遞手術(shù)刀在臍上緣開(kāi)一切口，遞氣腹針注射生理鹽水證實(shí)在28手術(shù)過(guò)程中的注意事項(xiàng)1、各項(xiàng)操作必須嚴(yán)格無(wú)菌操作。2、手術(shù)野皮膚特別是臍孔的皮膚應(yīng)保持清潔，禁食12小時(shí)禁飲6小時(shí)并做好清潔腸道的準(zhǔn)備，以防切口感染或術(shù)后腸脹氣。3、手術(shù)用物應(yīng)準(zhǔn)備充分包括腹腔鏡整套設(shè)備功能情況，連接是否牢固，擺放位置；腹腔鏡手術(shù)基本用物是否備齊，功能完好；普通手術(shù)用物是否備齊；手術(shù)體位用物是否備齊等以保證手術(shù)順利進(jìn)行。手術(shù)過(guò)程中的注意事項(xiàng)1、各項(xiàng)操作必須嚴(yán)格無(wú)菌操作。294、對(duì)待病人應(yīng)體貼照顧如調(diào)節(jié)室溫在22～25℃，相對(duì)濕度在40-50％；遮蓋病人暴露的肢體；術(shù)中靜脈滴注的液體應(yīng)加溫輸入；進(jìn)行體腔沖洗時(shí)用37-38℃的