肱骨干骨折保守治療的技巧與陷阱課件

肱骨干骨折保守治療的技巧與陷阱11小夾板的歷史夾板的局部外固定是中國的/世界的？傳統(tǒng)醫(yī)學治療骨折的特色，有其完整的理論體系和治療原則。然而十九世紀下半葉和二十世紀上半葉，中醫(yī)幾乎瀕臨滅亡，小夾板治療骨折方法也隨波起浮。建國后，由于國際封鎖及國內狀況，古老的傳統(tǒng)小夾板治療骨折法得到發(fā)掘，發(fā)展。

2小夾板的歷史夾板的局部外固定是中國的/世界的？傳統(tǒng)醫(yī)學治療骨

目前，小夾板治療骨折受到全球化的沖擊，境況不容樂觀，一直停留在“經驗醫(yī)學”狀態(tài),其力學本質以及定量關系至今尚未被認識，缺乏系統(tǒng)而科學的論證。如何提供高質量的小夾板治療的循證醫(yī)學證據，使中醫(yī)正骨干涉骨折治療，進而進入臨床指南，是擺在我們中/西結合醫(yī)骨科大夫面前的任務。3目前，小夾板治療骨折受到全球化的沖擊，境況不容樂觀，歷史回顧

肩關節(jié)脫位的牽引回旋法

在相對封閉的年代，中/西方醫(yī)學在齊頭并進發(fā)展，都有記錄和證據。

醫(yī)學也有絲綢之路？4歷史回顧

肩關節(jié)脫位的牽引回旋法在相對封閉的年代

小夾板固定是中國/中醫(yī)的？其實是世界的！！誰更早？證據學？

5小夾板固定是中國/中醫(yī)的？其實是世界的！！5

定義與分型肱骨干骨折指發(fā)生于肱骨外科頸以下與肱骨髁上之間的骨折，約占全身骨折總數的1．31％常用AO/OTA分型

6定義與分型肱骨干骨折指發(fā)生于肱骨外科頸以下與肱骨髁上目前的治療策略-保守治療

(引自AOFundation)適應癥單純損傷閉合骨折病人可以合作對線良好反適應癥復合損傷開放骨折同側肢體合并其他骨折病人無法站或者坐骨折無法復位過度肥胖神經損傷逐漸加重優(yōu)點無創(chuàng)文獻報道>90%愈合率費用低廉失敗后一般允許二期手術缺點需要高依從性需要密切觀察早期不夠舒服可能出現難以忍受的畸形可能有難以忍受的皮膚刺激7目前的治療策略-保守治療

(引自AOFundation)適小夾板讓醫(yī)生又費心又費力。使用小夾板患者方便，醫(yī)生麻煩。小夾板外固定術對醫(yī)生的手法有較高要求，技術不過關的醫(yī)生，很可能治不好病，反倒延誤患者病情。

保守治療后半年出現骨不連改手術治療.為什么失?。?-分離移位-透視，去旋轉？8小夾板讓醫(yī)生又費心又費力。使用小夾板患者方便，醫(yī)生麻煩。小夾

肱骨干骨折應該是小夾板固定的最好適應癥；但是被手術了。橫行骨折/短斜形；

9肱骨干骨折應該是小夾板固定的最好適應癥；9女性，50歲，陳舊性肱骨干骨折，本院職工家屬。飲酒1－2斤／天。飲酒也可使骨愈合減慢?10女性，50歲，陳舊性肱骨干骨折，本院職工家屬。飲酒1－2斤／二選一，您更喜歡治療哪一個病例？AB11二選一，您更喜歡治療哪一個病例？AB11目前的治療策略-手術治療

(引自AOFundation)適應癥開放骨折復合損傷骨折對位不理想對位丟失不愈合血管損傷合并同側肢體其他損傷，如浮肩、浮肘、腕部損傷等。兩側肱骨骨折遲發(fā)橈神經損傷同側臂叢損傷肥胖需要早期負重病理性骨折

反適應癥高手術風險者極度骨質疏松活動性感染優(yōu)點解剖復位即時穩(wěn)定，緩解疼痛便于護理軟組織損傷便于復合損傷患者搬運早期功能鍛煉缺點感染、神經損傷內固定失敗、麻醉風險、學習曲線長、手術資源要求高、昂貴12目前的治療策略-手術治療

(引自AOFundation)治療現狀雖然肱骨干骨折保守治療效果肯定，但種種原因，內固定手術已成為目前主導的治療方式。3D打印技術應用于復雜病例。13治療現狀雖然肱骨干骨折保守治療效果肯定，但種種原因，內固定手iatrogenictransientdysfunctionoftheradialnerve手術造成醫(yī)源性瞬間橈神經損傷JShoulderElbowSurg.

2015SepS1058-2746(15)Factorsassociatedwithradialnervepalsyafter

operativetreatmentofdiaphyseal

humeral

shaft

fractures.ClaessenFM1Patientsandsurgeonsshouldkeepinmindthatiatrogenictransientdysfunctionoftheradialnervewilloccurinapproximately1in5patientstreatedwithlateralexposureofthe

humerus,in1in9patientstreatedwithposteriorexposure,andin1in25patientswithananterolateralexposure.外側入路1/5，后側入路1/9，前外側1/2514iatrogenictransientdysfunctiShaoYC,HarwoodP,GrotzMR,LimbD,GiannoudisPV.Radialnervepalsyassociatedwithfracturesoftheshaftofthehumerus:Asystematicreview.

JBoneJointSurgBr.

2005;87:1647–52.Shao

etal.綜述了21報告的4517肱骨干骨折約12%.的橈神經損傷率。特別是肱骨干中1/2或下1/3部位，橫行或螺旋骨折。Spontaneous,recoveryoccurredin88%.Completetransectionoftheradialnerveusuallyoccurswithopenfracturesofthehumerusandrequiresnerverepairorgrafting.橈神經損傷太常見，約12%。約88%為暫時性的，剩余的需要修復或移植。15ShaoYC,HarwoodP,GrotzMR,肱骨干骨折不愈合的手術治療橈神經損傷的機會更高，10/54Cases，約18.5%16肱骨干骨折不愈合的手術治療橈神經損傷的機會更高，10/54C開放性肱骨干骨折的處理原則：清創(chuàng)，修復，外支架-髓內釘17開放性肱骨干骨折的處理原則：清創(chuàng)，修復，外支架-髓內釘17外固定支架的適應癥廣泛：閉合的，開放的，簡單的，復雜的。18外固定支架的適應癥廣泛：閉合的，開放的，簡單的，復雜的。18外固定支架可以提供好的復位，穩(wěn)定性，及骨愈合Injury.

2015Feb;46(2):265-9Theroleofexternalfixationinthetreatmentof

humeral

shaft

fractures:aretrospectivecasestudyreviewon85humeral

fractures.ScaglioneM1,62

shaft

fractures,and23extrarticulardistalthird

fractures

treatedwithexternalfixation.Clinicalradiographicfollow-uplastedonaverage30months(minimum12tomaximum36).Completehealingof

fractures

wasachievedin97.6%ofcases(83patients),withanaverageconsolidationtimeofabout12weeks(83.2days).Onecaseofdelayedunionandonecaseofrefracturewereencountered.19外固定支架可以提供好的復位，穩(wěn)定性，及骨愈合Injury.

手術治療-鋼板內固定適應癥：開放骨折不可接受的骨折復位骨折不愈合血管損傷與骨折相關的橈神經損傷同側臂叢神經損傷肥胖需要早起負重病理性骨折優(yōu)點：復位良好，固定牢靠反適應癥：手術風險大者骨質疏松極嚴重者活動性感染依從性極差者缺點：切口大，需要麻醉神經損傷風險鋼板失效的風險手術條件要求高醫(yī)生經驗要求高花費較高20手術治療-鋼板內固定適應癥：反適應癥：20手術治療-順行髓內釘適應癥髓腔形態(tài)合適置入髓內釘不是太靠近近端的肱骨干上段骨折病理性骨折優(yōu)點：軟組織干擾較少反適應癥髓腔閉塞、狹窄、太短釘道感染感染肩關節(jié)畸形缺點：肩關節(jié)疼痛、僵硬穩(wěn)定性可能不夠需要影像增強儀輔助21手術治療-順行髓內釘適應癥反適應癥21手術治療-逆行髓內釘適應癥：足夠的髓腔長度、直徑不是太靠近遠端的肱骨干中、下段骨折病理骨折優(yōu)點：軟組織干擾較少反適應癥：髓腔閉塞、狹窄、太短釘道感染感染缺點：進針點醫(yī)源性骨折

穩(wěn)定性可能不夠需要影像增強儀輔助22手術治療-逆行髓內釘適應癥：反適應癥：22哪種術式比較好？薈萃：隨機對照，總共260例病例，結果：DCP和交鎖髓內釘治療肱骨干骨折，骨愈合率無統(tǒng)計學差別，髓內釘出現肩峰撞擊明顯高于鋼板，髓內釘內固定拆除的病例明顯多于鋼板，手術時間無明顯差別，出血無明顯差別，醫(yī)源性橈神經損傷無明顯差別，ASES功能評分無明顯差別，恢復受傷前工作崗位無明顯差別。

CochraneDatabaseSystRev.2011Jun15;6:Dynamiccompressionplatingversuslockedintramedullarynailingforhumeralshaftfracturesinadults.

KurupH,HossainM,AndrewJG

23哪種術式比較好？薈萃：隨機對照，總共260例病例，結果：META分析

主流是贊成手術治療，保守治療的不愈合率較高。髓內釘有較多并發(fā)癥，影響肩關節(jié)功能。鋼板有感染風險（低），有術后的神經損傷風險。24META分析

主流是贊成手術治療，保守治療的不愈合率較高。髓即使最好的中心，髓內釘也有5%失敗率。25即使最好的中心，髓內釘也有5%失敗率。25保守治療可以嗎？保守治療預后良好，為什么逐漸被手術治療替代？這和現代醫(yī)學觀念改變以及社會生活節(jié)奏變快有關，現代醫(yī)學提倡對骨折進行早期牢靠固定，及早進行積極功能鍛煉，這樣可以獲得最好的功能恢復，26保守治療可以嗎？保守治療預后良好，為什么逐漸被手術治療替代？保守治療適應癥：單一骨折閉合骨折病人依從性高骨折對位對線可接受反適應癥：復合傷開放骨折同側肢體合并其他骨折病人無法坐或者站骨折不可復位肥胖保守治療過程中出現進展性神經損傷骨折合并神經損傷27保守治療適應癥：反適應癥：27Sarmiento等提出的功能性支架的概念，幾乎取代了其他非手術療法。（1999—2001）

利用上肢的重力作用達到骨折的對線，肩肘關節(jié)的生理活動可促進骨折端的愈合。通過軟組織加壓來固定上臂，一般達不到解剖復位。，可能遺留成角畸形。時間8－11周。

骨不連發(fā)生率：開放性6％；閉合2％。Extra-Articulardistal–thieddiaphysealfractureofthehumerus.AcomparisonoffunctionalbracingplatefixiationFrom:JBJS,June2007Vol.3No.2:

From:AugustoSarmiento,LorenL.Latta.Functionaltreatmentoffractures.JBJS,2007，september.28Sarmiento等提出的功能性支架的概念，幾乎取

功能支具與鋼板的比較

肱骨下1／3骨折，手術治療可獲得理想的效果，能更快的恢復功能，但是存在著醫(yī)源性神經損傷，感染及需要再次手術的風險；功能之具可能引起皮膚的問題和不同程度的成角畸形，但是?？色@得優(yōu)良的活動范圍與功能。Extra-Articulardistal–thieddiaphysealfractureofthehumerus.AcomparisonoffunctionalbracingplatefixiationFrom:JBJS,June2007Vol.3No.229功能支具與鋼板的比較Extra-ArtiIndianJOrthop.2015Jul-Aug;49(4):408–417.

OutcomeofhumeralshaftfracturestreatedbyfunctionalcastbraceJitendraNathPal,

PrahasBiswas,

AvikRoy,1

SunitHazra,

Resultsat6monthswereexcellentin43.94%(n

=29),goodin42.42%(n

=28),fairin9.1%(n

=6),poorin4.55%(n

=3).Uniontookplacein98.48%(n

=65)withanaverageof10.3weeks(range6–16weeks).87.5%(n

=7)paralyzedradialnerverecovered.Allwoundshealed.Fourpatientshadtransientskinproblem.Onepatientwithmidshaftfracturehadnonunionduetothemuscleinterposition.30Resultsat6monthswereexcelDenard

etal.conductedretrospectivecomparativestudyof213adulthumeralshaftfracturesbetweenfunctionalbraceoroperativeusingcompressionplateandnotedoutcomes.20

Incidenceofnonunioninnonoperativeversusoperativewas20.6%versus8.7%,malunion12.7%versus1.3%,woundinfectionrate3.2%versus4.7%,andradialnervepalsyaftertreatment9.5%versus2.7%.Theyfavoredoperativetreatmentwithacompressionplate.31Denard

etal.conductedretros通過了倫理學審查32通32JShoulderElbowSurg.

2015Feb;24(2):210-4Nonoperativetreatmentof

humeral

shaft

fractures

revisitedAliE1,

GriffithsD2,

ObiN3,RESULTS:Thestudyincluded138

humeral

shaft

fracture

patients;18patients(11%)werelosttofollow-up,and24wentontononunion,givinganoverallunionrateof83%.Ofthe24nonunions,15underwentdelayedoperativefixationatanaverageof8.3monthsafterinjury.Theunionrateforproximal-third

fractures

was76%comparedwith88%formiddle-third

fractures

and85%fordistal-third

fractures.Comminuted

fractures

(definedas3+parts)hada89%unionrateregardlessofposition.CONCLUSION:Alowerthresholdforsurgicalinterventionmaybeconsideredinproximal-third,two-partspiral-oblique

humeral

shaft

fractures.Bracetherapycanbetheoptimaltreatmentregimen,butitisnottheonlyoption.分裂塊越多，骨折愈合率越高？33JShoulderElbowSurg.

2015Fe2015.JShoulderElbowSurg.138Cases.

2006-2011.所有患者在損傷后在急診室U型石膏托外固定。7-10Days后更換為肱骨功能性支具。肘關節(jié)可以主動伸曲。但是在肱骨愈合前不能主動外展肩關節(jié)或肘部受壓。

骨折愈合的標準是：影像學顯示骨折端有骨痂形成，活動時骨折端無疼痛。

所有患者在術后6-8周，10-12周，6月，9月，12月時隨訪。骨折愈合率83%。粉碎性骨折89%，超過預期，可能與“Perren張力理論”一致。即增加骨折塊之間的接觸面積恰好利于骨折愈合。

手術適應癥：開放性骨折合并神經血管損傷，身材粗短，肥胖的患者容易內翻成角畸形。342015.JShoulderElbowSurg

非手術治療后殘余成角畸形對功能的影響35非手術治療后殘余成角畸形對功能的影響35保守治療功能支具與夾板有什么不同及相同？依據肢體外形制作的解剖型，舒適型，普及大眾醫(yī)生所能外固定的夾板？我們通過對傳統(tǒng)小夾板固定方法進行一定改進，突顯其優(yōu)點，改良其缺點，以期可以提高臨床療效。36保守治療36小夾板的優(yōu)點優(yōu)點：輕便、舒適，材料廉價易得、制作簡單，配合襯墊技術可得到良好骨折對位對線。37小夾板的優(yōu)點優(yōu)點：輕便、舒適，材料廉價易得、制作簡單，配合襯小夾板的缺點缺點1、容易松脫，上臂外形高低不平，上寬下窄，受傷的一周之內患肢腫脹達到高峰，然后逐漸消退，肢體直徑變化很大，這些都會導致肱骨干骨折夾板外固定不夠牢靠，容易松脫，需要頻繁復診，降低依從性，增加工作量。2、固定力度不夠，上臂中上段這個部位很難找到支點，綁帶作用力難以作用到骨折端，過度收緊夾板綁帶有壓迫神經血管導的風險。3、早期進行肩關節(jié)功能鍛煉信心不足（醫(yī)生、患者）38小夾板的缺點缺點38（1）材料選擇問題；（2）扎帶松緊問題松與緊，關鍵是“度”掌握；（3）復位后再移位的問題；（4）舒適性與匹配性(弧形度)問題；（5）學習的曲線長，中醫(yī)正骨醫(yī)師的培訓需要有大宗病例的基地或者醫(yī)院；此外小夾板在生產過程中一般只按成人及兒童兩種類型生產，因此無法滿足個體的差異性。

小夾板固定的困境39小夾板固定的困境39病例資料*09~10年，使用一體化夾板外固定治療肱骨干骨折患者11例，10例患者完成治療并得到隨訪，平均隨訪時間9.4個月，10例患者骨折均II期愈合（骨痂愈合），平均愈合時間52.9天。無骨不連發(fā)生，愈合率100%。根據UCLA肩關節(jié)功能評分標準優(yōu)良率90％。根據Mayo肘關節(jié)功能評分標準優(yōu)良率100％。

結果發(fā)表于《中國中醫(yī)骨傷科雜志》2010年12月第18卷第12期40病例資料*09~10年，使用一體化夾板外固定治療肱骨干骨折患改良1：設計三個部分結構，腋帶通過對側腋窩固定墊圈，墊圈和夾板上的系帶連接，起到懸吊夾板和定位夾板的作用，這樣夾板就不容易移位，固定牢靠。

41改良1：設計三個部分結構，腋帶通過對側腋窩固定墊圈，墊圈和夾改良2：使用腋帶作為支點，用繃帶對上臂中上段的夾板進行均勻加壓，增加了固定力度，、使骨折到達良好的復位和固定效果，患者甚至可以馬上進行患肢無痛的功能鍛煉。42改良2：使用腋帶作為支點，用繃帶對上臂中上段的夾板進行均勻加改良3：早期進行功能鍛煉。夾板固定后立即進行早期被動活動，患者無明顯疼痛：DSCN0142.MOV

DSCN0143.MOV43改良3：早期進行功能鍛煉。夾板固定后立即進行早期被動活動，患C形臂機下可見活動時骨折無明顯移位44C形臂機下可見活動時骨折無明顯移位44典型病例：陳某，女性73歲，固定后第三周即可看到明顯骨痂生成，固定后5周可以減少4夾板，使用2夾板。45典型病例：陳某，女性73歲，固定后第三周即可看到明顯骨痂生成2年后隨訪462年后隨訪46謝某，女

，64歲

1個半月復查資料47謝某，女

，64歲

1個半月復查資料47典型病例：歐陽××，女性，51歲，A3型外固定4周，注意肩肘適當加壓！48典型病例：歐陽××，女性，51歲，A3型外固定4周，注意肩肘王某，男性，40歲，R,C349王某，男性，40歲，R,C349方案？

保守？手術？50方案？5051512個月隨訪522個月隨訪52李某，男，47歲，L,C353李某，男，47歲，L,C353方案保守？手術？54方案541個月骨痂生成，2個月隨訪功能恢復良好551個月骨痂生成，2個月隨訪功能恢復良好55上臂懸吊石膏小夾板肩外展支架尺骨鷹嘴等骨牽引術保守治療骨不連發(fā)生率2－20％。56上臂懸吊石膏56技巧？1.適應癥？2.X光機下整復，是否麻醉？3.是否加壓，斷端接觸，分離4.墊如何放置，身邊的治療工具？5.成角畸形接受程度6.依從性與理解能力7.包扎技術：香港腳手架，特制，定制，杉樹皮加工？8.是否超關節(jié)固定？9.懸吊的力度與成角畸形？10旋轉與扣壓。57技巧？57

手法復位，小夾板外固定對技術要求絕非低于手術治療，甚至難于后者，有時需要有更多的自我犧牲精神（如在X光機下整復）。

它需要醫(yī)務人員具有高度責任心，整個療程要嚴密觀察和指導，嚴防固定中出現血液循環(huán)障礙，骨折再移位等并發(fā)癥。Casesfrom:58

手法復位，小夾板外固定對技術要求絕非

小夾板技術

發(fā)展的明天59小夾板技術59

小夾板技術發(fā)展的明天

60小夾板技術發(fā)展的明天

60小夾板外固定也可發(fā)展為許多新型外固定器或支具。對于小夾板的改進，需要醫(yī)學與工程學的協作；舒適性與可塑性,匹配性與穩(wěn)定性夾板……是今后的方向.

是將來的方向。

對于微小關節(jié)部位的小夾板(如手指記憶夾板，Chrisofix)，Aircast等，國外的研究也遠遠走在我們的前面，并且已經市場化了。

河南洛陽正骨的具有很好弧形度的各種夾板，帶動了骨科相關產業(yè)。

Itisimportanttoimprovecomfortablenessofsmallsplintsandmatching.61小夾板外固定也可發(fā)展為許多新型外固定器或支具。對于小夾板的改四大中醫(yī)骨科中心及幾個著名的國家大力扶持的中/西醫(yī)院骨科中心應該收集循證醫(yī)學證據，參與到為骨科治療指南服務的工作中來。應該由有中/西醫(yī)結合骨科基礎扎實的單位牽頭，整理中醫(yī)骨科小夾板治療的優(yōu)勢病種指南，讓兩種理論的醫(yī)生能夠方便采用。

62四大中醫(yī)骨科中心及幾個著名的國家大力扶持的