重癥哮喘-課件

重癥哮喘參考人衛(wèi)版《急診醫(yī)學》教材重癥哮喘參考人衛(wèi)版《急診醫(yī)學》教材貝多芬和鄧麗君死于重癥哮喘貝多芬和鄧麗君死于重癥哮喘2哮喘由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導致氣道高反應性的增加，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解哮喘由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎3哮喘的診斷1.反復發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理化學剌激、病毒感染、運動等有關2.可聞哮鳴音3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解4.癥狀不典型者(如無明顯喘息和體征)至少應有下列三項中的一項陽性∶（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；（2）支氣管舒張試驗陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20％5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽符合1～4條或4、5條者，可診斷哮喘的診斷1.反復發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸4呼吸困難——黃子通、于學忠呼吸困難——黃子通、于學忠5重癥哮喘是指哮喘病人經(jīng)吸入糖皮質激素和應用長效β受體激動劑或茶堿類藥物治療后，哮喘癥狀仍持續(xù)存在或繼續(xù)惡化，或哮喘呈暴發(fā)性發(fā)作，哮喘發(fā)作后短時間內(nèi)進入危重狀態(tài)，這類哮喘病人可能迅速發(fā)展至呼吸衰竭并出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥。重癥哮喘是指哮喘病人經(jīng)吸入糖皮質激素和應用長效β受體激動劑或6病因及誘因呼吸道感染過敏源，特別是接觸貓運動氣候：寒冷和干燥、天氣變化空氣污染精神因素停藥服用阿司匹林某些黃色染料圍月經(jīng)期婦女接觸有機顆粒：棉花、去污劑、化學刺激物病因及誘因呼吸道感染停藥7臨床特點喘鳴

呼氣性呼吸困難

病情加重則喜坐位或前傾位

可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷

臨床特點

哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴重程度臨床特點喘鳴呼氣性呼吸困難病情加重則喜坐位或前傾8癥狀：休息時喘促，端坐呼吸，講話時上能說單字，甚至不能講話，焦慮煩躁，甚至嗜睡意識模糊，大汗淋漓。體征：呼吸>30次/分，呼吸時輔助呼吸肌活動，有三凹體征，甚至出現(xiàn)胸腹矛盾運動，哮鳴音響亮彌漫，甚至減弱，消失，脈率>120次/分,甚至減慢呈緩脈。癥狀：休息時喘促，端坐呼吸，講話時上能說單字，甚至不能講話，9診斷與鑒別診斷實驗室檢查

胸片

病情監(jiān)護

（三）輔助檢查

（1）血液檢查（2）血茶堿水平測定（3）脈搏氧飽和度（4）動脈血氣分析

PaO2<60mmHg，

PaCO2>45mmHg，

PH<7.30常顯示：“條索狀浸潤，雙肺過度充氣”征象可以除外氣胸及縱隔氣腫，尤其在有皮下氣腫時心電監(jiān)護

診斷與鑒別診斷實驗室檢查胸片病情監(jiān)護（三10診斷與鑒別診斷1．既往病史2．癥狀與體征3．排除診斷

4．重度或危重哮喘支氣管哮喘有哮喘病史①突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難②雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長氣胸急性左心衰經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化呼吸困難加重氧合指數(shù)下降心率＞120次/分；只言片語或不能說話精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識障礙PaCO2轉為正常，或＞45mmHg診斷與鑒別診斷1．既往病史2．癥狀與體征3．排除診斷11治療原則吸O2解除支氣管痙攣控制感染維持水電解質酸堿平衡應用輔助呼吸。治療原則吸O212危重型哮喘一般需轉入ICU治療。生命體征，神志，心電，血氧飽合度監(jiān)護出入量監(jiān)測相關檢查的復查危重型哮喘一般需轉入ICU治療。13吸氧FiO230～35%，必要時增加至35%～50%。靜脈補液2～4L/24h，中心靜脈監(jiān)測。吸氧14治療糖皮質激素抗膽堿能藥物茶堿類胃腸道外使用β腎上腺素能藥物

藥物治療治療糖皮質激素抗膽堿能藥物茶堿類胃腸道外使用15持續(xù)霧化吸入β2受體激動劑，或霧化吸入抗膽堿藥吸入抗膽堿能藥物：短效如異丙托溴銨，長效如噻托溴銨等持續(xù)霧化吸入β2受體激動劑，或霧化吸入抗膽堿藥吸入抗膽堿能藥16激素嚴重急性哮喘發(fā)作時，靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松（400～1500mg／d）或甲潑尼龍（80～500mg／d）無糖皮質激素依賴傾向者，可在短期（3～5天）內(nèi)停藥有激素依賴傾向者應延長給藥時間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量激素嚴重急性哮喘發(fā)作時，靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松（400～17氨茶堿靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中緩慢靜脈注射或靜脈滴注適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的病人負荷劑量為4～6mg／kg，維持劑量為0.6～0.8mg／(kg·h)氨茶堿靜脈給藥：18機械通氣治療對經(jīng)保守治療無效，患者病情進一步惡化，特別是出現(xiàn)意識狀態(tài)惡化，動脈二氧化碳分壓增高及嚴重低氧血癥者應積極進行機械通氣治療。機械通氣治療對經(jīng)保守治療無效，患者病情進一步惡化，特別是出現(xiàn)19中醫(yī)藥治療哮病中醫(yī)藥治療哮病實證癥候：呼吸急促，哮鳴有聲，咳痰不爽，面色晦暗，口不渴，畏寒肢冷，舌淡苔白滑，脈弦緊滑。證機概要：寒痰郁肺，氣道不暢。治法：溫通散寒，化痰開肺。方藥：小青龍湯（藥用：炙麻黃、桂枝、芍藥、干姜、細辛、法半夏、五味子、川樸、杏仁、甘草。）A：哮劇者加服紫金丹或六神丸B；瘀血者加丹參、桃仁、莪術C；痰甚者加膽星、白芥子。針灸：針刺大椎、中府穴，火罐拔吸亞5分鐘。隔姜灸神闕、大椎、命門、涌泉穴實證癥候：呼吸急促，哮鳴有聲，咳痰不爽，面色晦暗，口不渴，畏21熱哮證候：氣粗息涌，喉中痰鳴聲粗，胸悶脅脹，咳痰色黃，或白而粘稠，心煩汗出，面赤口苦，口干便秘，舌紅苔黃厚膩，脈滑數(shù)。證機概要：痰熱壅肺，肺失宣肅。治法：清熱宣肺，化痰定喘。方藥：定喘湯合三子養(yǎng)親湯（藥用：炙麻黃、黃芩、桑白皮、杏仁、法半夏、款冬、蘇子、白果、白芥子、萊菔子、川樸、甘草。）A：便秘加蘆薈或生大黃B；痰盛加海浮石、地龍、魚腥草C；氣陰兩虛加麥冬、人參葉、功勞葉。針灸：梅花針刺大椎、曲池、豐隆穴，火罐拔吸15分鐘熱哮證候：氣粗息涌，喉中痰鳴聲粗，胸悶脅脹，咳痰色黃，或白而22虛證證候：氣促胸悶，喉中哮鳴有聲，痰少或痰多，無力咯出，倦怠乏力，神疲自汗，納谷不香，大小便不通，舌淡胖有齒痕，苔白，脈濡滑。證機概要：脾肺虧虛，痰濁中阻。治法：健脾益肺，化痰平喘方藥：四君子湯合三子養(yǎng)親湯加減