風(fēng)濕性心瓣膜病課件

心臟瓣膜病

ValvularHeartDisease

心臟瓣膜病

ValvularHeartDiseas1心瓣膜病

心瓣膜病是指由于炎癥、退行性變、粘液樣變、缺血壞死等原因引起的以瓣膜粘連、增厚、纖維化、鈣化為主要病理改變，以單個(gè)或多個(gè)瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全為主要表現(xiàn)的一組心臟病。最常累及二尖瓣，約占70%，其次為主動(dòng)脈瓣，三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣病變少見。心瓣膜病心瓣膜病是指由于炎癥、退行性變、粘2心臟解剖心臟解剖3心臟解剖模式圖心臟解剖模式圖4

一、病因

1．風(fēng)濕性心臟炎可導(dǎo)致瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，其中以二尖瓣狹窄最常見，但部分患者并無急性風(fēng)濕熱病史。

2．退行性變見于老年患者。由于瓣膜鈣化，導(dǎo)致瓣膜狹窄或關(guān)閉不全。

3．先天畸形。

4．其他二尖瓣脫垂、腱索斷裂及乳頭肌功能失調(diào)可致二尖瓣關(guān)閉不全；結(jié)締組織病、粘液樣變、主動(dòng)脈擴(kuò)張、左心室擴(kuò)大等均可導(dǎo)致瓣膜損害。

一、病因5

急性風(fēng)濕性心臟炎后遺留下來的慢性心瓣膜病變稱為風(fēng)濕性心瓣膜病（簡(jiǎn)稱風(fēng)心病），是心瓣膜病最常見類型。多見于20~40歲青壯年，女性多見。在風(fēng)心病基礎(chǔ)上仍有風(fēng)濕炎癥反復(fù)發(fā)作，稱為風(fēng)濕活動(dòng)。風(fēng)心病發(fā)病率近年來雖然有所下降，但仍是我國常見心臟病之一。老年慢性瓣膜鈣化和粘液樣變引起的心瓣膜病日益增多，也值得重視。急性風(fēng)濕性心臟炎后遺留下來的慢性心瓣膜6二尖瓣狹窄

二尖瓣狹窄7

一、病理：

（一）分型

1.隔膜型瓣膜交界處粘連，瓣葉活動(dòng)輕度受限。

2.漏斗型瓣葉極度增厚，纖維化，瓣膜活動(dòng)消失（二）分度

1.輕度瓣口直徑１.5~2.0cm以上２.中度瓣口直徑在1.0~1.5cm之間３.重度瓣口直徑在1.0cm以下一、病理：8二、病理生理Pathophysiology

（1）左心房代償期：當(dāng)瓣膜口狹窄時(shí)，心室舒張期左心房排血受阻，使左心房壓力輕度增高，繼而發(fā)生代償性擴(kuò)張和肥厚，患者多無癥狀，是為左心房代償期。

（2）左心房衰竭期：當(dāng)左心房壓力明顯升高，超過代償極限，引起肺靜脈、肺毛細(xì)血管、肺動(dòng)脈壓依次升高，肺毛細(xì)血管擴(kuò)張、淤血，血漿滲出增多，導(dǎo)致肺淤血，甚至肺水腫，患者出現(xiàn)呼吸困難等臨床癥狀，是為左心房衰竭期。

（3）右心室受累期：長期肺動(dòng)脈高壓加重右心室收縮期負(fù)荷（后負(fù)荷），導(dǎo)致右心室肥厚、擴(kuò)張，終至右心衰竭。二、病理生理Pathophysiology9

三、臨床表現(xiàn)：（一）癥狀：輕度二尖瓣狹窄病例可無明顯癥狀。１.呼吸困難：是最常見的癥狀。２.咯血：表現(xiàn)為痰中帶血、大咯血、并發(fā)急性肺水腫者有粉紅色泡沫痰。３.咳嗽：肺於血、擴(kuò)張左心房壓迫支氣管、繼發(fā)肺部感染等引起。４.心悸

5.胸痛

6.聲音嘶啞、吞咽困難等。三、臨床表現(xiàn)：10

（2）體征

1）視診:患者面頰紫紅色，口唇輕度發(fā)紺，呈所謂二尖瓣面容。

2）觸診:心尖部可觸及舒張期震顫，左側(cè)臥位時(shí)較明顯。

3）叩診:心濁音界在胸骨左緣第三肋間處（心腰部）向左擴(kuò)大，呈所謂“梨形心”，由左心房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大所致。（2）體征11二尖瓣面容二尖瓣面容12叩診叩診13梨形心梨形心14舒張期隆隆樣雜音第二心音分裂聽診舒張期隆隆樣雜音第二心音分裂聽診154）聽診:①心尖部低調(diào)、舒張期隆隆樣雜音，是二尖瓣狹窄最重要的體征。雜音一般局限，活動(dòng)或左側(cè)臥位時(shí)較清楚。②心尖部第一心音亢進(jìn)。③二尖瓣開放拍擊音。④肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)和分裂：是肺動(dòng)脈高壓所致。4）聽診:16

⑤部分患者因肺動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)斐上鄬?duì)肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全而在肺動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)舒張?jiān)缙趪@氣樣雜音，稱Graham-Steell雜音。右心室擴(kuò)張?jiān)斐上鄬?duì)三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期吹風(fēng)樣雜音。⑥肺淤血和肺水腫時(shí)，肺部可出現(xiàn)濕性啰音。

5）右心衰竭體征:如頸靜脈怒張、肝腫大、水腫等。⑤部分患者因肺動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)斐上鄬?duì)肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全而17梨形心四、輔助檢查:（一）X線檢查：輕度：心影正常，食管輕度受壓；中、重度：左心房明顯肥大，肺動(dòng)脈段突出，呈“梨形”。梨形心四、輔助檢查:18二狹胸片二狹胸片19

二尖瓣狹窄左房增大后前位右側(cè)看到雙弧影左側(cè)看到第三弓二尖瓣狹窄

右前斜位見左房增大壓迫食管向后移位

右室增大使心前間隙縮小

二尖瓣狹窄左房增大二尖瓣狹窄

右前斜位見20右心室肥大（二）心電圖：可有左心房肥大表現(xiàn)：P波增寬，呈雙峰型。右心室肥厚時(shí)，有右心室肥厚表現(xiàn)。右心室肥大（二）心電圖：可有左心房肥大表現(xiàn)：P波增寬，呈雙峰21（三）超聲心動(dòng)圖：

是確診的主要依據(jù)。（三）超聲心動(dòng)圖：22風(fēng)濕性心瓣膜病課件23風(fēng)濕性心瓣膜病課件24五、診斷和鑒別診斷：

（一）診斷：病史+臨床表現(xiàn)+輔助檢查根據(jù)心尖部舒張期隆隆樣雜音，X線、心電圖檢查有左心房增大，一般可診斷為二尖瓣狹窄。超聲心動(dòng)圖可以確診。如為中青年人，有風(fēng)濕熱病史，則考慮為風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄。50歲以上患者，超聲波檢查示瓣環(huán)鈣化，多為老年退行性二尖瓣狹窄。五、診斷和鑒別診斷：（一）診斷：病史+臨床表現(xiàn)+輔助檢25

（二）鑒別診斷：

1.左房粘液瘤瘤體阻塞二尖瓣口時(shí)產(chǎn)生此雜音，但雜音常隨體位而改變，其前可有腫瘤撲落音。超聲心動(dòng)圖可鑒別。

2.“功能性”二尖瓣狹窄因左心室擴(kuò)大而瓣環(huán)未能相應(yīng)擴(kuò)張，通過二尖瓣口的血流又增加，引起相對(duì)性二尖瓣狹窄，見于重度貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重二尖瓣返流等。（二）鑒別診斷：26六、并發(fā)癥1.心房顫動(dòng)2.急性肺水腫3.血栓栓塞4.右心衰竭5.肺部感染6.感染性心內(nèi)膜炎六、并發(fā)癥1.心房顫動(dòng)27七、治療：（一）內(nèi)科治療：1.預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)2.防止上呼吸道感染和感染性心內(nèi)膜炎3.減輕心臟負(fù)荷，防止心功能不全。4.心功能不全處理（強(qiáng)心、利尿等）5.抗凝治療七、治療：（一）內(nèi)科治療：28（二）手術(shù)治療：1二尖瓣分離術(shù)2瓣膜替換術(shù)3.經(jīng)皮球囊擴(kuò)張瓣膜成形術(shù)（二）手術(shù)治療：29二尖瓣關(guān)閉不全

凡二尖瓣結(jié)構(gòu)中任一部分器質(zhì)性損害均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全；各種病因引起左室擴(kuò)張使瓣環(huán)擴(kuò)大或乳頭肌移位，可產(chǎn)生功能性關(guān)閉不全我國的二閉主要是由風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎引起的二尖瓣關(guān)閉不全凡二尖瓣結(jié)構(gòu)中任一部分器質(zhì)性損害均301.病理風(fēng)濕炎癥反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致二尖瓣纖維化、變硬、縮短，心室收縮時(shí)兩瓣葉不能緊密閉合，致關(guān)閉不全。如有腱索和乳頭肌纖維化、融合、縮短，則關(guān)閉不全更重。二尖瓣脫垂時(shí)，二尖瓣在心室收縮時(shí)脫垂入左心房，引起關(guān)閉不全。1.病理風(fēng)濕炎癥反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致二尖瓣纖維化、變硬、縮短，心室31病理生理早期：左室收縮血液返流左房容量負(fù)荷增加，左房壓上升左室舒張期容量負(fù)荷增加，舒張末壓上升左室擴(kuò)大，肥厚晚期：左房壓上升肺靜脈壓上升肺循環(huán)阻力上升右室擴(kuò)大，肥厚病理生理早期：左室收縮血液返流左房容量322.臨床表現(xiàn)

（1）癥狀：輕度關(guān)閉不全甚至終生無癥狀。

常見癥狀有乏力、心悸、呼吸困難，因肺淤血和心排血量減少所致。二尖瓣脫垂者可發(fā)生體位性暈厥。乳頭肌壞死、腱索斷裂所致的急性二尖瓣關(guān)閉不全，出現(xiàn)癥狀較早且嚴(yán)重，常發(fā)生急性肺水腫，甚至心源性休克。晚期可有右心衰竭的表現(xiàn)。2.臨床表現(xiàn)

（1）癥狀：33

（2）體征：

左心室增大時(shí)，心尖搏動(dòng)向左下移位，抬舉性搏動(dòng)。心濁音界向左下擴(kuò)大。聽診：①心尖部粗糙、響亮的收縮期吹風(fēng)樣雜音，是二尖瓣關(guān)閉不全最重要的體征。二尖瓣脫垂者，可聞及收縮喀喇音、收縮期吹風(fēng)樣雜音。腱索斷裂、二尖瓣穿孔者，雜音可呈海鷗鳴樣或樂音。②第一心音減弱；③肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可有P2亢進(jìn)或分裂。（2）體征：34心尖部舒張期雜音：左室擴(kuò)大，二尖瓣相對(duì)性狹窄病理性第三心音心尖部舒張期雜音：左室擴(kuò)大，二尖瓣相對(duì)性狹窄病理性第三心音353.輔助檢查（一）X線檢查：二尖瓣關(guān)閉不全：可見左心房、左心室增大征象。3.輔助檢查（一）X線檢查：二尖瓣關(guān)閉不全：可見左心房、左心36二尖瓣關(guān)閉不全后前位左室、右室增大肺動(dòng)脈段突出二尖瓣關(guān)閉不全37風(fēng)濕性心瓣膜病課件38（二）心電圖：二尖瓣P(guān)波

左心室肥厚及勞損；可有各種心律失常等（二）心電圖：二尖瓣P(guān)波左心室肥厚及勞39超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖40風(fēng)濕性心瓣膜病課件41風(fēng)濕性心瓣膜病課件42風(fēng)濕性心瓣膜病課件43風(fēng)濕性心瓣膜病課件44（四）心導(dǎo)管檢查和心室造影（四）心導(dǎo)管檢查和心室造影454.診斷

根據(jù)心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音，X線、心電圖檢查提示左心房增大或伴左心室增大，多普勒超聲探及收縮期高速射流，可確診為二尖瓣關(guān)閉不全。結(jié)合病史及二維超聲檢查，可明確二尖瓣關(guān)閉不全的病因。4.診斷根據(jù)心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音，X線、心電圖檢46

鑒別診斷

①二尖瓣區(qū)功能性收縮期雜音。

②三尖瓣關(guān)閉不全：三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音，如伴右心室明顯擴(kuò)大，心臟因順鐘向轉(zhuǎn)位可使此雜音向左移位而近心尖部，但不向左腋下傳導(dǎo)，吸氣時(shí)增強(qiáng)，并可見頸靜脈搏動(dòng)。多見于右心室擴(kuò)大引起的相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全。鑒別診斷47

③室間隔缺損：雜音在胸骨左緣第3、4肋間最響，不向左腋下傳導(dǎo)，可伴收縮期震顫，多普勒超聲可見血流從室間隔穿過。

④梗阻性肥厚型心肌?。弘s音位于胸骨左緣第3、4肋間，呈典型收縮期菱形雜音，體位及心肌收縮力改變對(duì)雜音影響顯著，超聲可見室間隔肥厚。③室間隔缺損：雜音在胸骨左緣第3、4肋間最響，485.并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎心房顫動(dòng)心力衰竭5.并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎496.治療1、預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)2、防止上呼吸道感染和感染性心內(nèi)膜炎3、減輕心臟負(fù)荷，防止心功能不全。4、心功能不全處理（強(qiáng)心、利尿等）5、抗凝治療6、手術(shù)治療：目前趨向于在左室功能尚未嚴(yán)重?fù)p害和不可逆改變之前進(jìn)行6.治療1、預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)50主動(dòng)脈瓣狹窄病因：1.風(fēng)濕性：現(xiàn)已減少2.先天畸形：二葉瓣多見3.老年退行性變：瓣葉增厚，鈣化和硬化主動(dòng)脈瓣狹窄病因：51

病理風(fēng)濕性炎癥反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致瓣葉交界處粘連、融合，瓣葉僵硬、鈣化，引起瓣膜狹窄。先天性者可因單葉瓣或二葉瓣結(jié)構(gòu)畸形而狹窄。正常主動(dòng)脈瓣口面積約為3cm2，當(dāng)面積縮小至正常的1/3以下時(shí)，左心室須加強(qiáng)收縮才能將血射入主動(dòng)脈，左心室收縮期負(fù)荷加重，引起左心室代償性肥厚、擴(kuò)張，以維持心排血量正常。晚期出現(xiàn)左心衰竭。病理風(fēng)濕性炎癥反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致瓣葉交界處粘連、52病理生理

冠脈循環(huán)阻力上升

順應(yīng)性下降舒張末壓增加左室后負(fù)荷增加心室肥厚擴(kuò)大

耗氧增加心肌缺血缺氧

心功能不全病理生理53

臨床表現(xiàn)

癥狀1.呼吸困難：心功能不全所致2.心絞痛：20-60％，瓣口面積小于0.8cm23.暈厥或眩暈：30％，體力活動(dòng)時(shí)易發(fā)作，突然改變體位或舌下含服硝酸甘油時(shí)可誘發(fā)4.猝死：20-25％5.多汗和心悸臨床表現(xiàn)

癥狀1.呼吸困難：心功能不全所致54

體征：

1.心尖搏動(dòng)左移，抬舉性，

2.主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期震顫

3.聽診：收縮期噴射性雜音：伴震顫、胸骨右緣第2肋間和胸骨左緣3肋間傳至心尖，頸部、遞增-遞減。主動(dòng)脈瓣區(qū)S2減弱。S2反常分裂。

4.脈壓減小體征：55輔助檢查（一）X線檢查：心影正?；蜉p度擴(kuò)大，常見主動(dòng)脈根部狹窄后擴(kuò)張；側(cè)位可見主動(dòng)脈鈣化。輔助檢查（一）X線檢查：心影正?；蜉p度擴(kuò)大，常見主動(dòng)脈根部狹56（二）心電圖：電軸左偏、房室傳導(dǎo)阻滯、心律失常（二）心電圖：電軸左偏、房室傳導(dǎo)阻滯、57（三）心超（三）58風(fēng)濕性心瓣膜病課件59（四）心導(dǎo)管檢查（四）心導(dǎo)管檢查60診斷和鑒別診斷

1.診斷根據(jù)胸骨右緣第2肋間收縮期噴射性雜音，向頸部傳導(dǎo)，伴收縮期震顫，X線、心電圖提示左心室增大，基本可做出診斷。確診有賴于超聲心動(dòng)圖檢查，并可協(xié)助確定病因。

2.鑒別診斷本病應(yīng)注意和梗阻性肥厚型心肌病、主動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)斐傻南鄬?duì)性主動(dòng)脈瓣狹窄相鑒別。診斷和鑒別診斷1.診斷根據(jù)胸骨右緣第2肋61并發(fā)癥心律失常心力衰竭猝死感染性心內(nèi)膜炎體循環(huán)栓塞并發(fā)癥心律失常62治療主狹進(jìn)展較慢，往往經(jīng)20～30年后才出現(xiàn)癥狀，無癥狀的輕度主狹可不做特殊處理，但應(yīng)定期檢查；治療主狹進(jìn)展較慢，往往經(jīng)20～30年后才出現(xiàn)癥狀，無癥狀63治療1、預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)2、防止上呼吸道感染和感染性心內(nèi)膜炎3、減輕心臟負(fù)荷，防止心功能不全。4、處理心功能不全（強(qiáng)心、利尿等、禁用小動(dòng)脈擴(kuò)張劑，b受體阻滯劑）5、心律失常：房顫時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律6、手術(shù)治療：人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動(dòng)脈瓣狹窄的主要方法；球囊導(dǎo)管主動(dòng)脈成形術(shù)治療1、預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)64

外科手術(shù)的適應(yīng)癥：反復(fù)暈厥或心絞痛有左心衰史雖無癥狀，但左室明顯肥大，跨瓣壓差>50mmHg瓣口<0.8cm2外科手術(shù)的適應(yīng)癥：65主動(dòng)脈關(guān)閉不全常見的病因：風(fēng)濕性：60-80％主動(dòng)脈瓣粥樣硬化，擴(kuò)張先天畸形主動(dòng)脈瓣脫垂梅毒非特異性主動(dòng)脈炎馬凡綜合征主動(dòng)脈關(guān)閉不全常見的病因：66病理

風(fēng)濕炎癥引起瓣葉增厚、縮短、鈣化，心室舒張時(shí)瓣葉不能完全關(guān)閉。感染性心內(nèi)膜炎時(shí)贅生物致瓣葉破壞等。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，舒張期左心室不但接受來自左心房的血液，還接受從主動(dòng)脈返流的血液，致使左心室舒張期負(fù)荷增加。慢性者，長期左心室舒張期負(fù)荷過重致左心室擴(kuò)張、肥厚，終至發(fā)生左心衰竭。病理風(fēng)濕炎癥引起瓣葉增厚、縮短、鈣化，心室舒張67病理生理

主動(dòng)脈血液返流左室舒張末壓升高左室肥厚擴(kuò)大左心衰，肺水腫左室舒張末壓逐漸增高，可達(dá)40-50mmHg，甚至超過主動(dòng)脈舒張壓，此時(shí)返流反而減少（雜音減輕，舒張壓>60mmHg）病理生理主動(dòng)脈血液返流左室舒張末壓升高68

臨床表現(xiàn)：

慢性者早期常無癥狀，隨著返流量增大，心排血量增多，可有心悸、心前區(qū)不適，頭部搏動(dòng)感。晚期出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)

心絞痛左心功能不全：呼吸困難逐漸加重猝死：較主動(dòng)脈狹窄少疲倦、乏力頭部搏動(dòng)感臨床表現(xiàn)：69（2）體征

1）心臟體征

望診：心尖搏動(dòng)向左下移位、彌散有力，呈抬舉性。

觸診：主動(dòng)脈根部擴(kuò)張者，胸骨右緣第2、3肋間可觸及收縮期搏動(dòng)。

叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大呈“靴形心”。

聽診：①主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)舒張期哈氣樣雜音，是本病最主要的體征。②心尖部S1減弱、主動(dòng)脈瓣區(qū)S2A2減弱、S3。③心底部收縮期噴射性雜音，其產(chǎn)生與收縮期通過主動(dòng)脈瓣血流增多形成湍流或主動(dòng)脈擴(kuò)張有關(guān)。④Astin-Flint雜音二尖瓣口狹窄所致。（2）體征1）心臟體征70周圍血管征脈壓差增大：嚴(yán)重主閉，間接測(cè)壓舒張壓可為零，直接測(cè)壓法舒張壓不小于30mmHg水沖脈槍擊音毛細(xì)血管搏動(dòng)征Duroziez雙重雜音點(diǎn)頭征周圍血管征71輔助檢查

（一）X線檢查：輔助檢查

（一）X線檢查：72（二）心電圖：電軸左偏、房室傳導(dǎo)阻滯、心律失常，T波倒置。（二）心電圖：電軸左偏、房室傳導(dǎo)阻滯、73（三）心超（三）74（四）心導(dǎo)管檢查和心血管造影（四）心導(dǎo)管檢查75診斷

根據(jù)主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期哈氣樣雜音伴周圍血管征，即可診斷本病。超聲心