血管通路及濾器簡介課件

血管通路及濾器簡介河北大學(xué)附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科

1血管通路及濾器簡介河北大學(xué)附屬醫(yī)院1血管通路的分類血管通路的材料及設(shè)計血管通路置管部位的選擇血管通路性能血管通路理想的臨時血管通路再循環(huán)率血管通路管理與維護2血管通路的分類血管通路的材料及設(shè)計血管通路置管部位的選擇血管血管通路的分類動靜脈直接穿刺臨時性動靜脈外瘺（已淘汰）

中心靜脈導(dǎo)管半永久性帶Cuff的中心靜脈導(dǎo)管永久性動靜脈內(nèi)瘺

移植血管內(nèi)瘺

急診、ICU進行CRRT以中心靜脈導(dǎo)管最為常用3血管通路的分類動靜脈直理想的臨時血管通路能在床旁簡單、迅速置入使用簡單安全無嚴重并發(fā)癥能提供充足的血流量(100-400ml/min)生物相容性好再循環(huán)率較低4理想的臨時血管通路能在床旁簡單、迅速置入4血管通路的材料與設(shè)計硅膠管：軟，對血管損傷小往往需手術(shù)置入，不適用與緊急情況通常用于持續(xù)時間長的CRRT，有時用在慢性透析聚氨酯管：硬度大，易損傷血管內(nèi)皮，形成血栓或穿破血管經(jīng)皮穿刺置入，操作簡單熱塑性：聚氨酯導(dǎo)管在常溫下硬，血溫下變軟通常用于緊急情況短期CRRT(1-2周)5血管通路的材料與設(shè)計硅膠管：5血管通路的材料與設(shè)計導(dǎo)管內(nèi)徑選擇：

通用單位：Frenchsize,1F=0.33mm

通常成人選擇11-14F導(dǎo)管，三腔選大1F

盡量選擇內(nèi)徑較大的導(dǎo)管6血管通路的材料與設(shè)計導(dǎo)管內(nèi)徑選擇：6血管通路的選擇ICU中常用股靜脈1.頸內(nèi)靜脈常需要置入中心靜脈導(dǎo)管

等監(jiān)測血流動力學(xué)2.患者大多臥床3.開放氣道患者較多，頸內(nèi)靜脈置管

感染危險性增加關(guān)鍵：根據(jù)患者的情況選擇頸內(nèi)靜脈：股靜脈局部有損傷股靜脈：嚴重心衰不能平臥、呼吸窘

迫明顯增加氣胸發(fā)生率7血管通路的選擇ICU中常用股靜脈7血管通路的選擇導(dǎo)管位置和深度右側(cè)頸內(nèi)靜脈—12.5cm左側(cè)頸內(nèi)靜脈—15cm股靜脈—24cm右側(cè)鎖骨下靜脈—15cm左側(cè)鎖骨下靜脈—20cm放置原則：左側(cè)比右側(cè)深，過深可導(dǎo)致心律失常8血管通路的選擇導(dǎo)管位置和深度放置原則：左側(cè)比右側(cè)深，過深可導(dǎo)不同的中心靜脈導(dǎo)管比較9不同的中心靜脈導(dǎo)管比較9血管通路性能血流量IRRT需要流量250-400ml/minCRRT需要流量150-200ml/min一般雙腔導(dǎo)管能滿足150-250ml/min取決于導(dǎo)管的類型規(guī)格、位置深度、疾病進程及容量狀態(tài)使用20ml注射器連接動脈腔，注射器應(yīng)該在6秒鐘內(nèi)被充滿相當于血液流速為200ml/min10血管通路性能血流量IRRT需要流量250-400ml/min再循環(huán)率導(dǎo)管血流量越大，再循環(huán)率越高；血管血流量越大，

再循環(huán)率越低股靜脈置管（特別是置管深度小時）比頸內(nèi)靜脈和

鎖骨下靜脈再循環(huán)率高雙腔管動靜脈端倒接明顯增加再循環(huán)率（再循環(huán)率

約為30-40%），是非常規(guī)操作但對血流量較小，持

續(xù)時間長的CRRT影響較小11再循環(huán)率導(dǎo)管血流量越大，再循環(huán)率越高；血管血流量越大，111234預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染保持血管通路的通暢嚴密監(jiān)測穿刺部位預(yù)防意外拔管和脫出血管通路管理與維護121234預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染保持血管通路的通暢嚴密監(jiān)測穿刺部位預(yù)血管通路管理與維護避免從CRRT導(dǎo)管輸液、測壓及采血肝素封管：20-40mg/dl肝素鹽水，可作用12小時導(dǎo)管溶栓：尿激酶5000U/ml封管，1小時抽出血流量不足的處理：旋轉(zhuǎn)180度-反接-溶栓-換管一切的維護工作旨在預(yù)防血栓形成，避免感染發(fā)生13血管通路管理與維護避免從CRRT導(dǎo)管輸液、測壓及采血一切的維CRRT濾器濾器的定義及基本功能濾器構(gòu)造影響濾器性能的因素濾器的主要技術(shù)參數(shù)常用濾器簡介14CRRT濾器濾器的定義及基本功能14濾器的定義血液濾過裝置，主要用于替代腎臟的排泄功能血濾器中的血液和透析液被一層半透膜分隔開也被稱為“人工腎”或透析器15濾器的定義血液濾過裝置，主要用于替代腎臟的排泄功能15濾器基本功能清除多余水分清除代謝產(chǎn)物及有毒物質(zhì)維持電解質(zhì)在正常水平調(diào)節(jié)酸堿平衡16濾器基本功能清除多余水分16濾器構(gòu)造半透膜的功能類似于一個精細的篩子，只有分子直徑小于篩孔的物質(zhì)可通過它濾器中空纖維17濾器構(gòu)造半透膜的功能類似于一個精細的篩子，只有分子直徑小于篩影響濾器性能的因素膜的材料-人工聚合膜膜的厚度膜的結(jié)構(gòu)-水凝膠對稱孔徑，非對稱孔徑，三層膜非對稱膜的孔徑中空纖維的直徑、長短中空纖維的形狀、排列、面積18影響濾器性能的因素膜的材料-人工聚合膜18理想濾器超濾系數(shù)高通透性高生物相容性好容量小，面積大牢固性高，無滅菌殘留物阻力低19理想濾器超濾系數(shù)高19濾器的主要技術(shù)參數(shù)篩選系數(shù)sievingcoefficient：在一定血流量和TMP壓力下，溶質(zhì)通過膜的能力，與溶質(zhì)分子量有關(guān)。最大截流分子量cut-off：濾器最大的孔徑范圍。超濾率UFR：單位時間內(nèi)的超濾量。超濾系數(shù)Kuf：單位時間內(nèi)、單位壓力下被轉(zhuǎn)運的水的量。CRRTKuf>30ml/hr?mmHgTMP：血液側(cè)正壓與透析液側(cè)負壓的絕對值之和。注意：TMP>500mmHg是血濾器易破膜。其他：膜材料膜面積消毒方式生物相容性指標20濾器的主要技術(shù)參數(shù)篩選系數(shù)sievingcoeffici濾器的主要技術(shù)參數(shù)

篩選系數(shù)對于低分子量的毒素，不論膜的類型是什么，篩選系數(shù)都等于1。隨著毒素分子量升高,篩選系數(shù)下降。

對于低通量和高通量膜，篩選系數(shù)的曲線有所不同（中大分子的篩系數(shù)受膜種類的影響較大）。21濾器的主要技術(shù)參數(shù)篩選系數(shù)對于低分子量的毒素，不論膜的類濾器的主要技術(shù)參數(shù)平均孔尺寸

高滲透性膜低滲透性膜0

最大孔尺寸

肌肝維生素B12菊粉Beta-2微球蛋白白蛋白Molecularweight1A=0.1nm025A013A0最大截流分子量決定了濾器能清除的溶質(zhì)的種類，與臨床療效直接相關(guān)。低滲透性膜：膜孔尺寸較低；最大截流分子量小，大于5000道爾頓的溶質(zhì)不能通過。高滲透性膜：膜孔尺寸較大；高分子量溶質(zhì)可以通過,例如Beta-2微球蛋白。(11800道爾頓)22濾器的主要技術(shù)參數(shù)平均孔尺寸高滲透性膜低滲透性膜0最大孔危重癥常用濾器百特PSHF系列金寶AN69系列費森AV系列首選：AN69或AN69STM和ST系列濾器備選：PAESHF系列濾器23危重癥常用濾器百特PSHF系列23類型透析膜種類濾器有效面積(m2)體外循環(huán)血量（ml）適用范圍9315218916518693152189125M60

setM100

setM150

setHF1000

setAN69AN69AN69PAES

(聚芳基醚砜)PolyarylEtherSulfone0.60.91.51.1CRRT/

>11KgCRRT/>30KgCRRT/>30KgCRRT/>30KgHF1400

setPolyarylEtherSulfonePAES

（聚芳基醚砜）

1.4CRRT/>30KgST

60

setST

100

setST

150

setTPE2000setAN69

STAN69

STAN69

STPolypropylene0.61.01.50.35CRRT/>11KgCRRT/>30KgCRRT/>30KgTPE/成人Prismaflex配套及主要參數(shù)列表24類型透析膜種類濾器有效面積(m2)體外循環(huán)血量（ml）適用范AN69(磺化聚丙烯腈膜)高通量人工合成的對稱雙聚合膜，高滲水性和低阻力對于>10kda的溶質(zhì)的對流治療效果好最高截留分子量30kda,超濾系數(shù):M100:22(±3)ml/h/mmHg有效的中分子吸附作用—對稱的水凝膠結(jié)構(gòu)生物相容性好—極少的補體激活及血細胞減少、低蛋白丟失25AN69(磺化聚丙烯腈膜)高通量人工合成的對稱雙聚合膜，高滲AN69ST膜ST—surfacetreatment，改變AN69膜的表面結(jié)構(gòu)能夠降低血栓形成，延長濾器使用壽命，膜表面吸附

肝素，以減少治療中肝素用量具有與AN69膜相同的理化特點能夠阻止接觸性激活尤其是對于septic（乳酸中毒）和使用ACEI的病人26AN69ST膜ST—surfacetreatment，改PAES膜聚合物PAES（鄰苯二甲酸酯）PAV（聚乙烯吡咯烷酮）有三層結(jié)構(gòu)不同的不對稱膜

內(nèi)層非常薄海綿狀空泡層起支撐作用多孔的外膜層有大的孔

27PAES膜聚合物27PAES膜PAES和PAV聚合物：最小蛋白阻塞

吸附能力低