缺血性腦梗死診療流程課件整理

缺血性腦梗死診療流程服從真理，就能征服一切事物缺血性腦梗死診療流程缺血性腦梗死診療流程服從真理，就能征服一切事物缺血性腦血管病診治流程卒中接診流程按照卒中接診流程神經(jīng)功能缺損NIHSS評估完成頭顱CT/MRI、血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查心電圖檢靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑(t-PA)或尿激酶應(yīng)用的評估和治療入院48小時內(nèi)抗血小板治療評價吞咽困難評價血脂水平和管理住院一周內(nèi)接受血管功能評價預(yù)防深靜脈血栓(DVT)康復(fù)評價與實施為患者提供戒煙咨詢和腦梗死的健康教育出院時使用阿司匹林或氯吡格雷出院時伴有房顫患者的口服抗凝劑(如華法令)治療平均住院日/住院費用小組教學(xué)是20世紀70年代美國著名教育家DavidKoonts首先倡導(dǎo)并研究的，旨在克服傳統(tǒng)教學(xué)存在的弊端，改革課堂教學(xué)，提高課堂教學(xué)效率。小組教學(xué)以教學(xué)中人際合作和互動為基本特征，強調(diào)人際交往對于認知發(fā)展的促進功能，把個人之間的評價變成小組之間的競爭。1.小組教學(xué)的優(yōu)勢“自主合作探究式”學(xué)習是當前眾多教育專家大力提倡的學(xué)習方式。其中對于“合作學(xué)習”，大家可能有不同的見解。學(xué)生們在英語課堂中的合作學(xué)習有哪些形式呢？主要的應(yīng)該由Pairwork，Groupwork，Classwork。Classwork是我杜撰的一個詞。之所以杜撰這個詞，是因為大家在提倡兩人學(xué)習，小組學(xué)習的同時往往對于整個班級的學(xué)習活動諱莫如深。而我覺得，在中國這樣的一個教育大國，普遍存在著“大班額”的情況。而在一個班額大于六十人的班級，是難于實行一些真正意義上的自主合作探究學(xué)習的。LECTURES或者說奧蘇伯爾的有意義接受教學(xué)應(yīng)該仍然有著廣闊的市場。記得上學(xué)的時候，我們?nèi)嘤?3個人，外教依然嫌人多，我們是分成兩個小組來上課的。在這樣的情況下外教對于每個學(xué)生的關(guān)注度大大提高，我們也從中受益匪淺。我在大多數(shù)情況下還是能夠做到從善如流的，但是每當有人向我提出，不應(yīng)該讓學(xué)生齊聲回答問題，我感到有些不以為然。我知道讓學(xué)生整體齊聲回答問題往往導(dǎo)致對每個學(xué)生學(xué)習的真實情況難以捕捉到，但是，在大班額的情況下，已經(jīng)決定了我們不可能關(guān)注到每個學(xué)生。我們常用的單個提問往往鍛煉了少數(shù)學(xué)生，特別是部分優(yōu)秀生。平時，我經(jīng)常把單個提問作為一種抽樣檢查的形式來使用。在大班的情況下，為了更加有效的教與學(xué)，適當應(yīng)用小組教學(xué)是有著較為有利的作用的。在一個小組中，組長實際上代行了教師的職權(quán)，他對于小組成員的關(guān)注度高與低就非常重要；他對于小組成員學(xué)習的指導(dǎo)、幫助和分工也很重要。2009年，在杜郎口學(xué)習一周回來，我就搬開桌子，試行杜郎口模式，后來雖然由于種種原因沒有能夠完全實行下來，作為杜郎口學(xué)習的副產(chǎn)品，作為一種學(xué)習組織形式，小組教學(xué)留了下來（其實，以前我們也有小組，只是沒有對此進行過系統(tǒng)的研究和試用，所以要感謝杜郎口）。逐漸的，不只是在課堂上，就是在家長會上，我們也開始以小組的形式來組織和進行。實踐證明了它的有效性。曾經(jīng)有一位教師到我們學(xué)校來講課，那是一位新教師，她沒有制作PPT，也沒有其它的形式。剛到校，就問我，“你們有小組嗎？”我說，“有啊，”然后告訴了她我們的班級結(jié)構(gòu)形式。上課的時候，她就完全利用我們的小組進行教學(xué)，效果非常的好。小組教學(xué)的主要優(yōu)勢體現(xiàn)在：（1）把學(xué)生分小組，衛(wèi)生、學(xué)習、紀律，捆綁式教學(xué)評價。（2）引入競爭機制。（3）班級管理相對精細化。（4）發(fā)揮兵教兵，兵練兵，學(xué)生互助的優(yōu)勢。（5）課堂活動易于操作。（6）有利于班級管理?，F(xiàn)在，小組教學(xué)已經(jīng)幾乎成為合作學(xué)習的代名詞。大家對于它作用有目共睹，深有感觸。2.小組教學(xué)的劣勢在小班化教學(xué)中，小組教學(xué)對于教學(xué)的有效性的提高，更有著重要的作用。在大班額的情況下實行小組教學(xué)，只是一種相對效果較好的措施而已。正如人無完人，金無足赤，小組教學(xué)也有著較大的劣勢。小組教學(xué)的劣勢主要體現(xiàn)在：（1）不利于建立班級的整體集體榮譽感――過分強化學(xué)生對小組的認識會使一部學(xué)生只知有“組”，不知有“班”。（2）把學(xué)生生硬的按成績分組及組內(nèi)編號，不利于樹立學(xué)生的自信心，以及對學(xué)生進行德育教育――學(xué)生很難在本小組內(nèi)提高位次。（3）過分競爭不利于教學(xué)，就像最近電視上流行的選秀活動，成功永遠是極少數(shù)，打擊的總是絕大多數(shù)選手的積極性。（4）如何應(yīng)付那些永遠不舉手的學(xué)生。實行小組教學(xué)的目的是促進學(xué)生的合作學(xué)習。如果由于種種原因，特別是過度競爭，小組教學(xué)竟然導(dǎo)致了班級的分裂，如果后果嚴重的話，我們就會得不償失。在共同的競爭目標面前，不用說學(xué)生，就是我們成年人，我們教師，也會。3.例證2013年省培我們的任務(wù)是去南通大學(xué)開發(fā)為明年遠程研修而準備的課程資源。我沒有做過精確統(tǒng)計，我們的總?cè)藬?shù)大約有100人左右。南通大學(xué)的做法是把我們分成了六個組，每個組有一個指導(dǎo)專家。然后要求每個小組要在首席專家教授的指導(dǎo)下，出一份課例研修的課程資源。據(jù)說，我們的這六份課程資源只會選上四份。拿到分組名單后，我的第一感覺就是，分組不公平：教授分在第一組。首席專家兼任第一小組的指導(dǎo)專家，那我們就已經(jīng)輸了一步。幸虧，于教授高風亮節(jié)，指導(dǎo)所有的六個小組。而我們幾個小組的指導(dǎo)專家的合作就不是那么的順利了。這種情況在對授課人的調(diào)查問卷進行討論的時候就初露端倪了。在按照于教授的要求把我們的磨課計劃送交其他幾位指導(dǎo)專家的時候，我們就碰了軟釘子：這個送給于教授審閱就行，不用給我。在整個的課例研修過程中，小組之間的凝聚力空前高漲，大家你追我趕，力爭上游，暗地里攢著一把勁。而小組之間的合作和交流就極少，甚至沒有。這不是由于大家素質(zhì)低，而是競爭太過激烈，哪一位指導(dǎo)專家也不愿意讓自己分工指導(dǎo)的小組落后，否則，怎么對得起支持自己工作的戰(zhàn)友？對我來說，這次研修的一個副產(chǎn)品就是：我先后多次提醒我們六組19名成員：小組學(xué)習是很有效，但是不要搞這樣的競爭，否則對于整個班的集體榮譽感的樹立是有消極作用的。當然，我確信，在這次研修中，每個小組完成的任務(wù)絕對是高質(zhì)量的，但是它代表的是每個小組的整體工作和實力，而不是整個研修團隊的成果。我們在應(yīng)用小組教學(xué)的時候，特別是在制定每個小組的學(xué)習目標的時候一定要注意整個班級目標的整體性，然后才是在這個大目標下的分組目標，然后要采取措施在競爭的同時要注意合作。合作學(xué)習是相對individualstudy而言，其形式可以是groupwork也可以是pairwork，但不是wholeclass。wholeclass、groupwork、pairwork、individualstudy是學(xué)習活動的組織形式wholeclass、groupwork、pairwork、individualstudy是學(xué)習活動的組織形式。例如，大家在拔河的時候，如果繩子夠長，而班額較小，需要大家一起上。在拔河的時候，是需要集體合作的，不能PAIRWORK，也不能GROUPWORK，否則力量會分散。那么，這是不是在全班基礎(chǔ)上的合作呢？合作是兩人或以上的人共同做一件事情。個人認為拔河是合作，但全班學(xué)生一起聽課、一起朗讀、一起自習不是合作，是大家在同一時間的individualwork，是形合心不合。再比如reading，itisindividualwork。合作的突出特點應(yīng)該是互動性。梅花香自苦寒來，經(jīng)過多年的改革和探索，筆者欣喜地發(fā)現(xiàn)，小組教學(xué)在帶來優(yōu)勢的同時也存在著許多不足之處，有待于在以后的實踐中加以不斷的改進的完善。[1]董奇.教學(xué)中的測驗與評價[M].北京：中國輕工業(yè)出版社，2003.[2]中華人民共和國教育部.義務(wù)教育英語課程標準[M].北京：北京師范大學(xué)出版社，2012.[3]程曉堂，鄭敏.英語學(xué)習策略[M].北京：外語教學(xué)與研究出版社，2002.面對九年級《思想品德》復(fù)習時間緊、內(nèi)容多、課堂容量大，任務(wù)重，復(fù)習的綜合性難度加強，學(xué)生心理壓力大的現(xiàn)狀，如何做好《思想品德》課的中考復(fù)習，就成了九年級師生經(jīng)常提到的一個話題，也令科任教師感到困惑。中考復(fù)習課不僅是舊知識的簡單再現(xiàn)和機械重復(fù)，而且還是通過學(xué)生的再認識、再實踐，進一步提高學(xué)生的學(xué)習能力和運用知識解決問題的能力過程，具有查漏補缺、系統(tǒng)整理和鞏固提高的作用。為此，必須調(diào)整復(fù)習思路，采取基于學(xué)生長遠發(fā)展的行之有效的中考復(fù)習策略、方法，加強對學(xué)生的學(xué)法指導(dǎo)和復(fù)習的針對性引導(dǎo)。一、九年級思想品德課的復(fù)習，教師要有非常明確的目標在整個復(fù)習過程中，教師首先要吃透《新課程標準》、《中考指導(dǎo)》考試說明，并能夠自覺地在平時的復(fù)習課中按照《新課程標準》做好教學(xué)安排。比如《新課程標準》中的基本要求部分，它包含的內(nèi)容相當廣泛，幾乎是初中教學(xué)階段的全部內(nèi)容，既要求學(xué)生能夠熟練掌握，同時也是對教師教學(xué)方向的具體指導(dǎo)。平時教學(xué)和復(fù)習課中的教學(xué)內(nèi)容不能隨意超出要求的范圍。因此，教師在備課中應(yīng)當注意研究《新課程標準》，掌握它的要領(lǐng)和內(nèi)涵，只有這樣，才能在中考中有更好的表現(xiàn)，這表面上雖然是適應(yīng)當前客觀存在的應(yīng)試教育，但從更高層面來說更有利于提高學(xué)生的素質(zhì)和能力問題。二、全面復(fù)習，系統(tǒng)掌握，打好基礎(chǔ)初中政治課復(fù)習，要牢牢抓住基礎(chǔ)訓(xùn)練，即知識點復(fù)習，也就是要求學(xué)生全面掌握教材中的基本概念、基本觀點、基本原理和基本事實。通過知識點的全面復(fù)習，使學(xué)生系統(tǒng)掌握雙基內(nèi)容，具備“做好菜”的材料，這是搞好迎考復(fù)習的前提。具體的做法是：1、教師應(yīng)做的工作（1）深入鉆研教材，梳理知識點。要求教師在通讀、吃透教材的基礎(chǔ)上，依次列出各章節(jié)的復(fù)習提綱（即知識結(jié)構(gòu)（2）對知識提綱進行細化，把知識點按照重要程度和近幾年中考出現(xiàn)的頻率分成“識記”、“理解”、“運用”三個層次，并從中提煉出重、難點問題。2、學(xué)生應(yīng)做的工作（1）根據(jù)教學(xué)大綱中的目標要求，要求學(xué)生通讀教材，使學(xué)生對教材各知識結(jié)構(gòu)有個大體的認識。（2）在通讀教材的前提下，以復(fù)習提綱為依據(jù)，要求學(xué)生從實際出發(fā)對自身的學(xué)習狀況進行分析，明確自己對所列知識點的掌握情況，知道自己哪些知識點掌握較好，哪些是弱項，需要加強。（3）要求學(xué)生認真對待每一個知識點，強化訓(xùn)練，鞏固運用。對于不同基礎(chǔ)的學(xué)生，提出不同的要求，實行分層復(fù)習，逐步推進的方法，使所有層次的學(xué)生都能通過復(fù)習有所提高，有所收獲。三、優(yōu)化復(fù)習過程、提高教學(xué)質(zhì)量要做好九年級《思想品德》復(fù)習，基礎(chǔ)知識復(fù)習是搞好復(fù)習的前提，專題復(fù)習歸類訓(xùn)練是搞好復(fù)習的重要環(huán)節(jié)，時政熱點與課本結(jié)合分析，緊扣重點進行實戰(zhàn)演練是搞好復(fù)習的關(guān)鍵。只要把這三個階段的復(fù)習做好了，就能達到優(yōu)化復(fù)習過程、大面積提高教學(xué)質(zhì)量的目的。1、對于要求記憶的內(nèi)容，應(yīng)當要求學(xué)生在熟悉的基礎(chǔ)上加以再現(xiàn)，在理解的基礎(chǔ)上會記得更加牢靠。2、對于要求理解的內(nèi)容部分，那是在識記的基礎(chǔ)上更進一步。就比如說我認識這個人和我理解這個人，前者僅僅是認識有這么一個人的存在，后者就不同了，他不但是知道這個人，而且還了解他的性格和其他方面的有關(guān)事情。這就要求學(xué)生對這些知識要刨根問底，做到知其然更知其所以然。3、以問題為中心，提高復(fù)習效率。全面了解學(xué)生的基本情況，體現(xiàn)“以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)，以訓(xùn)練為主線”，“及時反饋矯正”和“因材施教，分類推進”的原則，緊緊圍繞教材，精心選擇問題，讓每個學(xué)生的才能都得到充分的展示和發(fā)揮，都能認識到自身價值，讓不同的學(xué)生都得到全面發(fā)展。并且通過提問，可以更好地了解學(xué)生知識記憶的情況和欠缺的地方，從而發(fā)現(xiàn)問題。對學(xué)生沒有準確理解或有模糊不清的知識點，進行透徹的講解，有針對性的練習，幫助學(xué)生記憶。在有關(guān)運用知識分析問題并解決問題這一部分知識的要求時，要求的層面是最高的。教師在講解這方面知識點時要把更多的時間還給學(xué)生。讓他們利用課外時間去收集資料并在課堂中共同討論，結(jié)合教材知識對國際國內(nèi)重大事件進行分析和評價，教師從中加以引導(dǎo)，做到生生互動，師生互動。這樣堅持不懈，不但學(xué)生上復(fù)習課的積極性提高而且復(fù)習的效果也將是顯而易見的。總之，只要在思想上高度重視思想品德課的復(fù)習，平時注重基本知識的掌握和積累，積極培養(yǎng)學(xué)生的知識遷移能力，考試時就一定會獲取好的成績。缺血性腦梗死診療流程服從真理，就能征服一切事物缺血性腦梗死診1缺血性腦血管病診治流程缺血性腦血管病診治流程2卒中接診流程按照卒中接診流程神經(jīng)功能缺損NIHSS評估完成頭顱CT/MRI、血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查心電圖檢靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑(t-PA)或尿激酶應(yīng)用的評估和治療入院48小時內(nèi)抗血小板治療評價吞咽困難評價血脂水平和管理住院一周內(nèi)接受血管功能評價預(yù)防深靜脈血栓(DVT)康復(fù)評價與實施為患者提供戒煙咨詢和腦梗死的健康教育出院時使用阿司匹林或氯吡格雷出院時伴有房顫患者的口服抗凝劑(如華法令)治療平均住院日/住院費用卒中接診流程3卒中接診救治流程是否存在神經(jīng)功能缺失是價(應(yīng)與干預(yù)同時進行內(nèi)完成干預(yù)(應(yīng)與評價同時進行和生命體征與思者/家屬進行溝通急診血常的高紅壓有無卒中高危因素素診頭顱CT平掃戲MRI糖(<50mgd)或高血糖(>400mgd)基線NIHSS評分治療缺氧及低血壓診頭顱CT或者MRI小時內(nèi)tPA溶栓售者符合溶栓標準,無禁忌瘧,瘧狀<6小時記錄原因尿微酶溶栓如無禁忌開始抗栓治療或心臟超聲非溶栓病人的急診后醫(yī)療管理收入NCU或急性卒中監(jiān)護荊房/心臟監(jiān)護收入急性卒中監(jiān)護樹房/心臟監(jiān)護抗栓或抗凝治療·且行功的DB105mHk的高血壓神經(jīng)功能和生命體征檢查或DBP>120mmHp溶栓24后開始抗血栓形成治療或抗凝治療《低分子或MAP>130mmg的高血壓維續(xù)抗血栓形戍治療或抗凝治療其他急診后的醫(yī)療管理(最初的2448小時卒中接診救治流程4傳統(tǒng)TA定義1965突然出現(xiàn)的血管派性的局灶性神經(jīng)功能障礙,癥狀持續(xù)時間<24h眾多研究發(fā)現(xiàn),此TA定義下,30%-50%已經(jīng)有DW病灶更新TA定義由于腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血引起的短暫2002性神經(jīng)功能缺損發(fā)作,典型臨床癥狀持續(xù)時間<1h,且無急性腦梗死的證據(jù)TheTlAworkingGroupNEnglJMed2002:30(11):2502傳統(tǒng)TA定義1965突然出現(xiàn)的血管派性的局灶性神經(jīng)5T|A與卒中·卒中前存在TA發(fā)作的幾率:7-40%?NorthernManhattanstrokestud8.7%在卒中前30天內(nèi),其中41%在1小時內(nèi)HarvardStrokeRegistry/NINDS/StrokeDateBank50%的動脈硬化血栓性卒中發(fā)生前有TA史RCT研究中(UKTIAAspirinTrial、EuropeanCarotidSurgeryTrial)17%(卒中當日)、43%(卒中前7天內(nèi))T|A與卒中6TA評估的I類推薦·TIA患者應(yīng)該優(yōu)先推薦在癥狀發(fā)生24h內(nèi)進行神經(jīng)影像學(xué)評估,MRl包括DW是優(yōu)先推薦的腦影像學(xué)診斷方法,如果不能進行MR,應(yīng)該完善頭顱CT檢查(classI,LOEB)應(yīng)該常規(guī)進行非侵襲性的頭頸部血管影像學(xué)檢査查,作為可疑TA患者評估的一部分(classI,LOEA)咔侵襲性的顱內(nèi)血管檢查對排除顱內(nèi)狹窄是可靠的(classI,LOEA)且當發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)狹窄-閉塞病變時改變治療是合理的。對于非侵襲性檢査發(fā)現(xiàn)的異常病變需要通過導(dǎo)管造影來準確診斷顱內(nèi)狹窄的存在和程度?？梢蒚A患者應(yīng)該在發(fā)病后盡早評估(classI,LOEB)TA評估的I類推薦7T|A評估的Ⅱ類推薦顱外血管的最初評估可能包括以下任何一種:CUS/TcDMRA、或CTA,取決于當?shù)氐目衫觅Y源、專家意見以及患者的特征(classla,LOEB)如果在動脈內(nèi)膜切除術(shù)之前只有非侵襲性檢査,那么尋求2個一致的非侵襲性檢查結(jié)果是合理的;否則應(yīng)該考慮導(dǎo)管造影術(shù)(cassⅡa,LOEB)?！ぐ邏K特征和MES的探査作用尚無定論(clasⅡb,LOEB)·TA后應(yīng)該盡早進行ECG(classI,LOEB)。長時間的心臟監(jiān)測(院內(nèi)遠距監(jiān)測或Holter)對初始腦影像學(xué)和心電圖檢查后仍不能明確病因的患者是有用的(classa,LOEB)。T|A評估的Ⅱ類推薦8TA評估的Ⅱ類推薦心超(至少TTE)對可疑TA患者的評估是合理的,尤其是通過其他檢查不能確定病因的患者(classla,LOEB)。TTE有助于識別PF○、主動脈弓粥樣硬化和瓣膜病變,而且當確認這些情況時改變治療是合理的(class∏a,LOEB)。常規(guī)血液檢耷(全血計數(shù)、電解質(zhì)凝血功能和空腹血脂)對可疑TA惠者的評估是合理的classlaloeB)如果TA患者在發(fā)病72h內(nèi)而且合并以下任何一種情況,那么住院治療是合理的a.ABCD2評分23分(classIla,LOEC)b.ABCD評分0-2分,而且作為門診患者不能確保在2天內(nèi)診斷明確(classaLOEC)C.ABCD2評分0-2分,而且其他證據(jù)表明該患者的事件是由局部缺血導(dǎo)致(classialOEC)TA評估的Ⅱ類推薦9加利福尼亞評分-ABcDABCD2ABCD2;總分7分A:年齡大于60歲1分B:TA發(fā)作后的首次收縮壓大于2140mmHg分或舒張壓290mmHgC:單側(cè)肌無力2分言語損傷而不伴有肌無力1分D:TA癥狀持續(xù)時間≥60分鐘2分如果10-59分鐘糖尿病1分1.RothwellPM.Lancet2005:366:29.2.BrayE.EmergMed2007:24:92.3.TsivgoulisG,etal.Stroke.2006;37:2892加利福尼亞評分-ABcD10ABCD評分25分者TA后7d內(nèi)發(fā)生腦卒中的危險增加8倍口TIA后7d內(nèi)腦卒中發(fā)生率口OXⅤASC:=6分31.4%5分12.1%<5分0.4%?？贐rayJE=6分5%5分107%<5分RothwellPM.Lancet2005:366:29.2.BrayJEEmergMedJ.2007;24:92.3.TsivgoulisG,etal.Stroke.2006:37:2892ABCD評分25分者TA后7d內(nèi)11缺血性腦梗死診療流程課件整理12缺血