電除顫教學(xué)講解課件

上海永慈康復(fù)醫(yī)院ShanghaiYongciRehabilitationHospital1上海永慈康復(fù)醫(yī)院ShanghaiYongci電除顫

手術(shù)麻醉科許興宏2電除顫概述：

心臟電復(fù)律是用電能來(lái)治療異位性快速心律失常，使之轉(zhuǎn)為竇性心律的方法，最早用于消除心室顫動(dòng)，故亦稱心臟電除顫。心臟電復(fù)律器是用于心臟電復(fù)律的裝置，目前常用的為直流電心臟電復(fù)律器，由電極、除顫、同步觸發(fā)、心電示波、電源等幾部分組成，電功率可達(dá)200～360J。電除顫是心臟驟停搶救中必要的、有效的重要搶救措施。

3概述：3電除顫與電復(fù)律：兩者指利用高能電脈沖直接或經(jīng)胸壁作用于心臟，消除異位心律失常，恢復(fù)竇性心律的方法。用于轉(zhuǎn)復(fù)各種快速心律時(shí)稱為電復(fù)律電復(fù)律：主要用于心房顫動(dòng)、室上性或室性心動(dòng)過(guò)速用同步用于消除心室顫動(dòng)時(shí)稱為電除顫4電除顫與電復(fù)律：4電復(fù)律與除顫必備的兩個(gè)條件：1、竇房結(jié)功能必須正常；2、能量要足夠，心肌纖維要全部除極5電復(fù)律與除顫必備的兩個(gè)條件：5電除顫的目的與評(píng)估一、目的：糾正患者心律失常。二、評(píng)估1.了解患者病情狀況、評(píng)估患者意識(shí)消失、頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)消失，呼吸斷續(xù)或停止，皮膚發(fā)紺，心音消失、血壓測(cè)不出，心電圖狀態(tài)以及是否有室顫波。2.評(píng)估除顫部位皮膚情況。3.了解患者有無(wú)起搏器。6電除顫的目的與評(píng)估一、目的：6電除顫原理

指在短時(shí)間內(nèi)給心肌透過(guò)一定能量的電流，使所有的心肌纖維在瞬間同時(shí)除極，抑制心肌內(nèi)異位興奮灶和打斷折返途徑，還能延長(zhǎng)心肌不應(yīng)期，從而使自律性最高的竇房結(jié)恢復(fù)其起搏點(diǎn)的作用。7電除顫原理指在短時(shí)間內(nèi)給心肌透過(guò)一定能量的電流，使除顫儀的基本組成監(jiān)護(hù)顯示器蓄能開(kāi)關(guān)蓄能顯示能量釋放開(kāi)關(guān)電極板同步開(kāi)關(guān)和非同步開(kāi)關(guān)8除顫儀的基本組成8心血管急救（ECC）系統(tǒng)可用“生存鏈”概括，包括四個(gè)環(huán)節(jié)：9心血管急救（ECC）系統(tǒng)可用“生存鏈”概括，包括四個(gè)環(huán)節(jié)：9為什么要早期電除顫10為什么要早期電除顫10早期電除顫理由①室顫是引起心跳驟停最常見(jiàn)致死性心律失常,在發(fā)生心跳驟停的病人中,約80%為室顫引起;②室顫最有效的治療是電除顫;③除顫成功的可能性隨著時(shí)間的流逝而降低,或除顫每延遲1分鐘,成功率將下降7%~10%;④室顫可能在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心臟停跳。11早期電除顫理由①室顫是引起心跳驟停最常見(jiàn)致死性心律失常,在早期電除顫的原則：越早越好早期除顫的目標(biāo)（所有醫(yī)務(wù)人員）：從發(fā)病至電除顫的時(shí)間限在3±1分鐘內(nèi)12早期電除顫的原則：越早越好12除顫的最佳時(shí)機(jī)

電除顫的時(shí)機(jī)是治療室顫的決定因素，每延遲一分鐘，復(fù)蘇成功率下降7~10％，在心臟驟停發(fā)生一分鐘內(nèi)進(jìn)行除顫，患者存活率達(dá)90％，三分鐘內(nèi)除顫，70~80％恢復(fù)心跳，而五分鐘后，則下降到50％左右，第七分鐘約30％，9~11分鐘后約10％，超過(guò)12分鐘，則只有2~5％。13除顫的最佳時(shí)機(jī)電除顫的時(shí)機(jī)是治療室顫的決電復(fù)律/除顫的分類一、根據(jù)電極安放位置可分為胸內(nèi)與胸外復(fù)律在此我們僅來(lái)了解胸外復(fù)律。胸外復(fù)律：將電極板放置于胸壁心臟前后或左右，間接向心臟放電。胸外復(fù)律是電阻大、電能消耗多，但可避免開(kāi)胸。現(xiàn)除手術(shù)外，均采用胸外進(jìn)行電擊除顫。14電復(fù)律/除顫的分類一、根據(jù)電極安放位置可分為胸內(nèi)與胸外復(fù)律1電復(fù)律/除顫的分類二、根據(jù)放電形式可分為交流與直流電轉(zhuǎn)復(fù)交流電轉(zhuǎn)復(fù)由于難以控制發(fā)放電量反易損傷心臟目前已不采用。直流電轉(zhuǎn)復(fù)先向除顫器內(nèi)的高壓電容器充血，儲(chǔ)存安全劑量的最大電能（一般當(dāng)400焦耳），然后在數(shù)秒內(nèi)突然向心臟釋放，使之復(fù)律。由于其電壓、電能、電脈沖寬度控制在一定范圍內(nèi)，故比較安全。15電復(fù)律/除顫的分類二、根據(jù)放電形式可分為交流與直流電轉(zhuǎn)復(fù)15電復(fù)律/除顫的分類三、根據(jù)脈沖發(fā)放與R波關(guān)系可分為同步與非同步同步電復(fù)律利用特殊的電子裝置，自動(dòng)檢索QRS波群，以病人心電圖中R波來(lái)觸發(fā)電流脈沖的發(fā)放，使放電發(fā)生在R波開(kāi)始后30毫秒以內(nèi)，從而避免落在易顫期，可用于房顫、房撲、室上性、室性心動(dòng)過(guò)速。功率可設(shè)在50~200焦耳，。非同步電復(fù)律無(wú)須用R波來(lái)啟動(dòng)，直接充電放電，用于室顫、室撲。功率可設(shè)在200~400焦耳。易顫期：從絕對(duì)不應(yīng)期到相對(duì)不應(yīng)期前一半的一段時(shí)間，心肌細(xì)胞的興奮性已開(kāi)始恢復(fù)，但不一致，各部分心肌的興奮性和傳導(dǎo)速度差異顯著，此時(shí)若受到一適當(dāng)強(qiáng)度的刺激，可發(fā)生多處的單向阻滯和折返激動(dòng)而引起顫動(dòng)，稱為易顫期或易損期。16電復(fù)律/除顫的分類三、根據(jù)脈沖發(fā)放與R波關(guān)系可分為同步與非同電復(fù)律/除顫的適應(yīng)癥1、非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥（緊急適應(yīng)癥）心室顫動(dòng)心室撲動(dòng)無(wú)脈性室速2、同步直流電復(fù)律適應(yīng)癥（選擇適應(yīng)癥）心房顫動(dòng)心房撲動(dòng)室上性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速17電復(fù)律/除顫的適應(yīng)癥1、非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥（緊急適應(yīng)癥）電復(fù)律/除顫的禁忌癥洋地黃過(guò)量所致的心律失常：洋地黃可以使直流電所致的室性心動(dòng)過(guò)速的域值下降，電擊后可引起心室纖顫等的嚴(yán)重的心律失常。嚴(yán)重低鉀血：可使室顫閾值降低。房顫、房撲伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。病態(tài)竇房結(jié)綜合征。近期有栓塞史：電擊后可能有栓子脫落形成血栓已用大量抑制性抗心律失常藥物者：電擊后可影響正常心律的恢復(fù)。18電復(fù)律/除顫的禁忌癥18電復(fù)律/除顫的并發(fā)癥

除了對(duì)患者選擇和操作方法不當(dāng)外，電復(fù)律的并發(fā)癥可能與原有心臟疾患和所用電能大小有關(guān)。據(jù)報(bào)道，電擊能量為150J時(shí)，并發(fā)癥的發(fā)生率為6%，大于300J時(shí)，并發(fā)癥可達(dá)30%，因此，應(yīng)盡量避免高能量電擊。1.心律失常①常見(jiàn)房性或室性早搏，竇性心動(dòng)過(guò)緩和房室交界區(qū)逸搏，多為暫時(shí)性，一般不需處理；②竇性停搏、竇房阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯，多見(jiàn)于原有竇房結(jié)功能低下或房室傳導(dǎo)系統(tǒng)有病變者，靜脈滴注異丙腎或阿托品有助于提高心室律。2.心肌損傷高能量電擊后血清心肌酶（CK、LDH、AST）升高，大多可在5～7天恢復(fù)正常。少數(shù)患者心電圖可見(jiàn)ST—T改變，偶見(jiàn)異常Q波和高鉀性T波改變。19電復(fù)律/除顫的并發(fā)癥除了對(duì)患者選擇和操作方3.低血壓多發(fā)生于高能量電擊后，可持續(xù)數(shù)小時(shí)，多可自行恢復(fù)；如血壓下降明顯可用多巴胺、阿拉明等血管活性藥物。4.皮膚灼傷幾乎所有患者在電復(fù)律后電極接觸部位均有皮膚灼傷，可見(jiàn)局部紅斑水皰，多由于電極板按壓不緊導(dǎo)電糊過(guò)少或涂抹不均者，一般無(wú)須特殊處理。5.血栓栓塞心臟電復(fù)律后血栓栓塞的發(fā)生率約為1.5%，多為心房栓子脫落導(dǎo)致外周動(dòng)脈栓塞；于過(guò)去曾有反復(fù)栓塞史者，尤其是房顫患者復(fù)律前應(yīng)注意評(píng)估給予抗凝治療的必要性。6.肺水腫及心力衰竭由于電復(fù)律后左房機(jī)械性功能受到抑制，或受到肺栓塞的影響而出現(xiàn)肺水腫及心力衰竭，可使用擴(kuò)血管藥物及利尿劑治療，必要時(shí)給予機(jī)械通氣治療。203.低血壓多發(fā)生于高能量電擊后，可持續(xù)數(shù)小時(shí)，多可自行恢電復(fù)律類型心律失常類型單向波能量（焦耳）雙向波能量(焦耳)同步房顫200120-200房撲陣發(fā)性室上速50-10050-100單型性室速100100非同步多型性室速360150-200室顫和室撲360150-200電復(fù)律/除顫能量選擇21電復(fù)律類型心律失常類型單向波能量雙向波能量房顫200120-電復(fù)律/除顫的操作程序

經(jīng)典的1--2--3步驟1、選擇能量2~200J2、充電（CHARGE）SYNCON/OFF同步按下CHARGE后，可以增減能量水平3、放電（SHOCK）30s內(nèi)不按SHOCK或電極板上的電擊按鈕，或按下DISARM（解除）可解除能量22電復(fù)律/除顫的操作程序經(jīng)典的1--2

電擊能量成人第1次為200J，第2次為200J~300J，第3次360J；兒童第次2J/kg，以后按4J/kg計(jì)算。電除顫后，一般需要20~30s才能恢復(fù)正常竇性節(jié)律，因此電擊后仍應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行CPR（心肺復(fù)蘇），直至能觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)為止。23電擊能量成人第1次為200J，第2次電極板直徑成人：10~13cm兒童：8cm嬰兒：4~5cm12cm的電極板除顫的成功率高于8cm的電極板。4.3的小電極板比8cm和12cm的大電極板明顯增加心肌損害。24電極板直徑12cm的電極板除顫的成功率高于8cm的電注意：決定電復(fù)律術(shù)能否成功的三個(gè)因素1.電能量的大小。2.心臟異位興奮性高低，若異位興奮性過(guò)高，心肌除極后仍然可波及控制起搏心律。3.竇房結(jié)功能，若竇房結(jié)功能低下，除極后難以建立竇性心律。25注意：決定電復(fù)律術(shù)能否成功的三個(gè)因素252626注意事項(xiàng)27注意事項(xiàng)271.給氧時(shí)能除顫嗎？對(duì)戴輸氧管的病人進(jìn)行除顫治療時(shí)，應(yīng)妥善安置輸氧管，不要將之安放在電極片或電極板附近，以防發(fā)生火災(zāi)或爆炸。在妥善安置輸氧管，確保氧氣勿外泄情況下，是可以除顫的。2.溺水病人如何電除顫？溺水病人渾身是水，故在搶救時(shí)需要將其移到干燥地面上，清潔除顫部位，保持除顫部位干燥，然后再進(jìn)行除顫。281.給氧時(shí)能除顫嗎？283.CPR時(shí)能除顫嗎？先給予電擊還是先進(jìn)行心肺復(fù)蘇？

最新版心肺復(fù)蘇指南指出：當(dāng)可以立即取得AED時(shí)，對(duì)于有目擊的成人心臟驟停，應(yīng)盡快使用除顫器。

理由：盡管有很多研究對(duì)比了在電擊前先進(jìn)行特定時(shí)長(zhǎng)（通常為1?分鐘到3分鐘）的胸部按壓，和AED就緒后盡快給予電擊兩種情況，但患者預(yù)后沒(méi)有出現(xiàn)差別。在安放AED電極片的同時(shí)應(yīng)實(shí)施心肺復(fù)蘇，直到AED可以分析患者心律。293.CPR時(shí)能除顫嗎？先給予電擊還是先進(jìn)行心肺復(fù)蘇？294.病人帶有起搏器時(shí)能除顫嗎？能。但對(duì)植有起搏器的病人進(jìn)行治療時(shí)可能會(huì)對(duì)起搏器造成損害，建議病人在治療后對(duì)起搏器進(jìn)行檢查。5.除顫時(shí)心電導(dǎo)聯(lián)線需要拔嗎？需要拔，除非自帶除顫保護(hù)導(dǎo)聯(lián)的除顫儀。304.病人帶有起搏器時(shí)能除顫嗎？306.輸液時(shí)能除顫嗎？原則上不允許。尤其是輸液鋼針，但在緊急情況下，比如病人生命垂危，建立了CVC、PICC、留置針的靜脈的通道，是需要除顫的，僅僅依靠基本的CPR，也難以消除VF或者使心律恢復(fù)至可灌注狀態(tài)。7.除顫時(shí)能進(jìn)行其它檢查嗎？當(dāng)除顫監(jiān)護(hù)儀與病人連接時(shí)，不可以進(jìn)行任何功能性檢查，以免病人受到意外電擊。316.輸液時(shí)能除顫嗎？318.除顫的適應(yīng)證有幾種？非同步電除顫適應(yīng)證包括室顫、無(wú)脈性室速、無(wú)法同步的室速；同步電除顫適應(yīng)證包括房顫。陣發(fā)性室上速；其他還有心衰、血壓下降等血液動(dòng)力學(xué)障礙及藥物治療無(wú)效者。328.除顫的適應(yīng)證有幾種？329.同步與非同步電除顫指的是？非同步型除顫儀(無(wú)R波)：除顫時(shí)與患者自身的R波不同步，可用在心室顫動(dòng)。電刺激時(shí)無(wú)須考慮患者的自主節(jié)律，所以稱非同步除顫。室