醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的預(yù)防及處1理(2016-08-07 20.35.53)

職業(yè)暴露的預(yù)防及處理

自1984年世界上報道了首例由職業(yè)暴露而引起的HIV感染以來,醫(yī)務(wù)人員與具有感染性疾病的患者接觸而被感染的危險，已成為醫(yī)療領(lǐng)域中一個引人關(guān)注的職業(yè)性問題。由于乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)、人類免疫缺陷病毒(HIV)、梅毒螺旋體(TP)等等，經(jīng)血液傳播疾病出現(xiàn)蔓延趨勢，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險日益增加。

2002～2003年在全球報告的“非典”病例中，職業(yè)分布以醫(yī)務(wù)人員居首位，所占比例高達22.3%，并以青壯年醫(yī)務(wù)人員（25～49歲）為主，約占80%，無論是發(fā)病人數(shù)或死亡人數(shù)，都是醫(yī)務(wù)人員感染性職業(yè)暴露史上前所末有的，并且相當(dāng)一部分是高學(xué)歷、高職稱的醫(yī)學(xué)精英遭受了"非典"感染性職業(yè)暴露而發(fā)病，或獻出自己寶貴的生命。醫(yī)院感染學(xué)界認為這是醫(yī)院感染史上的一場悲劇，這一血的教訓(xùn)足以引起醫(yī)務(wù)人員對感染性職業(yè)暴露的高度重視。

但是，“非典”暴發(fā)后，截止目前，我國出現(xiàn)了很多感染性職業(yè)暴露的事例，并有增多趨勢。北京地壇醫(yī)院就曾先后收治過３名護士，她們都是在工作中不慎因針刺傷和皮膚無保護措施，而暴露于艾茲病感染者的血液后發(fā)生艾茲病毒感染。

又如：某醫(yī)院在一次意外傷急診搶救中，6名醫(yī)護人員均因無保護措施參加搶救，在搶救中均直接接觸血液頻率最多的那位重傷員，后經(jīng)檢測證實是艾滋病人，致使6名醫(yī)務(wù)人員全部遭受艾茲病毒職業(yè)暴露。半年后有2名血液檢出艾茲病毒抗體陽性，造成一起醫(yī)務(wù)人員艾茲病毒職業(yè)暴露的悲劇。

經(jīng)各種資料證實：實驗室人員、醫(yī)護人員、預(yù)防保健人員以及有關(guān)的監(jiān)管工作人員，護工等被認為是職業(yè)暴露的高危人群。其中以護士位居首位。

主要內(nèi)容一、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的定義及分類二、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的因素三、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的預(yù)防四、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的處理一、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的定義及分類

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在從事臨床診療、護理及科學(xué)實驗等職業(yè)活動過程中被物理、化學(xué)或生物等有害因素影響，直接或間接地對人體健康造成損害甚至危及生命的情況。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露感染性職業(yè)暴露放射性職業(yè)暴露化學(xué)性職業(yè)暴露其他職業(yè)暴露醫(yī)院感染性職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護理活動時意外地被患者的血液等體內(nèi)物質(zhì)污染，或被患者血液等體內(nèi)物質(zhì)污染的針頭、手術(shù)刀等銳利器械刺破自己的皮膚，而有可能導(dǎo)致感染性疾病發(fā)生的一類職業(yè)暴露。感染性職業(yè)暴露必須具備兩個要素：一、要有接觸感染性暴露源的職業(yè)從事者；二、要有感染性暴露源。感染性職業(yè)暴露的評估分型(艾滋病):輕度類型暴露：經(jīng)檢驗，暴露源為艾滋病病毒陽性，但滴度低、艾滋病病毒感染者無臨床癥狀。

重度類型暴露：經(jīng)檢驗，暴露源為艾滋病病毒陽性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有臨床癥狀.暴露源不明型暴露：不能確定暴露源者。

1.暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品等；

2.暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量小且暴露時間較短。

1.暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品等；

2.暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量大且暴露時間較長；或者暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。

1.暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品等；

2.暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見的血液。一級暴露二級暴露三級暴露分級二、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的因素

（一）防護意識淡薄（二）針、刀刺傷與割傷（三）皮膚粘膜暴露（四）空氣污染（五）其它相關(guān)因素

醫(yī)務(wù)人員對使用后銳器放置不當(dāng),接觸患者血液等體液不戴手套,手術(shù)中對于易發(fā)生血液噴濺情況未作有效防護措施,處理使用過的注射器及針頭時違反操作規(guī)程。這些都是醫(yī)務(wù)人員對職業(yè)暴露的防護意識欠缺所至。種種資料表明，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露中銳器損傷居首位,是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露最常見的途徑,其次是意外直接接觸血液。

醫(yī)務(wù)人員最危險的職業(yè)暴露是針刺傷。護士是發(fā)生針刺傷及感染經(jīng)血液傳播疾病的高危職業(yè)群體。80%的護士有被針刺傷的經(jīng)歷，醫(yī)生、檢驗人員也有針刺傷的危險。被污染的HBV的利器刺傷受感染率達18%，針刺傷時只需0.004ml帶有HBV的血液就足以使受傷者感染HBV；被HCV污染的利器刺傷受感染率為5.6%；被HIV污染的利器刺傷或接觸污染的血液而感染HIV的概率為0.4%。暴露于含HBV的血液，感染率為6%～30%。

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療護理工作中，如果沒有采取正確有效的防護措施，有被經(jīng)血液、體液、嘔吐物、排泄物傳播疾病感染的風(fēng)險?；颊叩难?、體液、嘔吐物、排泄物有可能污染醫(yī)務(wù)人員的手、眼、鼻、口。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的手部皮膚有破損時，接觸具有傳染性血液、體液、嘔吐物、排泄物就有被感染的可能；當(dāng)帶病原體的血液、體液、嘔吐物、排泄物濺到醫(yī)務(wù)人員的口腔粘膜、鼻粘膜、眼粘膜均有可能造成感染。

針刺傷常見暴露原因針刺暴露發(fā)生于：注射抽血靜脈穿刺或拔除銳器處理廢棄物處理外科手術(shù)縫合常見原因?qū)⒀獦吮痉湃朐嚬軆?nèi)雙手蓋上針帽常見原因手術(shù)中傳遞剪刀及刀片縫合中常見原因收拾手術(shù)污物在患者或其他人員突然移動時注射分離輸液器時安全操作方法禁止雙手重新蓋帽應(yīng)用重新蓋帽裝置禁止將針頭放置在床邊、小車頂部禁止用手移去注射器針頭使用后，應(yīng)立即丟入銳器盒銳器收集箱應(yīng)放在使用處安全操作方法洗手戴手套整個過程中應(yīng)從容不迫如患者抵抗或慌張，可尋求幫助將輸液導(dǎo)管與無針系統(tǒng)連接在手術(shù)室中，使用消毒盤傳遞器械-不要直接傳遞使用真空采血系統(tǒng)三、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的預(yù)防

（一）加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護知識的教育，強化自我防護意識，增強職業(yè)暴露防護的自律性；（二）嚴格執(zhí)行各種操作規(guī)程及標準，貫徹標準預(yù)防原則，加強自我防護；（三）醫(yī)院加強職業(yè)暴露預(yù)防資金的投入，提供有力的職業(yè)安全保障，為醫(yī)務(wù)人員提供安全的工作環(huán)境。職業(yè)暴露的預(yù)防原則1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵照標準預(yù)防原則，對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸上述物質(zhì)時，必須采取防護措施。2.醫(yī)務(wù)人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。職業(yè)暴露的預(yù)防原則3.在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。職業(yè)暴露的預(yù)防原則4.醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。5.醫(yī)務(wù)人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。標準預(yù)防

標準預(yù)防的概念：認定所有病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，必須采取防護措施。

標準預(yù)防既強調(diào)防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人，也強調(diào)疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員。因此，標準預(yù)防既保護病人又保護醫(yī)務(wù)人員，故又稱為雙向防護。標準預(yù)防的措施

1.洗手：接觸每個病人前后，每次操作前后都要洗手,接觸血液、體液、排泄物、分泌物后可能污染時，脫手套后，要洗手或使用快速手消毒劑。2.戴手套：當(dāng)接觸血液、體液、排泄物、分泌物及破損的皮膚黏膜時應(yīng)戴手套；醫(yī)務(wù)人員皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療、護理操作時必須戴雙層手套；在兩個病人之間一定要更換手套；手套不能代替洗手。3.口罩、面罩、護目鏡和隔離衣：有可能發(fā)生血液、體液飛濺污染時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡/面罩、隔離衣或者圍裙等，減少通過破損皮膚和粘膜感染的危險性。4.可重復(fù)使用的設(shè)備：

(1)可復(fù)用的醫(yī)療用品和醫(yī)療設(shè)備，在用于下一病人時根據(jù)需要進行消毒或滅菌處理。(2)處理被血液、體液、分泌物、排泄物污染的儀器設(shè)備時，要防止工作人員皮膚和黏膜暴露，工作服的污染，以致將病原微生物傳播給病人和污染環(huán)境。(3)需重復(fù)使用的利器，應(yīng)放在防刺的容器內(nèi)，以便運輸、處理和防止刺傷。(4)一次性使用的利器，如針頭等使用后即刻放置在銳器盒內(nèi)，避免刺傷他人。6.物體表面、環(huán)境、衣物與餐飲具的消毒：(1)對醫(yī)院普通病房的環(huán)境、物體表面包括床欄、床邊、床頭桌、椅、門把手等經(jīng)常接觸的物體表面定期清潔，遇污染時隨時消毒。(2)在處理和運輸被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服、衣物時，要防止醫(yī)務(wù)人員皮膚暴露、污染工作服和環(huán)境。

(3)可重復(fù)使用的餐飲具應(yīng)清洗、消毒后再使用，對隔離病人盡可能使用一次性餐飲具。(4)復(fù)用的衣服置于專用袋中，運輸至指定地點進行清洗、消毒，并防止運輸過程中的污染。7.急救場所可能出現(xiàn)需要復(fù)蘇時，用簡易呼吸囊(復(fù)蘇袋)或其他通氣裝置以代替口對口人工呼吸方法。8.醫(yī)療廢物應(yīng)按照國家頒布的《醫(yī)療廢物管理條例》及其相關(guān)法律法規(guī)進行無害化處理。標準預(yù)防的隔離措施

標準預(yù)防的隔離措施是根據(jù)各種疾病的主要傳播途徑而建立的，實行隔離系統(tǒng)包括3種即接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離。實際上就是對血液和體液實施全面屏障隔離。隔離的對象為“所有”的病人。對醫(yī)護人員而言，不管對象是已知或未知血液或體液感染的病人，都應(yīng)采用屏障隔離措施。抽血本底調(diào)查用安爾碘、0.5%碘伏或75%乙醇等反復(fù)消毒、包扎時間、地點、污染物、傷口部位與深淺、有無出血等沖洗報告消毒科室主任護士長報告報告醫(yī)務(wù)科未接種乙肝疫苗HBsAb(-)HBsAg(-)接種后無抗體產(chǎn)生HBsAb(-)HBsAg(-)HBsAg乙肝定量<10IU/mlHBsAb(+)或定量>10IU/ml或HBsAg(+)肌注HBIG200u(24h內(nèi))同時完成乙肝疫苗全套注射肌注HBIG200u(24h內(nèi))強化肌注乙肝疫苗一次不需要進一步處理皮膚用肥皂水或流動水清洗污染的皮膚粘膜用生理鹽水沖洗粘膜，反復(fù)沖洗干凈傷口在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處血液，再用肥皂水和流動水沖洗，禁止進行傷口的局部擠壓醫(yī)務(wù)人員暴露于乙肝污染血液定期追蹤監(jiān)測乙肝兩對半及肝功能，6周、12周及半年復(fù)查。在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處血液，再用肥皂水和流動水沖洗，禁止進行傷口的局部擠壓預(yù)防用藥用安爾碘、0.5%碘伏或75%乙醇等反復(fù)消毒、包扎時間、地點、污染物、傷口部位與深淺、有無出血等沖洗報告消毒科室主任護士長報告報告醫(yī)務(wù)科目前尚無統(tǒng)一預(yù)防用藥標準（胸腺肽、或干擾素預(yù)防）定期追蹤肝功能、丙肝抗體即刻、1、3、6個月皮膚用肥皂水或流動水清洗污染的皮膚粘膜用生理鹽水沖洗粘膜，反復(fù)沖洗干凈傷口醫(yī)務(wù)人員暴露于丙肝污染血液在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處血液，再用肥皂水和流動水沖洗，禁止進行傷口的局部擠壓預(yù)防用藥用安爾碘、0.5%碘伏或75%乙醇等反復(fù)消毒、包扎時間、地點、污染物、傷口部位與深淺、有無出血等沖洗報告消毒科室主任護士長報告報告醫(yī)務(wù)科