主動脈的診治

主動脈夾層的診治急診科·彭建紅

2016.1.13定義

主動脈夾層(aorticdissection)或主動脈夾層動脈瘤（aorticdissectinganeurysm）,是指各種病因?qū)е轮鲃用}內(nèi)膜破裂或中膜彈力纖維層病變，血液進入內(nèi)膜下之中膜內(nèi)，導致中膜撕裂、剝離形成雙腔主動脈，稱主動脈夾層。

病因1遺傳性疾病2先天性心血管畸形3高血壓4特發(fā)性主動脈中膜退行性變化5主動脈粥樣硬化6主動脈炎性疾病7損傷8妊娠分型、分類及分期DeBaKey分型:DeBaKeyI型：主動脈夾層累及范圍自升主動脈到降主動脈甚至到腹主動脈。DeBaKeyⅡ型：主動脈夾層累及范圍僅限于升主動脈。DeBaKeyⅢ型：主動脈夾層累及降主動脈，如向下未累及腹主動脈者為ⅢA型；向下累及腹主動脈者為ⅢB型。DeBaKeyⅠ型DeBaKeyⅡ型DeBaKeyⅢ型分類Ⅰ類:典型的主動脈夾層，即撕脫的內(nèi)膜片將主動脈分為真假兩腔。Ⅱ類：主動脈中膜變性，內(nèi)膜下出血并繼發(fā)血腫。Ⅲ類：微夾層繼發(fā)血栓形成。Ⅳ類：主動脈斑塊破裂形成的主動脈壁潰瘍。Ⅴ類：創(chuàng)傷性主動脈夾層，同病因6。分期傳統(tǒng)的主動脈夾層的分期，是以14天為界。發(fā)生夾層14天以內(nèi)為急性期，超過14天為慢性期。主動脈夾層的診斷1、臨床表現(xiàn)：疼痛：見于９０％的夾層患者。特點有１）突發(fā)，一開始即達高峰；２）劇烈，病人輾轉(zhuǎn)不安，常規(guī)劑量的嗎啡等鎮(zhèn)痛劑不能完全緩解疼痛；３）持續(xù)：可持續(xù)數(shù)天；４）移動：常從前胸近胸骨處開始，隨著夾層的擴展疼痛部位發(fā)生移動；５）伴隨癥狀：惡心、嘔吐、冷汗。臨床表現(xiàn)休克及血壓變化：１）約1/3患者有面色蒼白、冷汗、脈搏細速等休克的臨床表現(xiàn)，但血壓并無明顯降低；２）約1/5近端夾層患者可出現(xiàn)低血壓，可能與心包填塞有關；３）夾層累及頭臂動脈可引起假性低血壓；４）夾層累及腎動脈可使舒張壓顯著增高（可達130mmHg以上。臨床表現(xiàn)其他系統(tǒng)癥狀：１）心血管系統(tǒng)：累及冠脈（常為右冠）引起AMI；破入心包引起心包填塞；上腔靜脈受壓出現(xiàn)上縱隔綜合征。

臨床表現(xiàn)２）神經(jīng)系統(tǒng)：暈厥：近端夾層常見，腦部供血血管阻塞或心包填塞所致。腦部或脊髓動脈受累或血腫壓迫血管神經(jīng)可引起各種神經(jīng)系統(tǒng)局部癥狀，如腦血管意外、失明、聲音嘶啞、Horner綜合征、缺血性周圍神經(jīng)病、缺血性下肢輕癱等。臨床表現(xiàn)３）呼吸系統(tǒng)：夾層破入胸腔引起胸腔積血可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咳嗽、休克。４）消化系統(tǒng)：夾層影響腹部臟器供血時可引起相應臟器壞死，出現(xiàn)腹痛、便血；夾層壓迫食管可引起吞咽困難、破入食管出現(xiàn)嘔血。５）泌尿系統(tǒng)：累及腎動脈可出現(xiàn)腰痛、血尿、嚴重高血壓和急性腎功能衰竭等。體征1）壓迫體征：周圍動脈搏動消失可見于20%的患者。左側(cè)喉返神經(jīng)受壓時可出現(xiàn)聲帶麻痹。在夾層穿透氣管和食道時可出現(xiàn)咯血和嘔血。夾層壓迫上腔靜脈出現(xiàn)上腔靜脈綜合征5、壓迫氣管表現(xiàn)為呼吸困難。壓迫頸胸神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)Horner綜合征。壓迫肺動脈出現(xiàn)肺栓塞體征。夾層累及腸系膜和腎動脈可引起腸麻痹乃至壞死和腎梗死等體征。體征2）雜音：在A型夾層患者中50%有舒張期主動脈瓣返流性雜音。3）胸腔積液：也是主動脈夾層的一種常見體征，多出現(xiàn)于左側(cè)。4）意識障礙：伴有難控性高血壓的急性期患者常出現(xiàn)意識改變等高血壓腦病的體征。實驗室檢查1)RBC及Hb可降低（假腔過大）；2)蛋白尿、管型及紅細胞，腎功能改變；3)乳酸脫氫酶及膽紅素可增高（溶血）；4)尿淀粉酶可增高（胰頭出血時）；5)心肌酶譜可增高（冠狀動脈受累）。輔助檢查EKG：動態(tài)，注意累及心包和冠脈胸片：主動脈陰影進行性增寬，“鈣征”UCG：升主動脈擴張＞42mm，壁分裂成

二層，可見真假二腔及撕裂的內(nèi)膜CT及MRI：主動脈雙管征血管造影：注意多投照位造影輔助檢查輔助檢查輔助檢查鑒別診斷急性心肌梗死：

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