休克與多器官功能障礙綜合癥

休克與MODS休克的病因與分類休克的發(fā)展過程和發(fā)病機(jī)制休克時(shí)的細(xì)胞損傷與代謝障礙休克防治的病理生理基礎(chǔ)概述多器官功能障礙和衰竭shock經(jīng)典癥狀描述面色蒼白或發(fā)紺、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、脈壓縮小、尿量減少、神志淡漠－－休克綜合征

休克概念休克是多病因、多發(fā)病環(huán)節(jié)、有多種體液因子參與，以微循環(huán)功能障礙為主要特征，全身有效循環(huán)血量明顯下降，引起組織器官灌注量急劇減少，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧以及器官功能障礙的臨床生理病理過程。第一節(jié)概述對(duì)休克本質(zhì)的認(rèn)識(shí)休克是因任何急重癥打擊而出現(xiàn)機(jī)體真毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)廣泛而深刻的灌注衰竭，組織缺氧和營養(yǎng)底物的供應(yīng)降到細(xì)胞可以耐受的臨界水平以下，并發(fā)生代謝產(chǎn)物的積聚，這是一種急性循環(huán)衰竭、生命器官的低灌注和伴隨代謝障礙的急性、全身性病理過程。其本質(zhì)是重要臟器微循環(huán)灌注流量急劇減少和細(xì)胞受損。休克引起的各種臨床表現(xiàn)和對(duì)機(jī)體造成的嚴(yán)重危害都是在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。最終結(jié)果是多器官功能障礙綜合癥（MODS）。目前多數(shù)學(xué)者提出休克的微循環(huán)分三期：

第一期循環(huán)應(yīng)急期第二期循環(huán)應(yīng)急與細(xì)胞代謝障礙并存第三期組織細(xì)胞嚴(yán)重代謝障礙向細(xì)胞損傷死亡轉(zhuǎn)化第二節(jié)休克的病因與分類一．休克的病因（一）失血與失液1.失血2.失液（二）燒傷與疼痛及低血容量、繼發(fā)性感染有關(guān)（三）創(chuàng)傷與失血、強(qiáng)烈的疼痛刺激有關(guān)（四）感染細(xì)菌內(nèi)毒素（脂多糖LPS）（五）過敏組胺、緩激肽（六）強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激血管運(yùn)動(dòng)中樞抑制（七）心臟和大血管病變二．休克的分類（一）按病因分類按病因分類失液性休克燒傷性休克創(chuàng)傷性休克感染性休克、敗血癥休克過敏性休克心源性休克神經(jīng)源性休克

失血性休克（二）按休克發(fā)生的起始環(huán)節(jié)分類

實(shí)現(xiàn)有效灌流的基礎(chǔ):①需要足夠血量②需要正常血管舒縮功能③需要正常心泵功能低血容量性休克(失血、失液、燒傷性休克)分布異常性休克（嚴(yán)重感、藥物或農(nóng)藥中毒、過敏及神經(jīng)原性原因）心源性休克(心肌收縮力下降、心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)異常、嚴(yán)重心律紊亂尤其是室性心律失常)分類心外阻塞性休克：是心臟以外原因的血流阻塞導(dǎo)致左室舒張期不能充分充盈，從而使心輸出量下降。（急性心包填塞、縮窄性心包炎、主干內(nèi)肺栓塞、主動(dòng)脈縮窄）（三）按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類心輸出量與外周阻力的關(guān)系二．休克的分類高排低阻型休克暖休克低排高阻型休克冷休克低排低阻型休克失代償表現(xiàn)按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類第三節(jié)休克的發(fā)展過程和發(fā)病機(jī)制微循環(huán)學(xué)說休克是以急性微循環(huán)障礙為主的綜合征，有效循環(huán)血量減少導(dǎo)致交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，兒茶酚胺大量釋放，引起血管收縮，重要生命器官血液灌流不足和細(xì)胞功能紊亂。微循環(huán)：是指微動(dòng)脈與微靜脈之間微血管的血液循環(huán)，是循環(huán)系統(tǒng)最基本的結(jié)構(gòu)，是血液和組織間進(jìn)行物質(zhì)交換的最小功能單位，主要受神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)。圖

毛細(xì)血管灌流的局部反饋調(diào)節(jié)示意圖毛細(xì)血管前括約肌與后微動(dòng)脈收縮真毛細(xì)血管網(wǎng)血流減少局部代謝產(chǎn)物及組胺聚集平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性降低毛細(xì)血管前括約肌與后微動(dòng)脈舒張真毛細(xì)血管網(wǎng)血流增加局部代謝產(chǎn)物及組胺被清除平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性增高一、休克Ⅰ期（微循環(huán)缺血缺氧期）亦稱休克早期、休克代償期。（一）微循環(huán)的改變1.毛細(xì)血管前阻力增加2.真毛細(xì)血管關(guān)閉，真毛細(xì)血管網(wǎng)血流量減少，血流速度減慢3.血液通過直捷通路和開放的動(dòng)-靜脈吻合支回流1.維持血壓，血壓下降不明顯或不下降；2.體內(nèi)血液重分布----大腦、心臟血液供應(yīng)正常；3.組織缺血、缺氧。微循環(huán)改變的代償意義1.血液重新分布不同器官的血管對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)不一：皮膚、腹腔內(nèi)臟、骨骼肌和腎臟血管收縮明顯，腦動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈血管無明顯改變→保證主要生命器官心、腦的血液供應(yīng)。2.“自身輸血”肌性微靜脈和小靜脈收縮，肝脾儲(chǔ)血庫收縮→回心血量↑，稱為自身輸血，有利于維持動(dòng)脈血壓。（第一道防線）3.“自身輸液”微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌對(duì)兒茶酚胺更敏感→毛細(xì)血管前阻力大于后阻力→毛細(xì)血管中流體靜壓↓→組織液回流血管→回心血量↑，稱為自身輸液。（第二道防線）4.交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮

→心肌收縮力↑，外周血管阻力↑→減輕血壓下降程度。休克早期的臨床表現(xiàn)及機(jī)制致休克的動(dòng)因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮心率加快心肌收縮力加強(qiáng)脈搏細(xì)速脈壓減少腹腔內(nèi)臟、皮膚等小血管強(qiáng)烈收縮，腹腔內(nèi)臟缺血尿量減少肛溫降低兒茶酚胺分泌皮膚缺血臉色蒼白四肢冰冷汗腺分泌增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)高級(jí)部位興奮出汗煩躁不安二、休克Ⅱ期（微循環(huán)淤血性缺氧期）灌多流少，灌大于流。微循環(huán)改變的機(jī)制

1.酸中毒

缺血、缺氧致酸中毒,后者導(dǎo)致血管平滑肌對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性降低。2.局部舒血管代謝產(chǎn)物增多

長期缺血、缺氧、酸中毒導(dǎo)致局部擴(kuò)血管物質(zhì)組胺、腺苷、激肽等產(chǎn)生增加。3.血液流變學(xué)改變

血液流速明顯降低。4.內(nèi)毒素等的作用

LPS及其它毒素等可通過激活巨噬細(xì)胞，促進(jìn)一氧化氮（NO）生成增多等途徑引起血管平滑肌舒張，導(dǎo)致持續(xù)性低血壓。微循環(huán)改變的后果1.“自身輸血”、“自身輸液”停止2.惡性循環(huán)的形成(1)組胺、激肽、前列腺素E和心肌抑制因子→毛細(xì)血管通透性↑→血漿外滲↑→血液濃縮→有效循環(huán)血量進(jìn)一步↓→加重惡性循環(huán)。(2)血壓下降→心腦血管失去自身調(diào)節(jié)→冠狀動(dòng)脈和腦血管灌流不足→心腦功能障礙，甚至衰竭。

休克Ⅱ期的臨床表現(xiàn)及機(jī)制微循環(huán)淤血腎淤血回心血量↓

淤血血細(xì)胞粘附

心輸出量↓

腎血流量↓

動(dòng)脈血壓↓

腦缺血

神志淡漠昏迷

少尿無尿

皮膚紫紺出現(xiàn)花斑

亦稱休克晚期、休克難治期。（一）微循環(huán)的改變DIC期1.微血管反應(yīng)性顯著下降2.DIC的發(fā)生(1)血液濃縮，血液粘度增高，血液處于高凝狀態(tài)。(2)酸中毒的作用。(3)感染性休克毒素的作用，創(chuàng)傷性休克組織因子入血。三、休克Ⅲ期（微循環(huán)衰竭期）三、休克Ⅲ期（微循環(huán)衰竭期）主要臨床表現(xiàn)：1.循環(huán)衰竭2.毛細(xì)血管無復(fù)流現(xiàn)象3.重要器官功能障礙或衰竭休克難治期的機(jī)制1.與DIC發(fā)生有關(guān)：

微血栓阻塞循環(huán)通道，DIC引起的出血，使回心血量銳減、加重循環(huán)衰竭；凝血與纖溶產(chǎn)物，與補(bǔ)體結(jié)合，增加血管的通透性，加重微血管舒縮功能紊亂；器官栓塞梗死，加重器官功能障礙。2.與全身炎癥反應(yīng)綜合征（SRIS）有關(guān)，導(dǎo)致多器官功能衰竭：腸道嚴(yán)重缺血、缺氧，屏障、免疫功能降低，內(nèi)毒素與腸道細(xì)菌入血，作用與單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)引起。炎癥介質(zhì)泛濫入血，以及抗炎介質(zhì)過度表達(dá)，兩者之間失衡；氧自由基、溶酶體酶的損傷作用，導(dǎo)致和加重細(xì)胞、臟器功能障礙。休克難治期的機(jī)制內(nèi)毒素引起休克機(jī)制示意圖PAFLTB4LTC4LTE4PGs單核巨噬細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞氧自由基溶酶體酶PMNTNFC3aC5a內(nèi)毒素IL-1總結(jié)

休克發(fā)病機(jī)制示意圖感染過敏失血失液心肌梗死等創(chuàng)傷血管容量↑血量↓靜脈回心血量↓心輸出量↓血壓↓交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺大量釋放DIC組織、細(xì)胞功能形態(tài)受損心腦肺腎微循環(huán)淤血

毛細(xì)血管前括約肌松弛血細(xì)胞粘附在管壁

微血管痙攣

微循環(huán)灌流量↓

組織缺氧代謝性酸中毒

凝血活性加強(qiáng)靜脈回流減少血管容量↑大量血漿滲出

血壓↓

缺血性缺氧期淤血性缺氧期難治期第四節(jié)休克的細(xì)胞損傷與代謝障礙一．細(xì)胞損傷(一)細(xì)胞膜的變化(二)線粒體的變化(三)溶酶體的變化休克是細(xì)胞損傷最終可導(dǎo)致細(xì)胞死亡。細(xì)胞死亡有壞死與凋亡兩種形式，休克時(shí)細(xì)胞死亡的主要形式是壞死。二．代謝障礙(一)物質(zhì)代謝的變化供氧不足，糖酵解加強(qiáng)(二)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂能量不足，鈉泵失靈，鈉水潴留；局部酸中毒第五節(jié)休克防治的病理生理基礎(chǔ)一．病因?qū)W防治二．發(fā)病學(xué)防治1.糾正酸中毒2.擴(kuò)充血容量3.合理應(yīng)用血管活性藥物4.防治細(xì)胞損傷5.拮抗體液因子6.防治器官功能障礙與衰竭三．支持與保護(hù)療法是指嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克、燒傷等急性危重病時(shí)發(fā)生的一種難以控制的全身性瀑布式炎癥反應(yīng)，SIRS發(fā)病急、進(jìn)展快、重者可累及多個(gè)器官、系統(tǒng)衰竭，稱為多臟器衰竭（MOF），后改稱多器官功能障礙綜合癥（MODS）。事實(shí)上，SIRS、膿毒血癥（sepsis），敗血癥休克和MODS是同一病理過程的不同階段。一、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）第六節(jié)多器官功能障礙綜合癥（MODS）主要病生變化為高代謝狀態(tài)、全身耗氧量增加及多種炎癥介質(zhì)的失控性釋放。播散性炎癥細(xì)胞活化促炎介質(zhì)的泛濫促炎－抗炎介質(zhì)平衡失控SIRS的病理生理變化與發(fā)病機(jī)制多器官功能障礙綜合征（ＭＯＤＳ）定義：指在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和休克時(shí)，原無器官功能障礙的患者同時(shí)或序貫繼發(fā)出現(xiàn)兩個(gè)以上器官系統(tǒng)的功能障礙。強(qiáng)調(diào)：

①原發(fā)致病因素是急性而繼發(fā)受損器官可在遠(yuǎn)隔原發(fā)傷部位，不能將慢性疾病器官退化失代償時(shí)歸屬于MODS；

②致病因素與發(fā)生MODS必須間隔一定時(shí)間(＞24h)，常呈序貫性器官受累；

③機(jī)體原有器官功能基本健康，功能損害是可逆性，一旦發(fā)病機(jī)制阻斷，及時(shí)救治器官功能可望恢復(fù)。

MODS病死率可高達(dá)60%，四個(gè)以上器官受損幾乎100%死亡。ＭＯＤＳ臨