糖尿病足保肢治療36例臨床分析

糖尿病足保肢治療36例臨床分析

下肢慢性潰瘍是臨床上常見的疾病，也是下肢截面積不足的重要原因。其中，約60%的截面積是由糖尿病引起的。糖尿病足是糖尿病患者由于并發(fā)神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞,是導(dǎo)致糖尿病患者致殘、致死的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一。糖尿病患者中約有25%的患者并發(fā)下肢慢性潰瘍,而且隨著糖尿病發(fā)病率的不斷攀升,這一數(shù)字也將不斷刷新目前臨床上針對糖尿病足的治療缺乏有效的治療手段,通常是進(jìn)行截肢手術(shù)。2009年1月至2013年12月,廣東醫(yī)學(xué)院附屬厚街醫(yī)院燒傷科對36例糖尿病足患者進(jìn)行常規(guī)的控制血糖、抗感染、改善微循環(huán)及營養(yǎng)神經(jīng)等全身治療,并且根據(jù)Wagner分級,對不同級別的糖尿病足進(jìn)行積極的保肢治療,取得了滿意的效果。數(shù)據(jù)和方法一、感染的部位、感染情況1.入選病例一般情況:按照美國糖尿病協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)2.糖尿病足Wagner分級:無開放性病灶,但有足畸形、胼胝等為糖尿病足0級;淺表潰瘍、但無感染為Ⅰ級;潰瘍傷及肌肉、伴感染為Ⅱ級;有膿腔形成,波及骨骼為Ⅲ級;足或趾壞疽為Ⅳ級;全足壞疽為Ⅴ級。本研究選取36名糖尿病足患者中Ⅱ級9例、Ⅲ級10例、Ⅳ級15例、Ⅴ級2例。二、局部治療及局部修復(fù)1.一般治療:入院后患者均予以糖尿病低鹽、低脂飲食,通過四點(diǎn)注射胰島素將血糖控制在正常水平(空腹4.4~8.0mmol/L,餐后4.4~10.0mmol/L)。常規(guī)使用前列地爾注射液改善外周循環(huán)、甲鈷胺片營養(yǎng)神經(jīng),并根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)情況以及全身情況選用敏感抗生素治療。糾正貧血、低白蛋白血癥以及其他支持治療。2.局部治療:(1)Wagner分級Ⅱ級患者以機(jī)械清創(chuàng)或藥物溶解將糖尿病足壞死組織以及感染灶予以清除。局部每日1~2次換藥。并可輔以堿性成纖維細(xì)胞生長因子創(chuàng)面外用,以促進(jìn)肉芽組織生長。如潰瘍面較大,可使用封閉式負(fù)壓引流裝置。具體安裝方法如下:選用武漢維斯第負(fù)壓裝置,根據(jù)創(chuàng)面形狀進(jìn)行剪裁與拼接負(fù)壓泡沫使其與潰瘍面貼附緊密。手術(shù)薄膜或生物半透膜黏貼固定泡沫材料。泡沫內(nèi)多孔管外接引流管并與負(fù)壓相連。維持負(fù)壓穩(wěn)定于-100mmHg(1mmHg=0.133kPa)左右進(jìn)行負(fù)壓治療,同時(shí)可予0.9%氯化鈉溶液滴注沖洗引流潰瘍面,持續(xù)或間斷負(fù)壓應(yīng)用5~7d后予以更換(如創(chuàng)面出現(xiàn)堵管或敷料變色等情況需提前更換),連續(xù)應(yīng)用2~3周。待創(chuàng)面壞死組織清除干凈,肉芽組織生長良好,可行自體游離皮移植術(shù)。(2)Wagner分級Ⅲ、Ⅳ級患者,可進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng),將壞死組織予以手術(shù)切除。感染創(chuàng)面需將壞死組織和竇道徹底切除,將失活組織清除,對間生態(tài)組織則暫予保留。切除已經(jīng)壞疽的足或趾,殘端盡量保留未完全壞死的肌肉等軟組織。足或趾截除后,創(chuàng)面如較小,周圍肌皮瓣血運(yùn)情況良好,可以周圍肌皮瓣進(jìn)行修復(fù);如創(chuàng)面較大,周圍肌皮瓣血運(yùn)不佳,可按上述方法進(jìn)行封閉式負(fù)壓引流及自體游離皮片移植。(3)Wagner分級Ⅴ級患者,因考慮到全足壞疽,手術(shù)清創(chuàng)后組織存留較少,相對于患者康復(fù)期義肢安裝的考慮,2例患者均行小腿中上段截肢術(shù)。皮片活檢及并發(fā)癥的清除WagnerⅡ級患者應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)及行自體游離皮片移植術(shù)后,常規(guī)繼續(xù)植皮術(shù)前一般治療,于植皮術(shù)后4d打開包扎,觀察皮片生長情況。于術(shù)后7~10d創(chuàng)面皮片爬行展開,9例患者創(chuàng)面全部愈合。WagnerⅢ~Ⅳ級患者應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)后,19例患者創(chuàng)面基底肉芽組織生長良好,再行自體游離皮片移植術(shù),術(shù)后7~10d皮片爬行致潰瘍愈合;6例患者創(chuàng)面基底肉芽組織生長不佳,局部創(chuàng)面呈進(jìn)行性壞死,考慮先行半足截肢術(shù),其中5例患者半足截肢后創(chuàng)面愈合,另有1例患者半足截肢后,創(chuàng)面殘端呈進(jìn)行性壞死,再次行小腿中上段截肢術(shù)后愈合。WagnerⅤ級2例患者行小腿中上段截肢術(shù)后繼續(xù)行常規(guī)一般治療,術(shù)后2周截肢殘端愈合拆線。典型病例:患者男,48歲,患2型糖尿病10年,右足皮膚挫擦傷后皮膚潰爛10d入院,入院評估Wagner分級Ⅲ級(圖1A),入院后患者均以糖尿病低鹽、低脂飲食,四點(diǎn)注射胰島素將血糖控制在正常水平,根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)情況以及全身情況選用敏感抗生素治療。入院后1周行右足潰瘍清創(chuàng)術(shù),清除壞死組織,盡量保留間生態(tài)組織(圖1B)。再于創(chuàng)面上應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流裝置,維持負(fù)壓穩(wěn)定于-100mmHg左右,同時(shí)以0.9%氯化鈉溶液滴注沖洗引流創(chuàng)面,間斷負(fù)壓應(yīng)用5~7d后予以更換(圖1C)。應(yīng)用負(fù)壓治療2周后,潰瘍面肉芽組織生長良好,行游離中厚皮片移植術(shù)(圖1D)。植皮術(shù)后10d皮片存活良好并封閉創(chuàng)面(圖1E)。糖尿病足的治療隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展,糖尿病足的治療方法發(fā)生了巨大的變化,包括干細(xì)胞移植在內(nèi)的局部治療,顯現(xiàn)出非常光明的前景糖尿病足的原發(fā)病基礎(chǔ)仍然是糖尿病。糖尿病的病理基礎(chǔ)是微小血管與外周神經(jīng)病變,最常累及腎臟、眼、下肢血管、皮膚等。糖尿病病程呈不可逆的發(fā)展趨勢,但是針對糖尿病的控制血糖治療依舊是治療糖尿病并發(fā)癥的基礎(chǔ),要注重飲食調(diào)節(jié)、運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)的作用。另外根據(jù)創(chuàng)面有無感染情況,選用敏感抗生素治療,同時(shí)全身治療注重改善微循環(huán)及營養(yǎng)神經(jīng),都為糖尿病足的治療提供了前提條件糖尿病足根據(jù)Wagner分級,臨床表現(xiàn)各不相同。但無論糖尿病足的分級如何,早期積極有效的清創(chuàng)均為重要的治療手段。一方面,清創(chuàng)可以清除壞死組織及感染灶并減少全身癥狀,使得血糖水平更易趨于穩(wěn)定;另一方面,清創(chuàng)為局部組織生長創(chuàng)造了條件。清創(chuàng)可分為機(jī)械清創(chuàng)與藥物溶解兩種。據(jù)筆者觀察,糖尿病足局部清創(chuàng)并不一定要求完全徹底,因?yàn)榍鍎?chuàng)本身會(huì)進(jìn)一步破壞脆弱的局部血運(yùn)。但對已經(jīng)壞疽的足或趾,則盡量予以清除。對于清除后殘端盡量保留未完全壞死的肌肉等軟組織。適度保留間生態(tài)組織,在此基礎(chǔ)上選用凝膠類外用藥物可起到溶解壞死組織及促進(jìn)潰瘍面肉芽組織生長的作用。而且,具有生物活性的生長因子,例如堿性成纖維細(xì)胞生長因子、表皮生長因子的應(yīng)用可以起到非常好的效果。20世紀(jì)70年代,隨著封閉式負(fù)壓引流技術(shù)應(yīng)用于創(chuàng)面,各類慢性潰瘍的治療取得了長足的進(jìn)步。封閉式負(fù)壓引流技術(shù),不但可以有效減少壞死組織以及毒性物質(zhì)的吸收,而且明顯促進(jìn)局部肉芽組織的生長、增加局部血液循環(huán)、促進(jìn)創(chuàng)周各種生物生長因子的釋放,進(jìn)一步促進(jìn)了潰瘍的愈合通過本組全身治療及局部潰瘍處理,糖尿病足患者大部分都在一定程度上保全了肢體的功能。這也符合大部分患者的意愿,同時(shí)也減少了患者生理與心理上的損傷。筆者認(rèn)為,WagnerⅤ級以下的患者,應(yīng)注重早期預(yù)防,減少潰瘍的發(fā)生。如已發(fā)展為潰瘍階段,應(yīng)根據(jù)潰瘍的具體情況,盡量積極保肢。主要的處理原