京津冀醫(yī)療技術(shù)的協(xié)同發(fā)展與異地醫(yī)保的保與報(bào)

京津冀醫(yī)療技術(shù)的協(xié)同發(fā)展與異地醫(yī)保的保與報(bào)

北京與北京的合作發(fā)展是一項(xiàng)重大的國家戰(zhàn)略。北京在各個(gè)方面都占有很高的優(yōu)勢，包括獨(dú)特的醫(yī)療資源。北京市政府、市衛(wèi)生計(jì)生委、市醫(yī)管局在京津冀一體化協(xié)同發(fā)展的國家戰(zhàn)略框架下,積極探索和推動醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展模式和協(xié)同工作。在此背景之下,北京朝陽醫(yī)院與河北省三河市燕達(dá)醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療共建,于2014年5月中旬正式開始實(shí)施,率先邁出了實(shí)質(zhì)性一步。目前,北京東直門中醫(yī)院與河北省涿州中醫(yī)院攜手打造的現(xiàn)代化綜合醫(yī)院——東直門醫(yī)院涿州分院在涿州市掛牌應(yīng)診。涿州市人民醫(yī)院等多家醫(yī)院目前也分別與解放軍總醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、同仁醫(yī)院、北大醫(yī)院等多家醫(yī)院展開了全方面合作,推進(jìn)與北京醫(yī)療環(huán)境、專家技術(shù)、運(yùn)行理念、經(jīng)營方式等方面的全面對接。由于我國各地作為繳費(fèi)基數(shù)的工資水平相差懸殊,繳費(fèi)比例和支付水平也各不相同,各地在報(bào)銷政策方面存在一些差異1京畿道健康保險(xiǎn)保障1.1北京養(yǎng)老居住人群環(huán)京地區(qū)醫(yī)保人員就醫(yī)報(bào)銷有其共性,都屬于異地醫(yī)療。如河北省三河市距離北京市中心直線距離為30公里,擁有常駐人口近60萬,其中,近一半常住人口在北京工作,享受北京職工醫(yī)保待遇;另一方面,一些京籍退休人員也選擇在燕郊養(yǎng)老,如居住在河北燕達(dá)養(yǎng)老養(yǎng)護(hù)中心的老人,截至2014年8月,達(dá)到402人,且有明顯的上升趨勢,京藉老人占80%以上;現(xiàn)在到北京看病的外地患者日均已達(dá)到70萬,其中近1/3的是河北籍,而目前選擇河北涿州作為養(yǎng)老居住的北京戶籍市民已超過1萬人這些人都迫切希望能夠方便地享受基本醫(yī)療服務(wù),破解“小病扛、大病奔北京”的困境。由于環(huán)京獨(dú)特的地理位置,老百姓最關(guān)心的也莫過于河北的醫(yī)院與北京的醫(yī)院合作共建后,兩地實(shí)現(xiàn)醫(yī)保對接的具體時(shí)間以及現(xiàn)階段醫(yī)保報(bào)銷的管理方式等實(shí)際民生問題。1.2制度完善難,異地就醫(yī)結(jié)算困難以燕達(dá)醫(yī)院為例說明?，F(xiàn)在燕達(dá)醫(yī)院持北京醫(yī)?？ǖ幕颊呖床∏耙鹊奖本┯嘘P(guān)醫(yī)保部門申請異地安置,看病時(shí)先墊付費(fèi)用,然后再收集單據(jù)到北京醫(yī)保部門進(jìn)行報(bào)銷。雖然醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)診制度能夠解決異地看病問題,但現(xiàn)階段醫(yī)保體制尚不完善,報(bào)銷流程設(shè)計(jì)的不合理,自行墊付的醫(yī)藥費(fèi)較多,各項(xiàng)報(bào)銷手續(xù)繁雜,時(shí)間周期很長,患者報(bào)銷一次費(fèi)用可能要跑好幾趟,而對醫(yī)保政策的一絲疏忽就可能導(dǎo)致無法報(bào)銷,讓人“耗不起”環(huán)京地區(qū)醫(yī)療方面的困境,背后是醫(yī)療保障屬地管理的制度性壁壘。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不統(tǒng)一,是造成異地就醫(yī)結(jié)算問題的根本原因。讓異地就醫(yī)有“保”好“報(bào)”迫在眉睫。在醫(yī)?？缃y(tǒng)籌區(qū)實(shí)現(xiàn)互通之前的過渡時(shí)期,需找出一個(gè)有“?！焙谩皥?bào)”的辦法,這實(shí)際上是全國性醫(yī)改中醫(yī)保政策制定的政府部門不容忽視的重大問題。1.3需要3-4個(gè)月的時(shí)間從就診后將看病單據(jù)交到單位或社保所,到收到報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)是一個(gè)漫長的過程,最快也需要3-4個(gè)月的時(shí)間。異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算滯后體現(xiàn)在異地就醫(yī)費(fèi)用墊付比例過高,異地就醫(yī)政策,特別是對于長期老年慢性病的患者,積壓大量的醫(yī)藥費(fèi),會給原本就不富裕的生活雪上加霜,會間接導(dǎo)致社會不穩(wěn)定因素的滋生。2關(guān)于非全日制健康保險(xiǎn)結(jié)算的模型的討論2.1異地就醫(yī)手續(xù)由醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的報(bào)銷政策對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核,先行墊付補(bǔ)償金額,再定期與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算,從而減輕患者個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)2.1.1就醫(yī)人群:持有北京醫(yī)療保險(xiǎn)卡并長期居住在河北省,有意愿將異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人異地就診的定點(diǎn)醫(yī)療單位的患者。2.1.2報(bào)銷辦法:不用患者來回奔波,由異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理異地就醫(yī)手續(xù),然后到北京市醫(yī)保中心備案。異地就醫(yī)手續(xù)辦好后,患者在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的費(fèi)用即可自行全額結(jié)算亦可由醫(yī)院墊付,由異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)向北京市醫(yī)保中心申報(bào)費(fèi)用,減少寄交醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)的時(shí)間。異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)由專門掌握北京市醫(yī)保政策人員統(tǒng)一辦理,及時(shí)上報(bào)在院內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,減少由于對醫(yī)保政策不了解、缺資料帶來的拒報(bào)、緩報(bào),可以簡化報(bào)銷流程,縮短報(bào)銷時(shí)間。符合醫(yī)保政策到社保中心結(jié)算報(bào)銷后的費(fèi)用,再由社保中心經(jīng)銀行直接劃撥到異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)專門賬戶,并通過異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)將報(bào)銷賬單及費(fèi)用直接送達(dá)參保人員。如采取上述辦法,由異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理,異地報(bào)銷整個(gè)流程1-2個(gè)月即可完成,會大大縮短報(bào)銷周期,讓患者少奔波,少墊付,極大地方便廣大患者。2.1.3監(jiān)督管理:可以委托異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)監(jiān)管異地人員的就醫(yī)行為和就診地醫(yī)療服務(wù)行為,減少參保地的管理成本。實(shí)踐證明,這種模式能夠有效避免兩地參保人員來回奔波及醫(yī)保制度政策不統(tǒng)一、三大目錄不相符合、網(wǎng)絡(luò)對接不通暢等這些目前在醫(yī)保異地結(jié)算中尚難回避的難題2.2北京河北養(yǎng)殖醫(yī)保問題的可行性分析北京醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算的真正落實(shí)需要政策層面、技術(shù)層面、操作層面的保障,雖然有難度,但不可不試。我們不妨引入1979年鄧小平同志提出的深圳市“經(jīng)濟(jì)特區(qū)”的概念,先試行在北京朝陽醫(yī)院與河北燕達(dá)醫(yī)院搞一個(gè)“醫(yī)保特區(qū)”,北京河北兩套系統(tǒng)共存共用,分別解決京籍、河北籍患者的醫(yī)保問題,在技術(shù)和操作層面有試行的可能,具備了條件。由于燕達(dá)醫(yī)院坐落于環(huán)京地區(qū),因此,此方法從理論上講,同樣適用于環(huán)京地區(qū)的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管監(jiān)管是醫(yī)保部門的重任之一,要樹立監(jiān)管的信心,要有監(jiān)管的能力。對于原參保地而言,異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)不受該地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理,監(jiān)管不到位,易產(chǎn)生“過度醫(yī)療”等問題異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保的北京患者,使用北京地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施三大目錄庫,嚴(yán)格執(zhí)行北京的物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),并接受北京市醫(yī)療保險(xiǎn)中心的監(jiān)督。4該計(jì)劃的實(shí)施需要許多機(jī)構(gòu)的支持4.1醫(yī)院申報(bào)部門應(yīng)在醫(yī)院端和醫(yī)院中心審核北京市人力資源和社會保障局需同意將燕達(dá)醫(yī)院作為一個(gè)單位或社保所,由醫(yī)院端和患者結(jié)算后向北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心申報(bào)。醫(yī)保中心經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在接到燕達(dá)醫(yī)院報(bào)銷單后給以綠色通道盡快審核,審核后將合格費(fèi)用盡快支付,及時(shí)撥款。上報(bào)結(jié)算也可以在網(wǎng)上直接完成。4.2聯(lián)網(wǎng)或給予燕達(dá)醫(yī)院實(shí)時(shí)結(jié)算北京市醫(yī)保同意北京朝陽醫(yī)院與燕達(dá)醫(yī)院醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)或給予燕達(dá)醫(yī)院單機(jī)版,通過網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)或及時(shí)下載醫(yī)保紅名單,在醫(yī)院端進(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)算。醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)已運(yùn)行十余年