病歷書寫格式課件

今天天氣暖洋洋，我隨主任去查房，主任問病人怎么樣，病人說好，主任笑了，病人也笑了……XXXX年X月XX日XXAM

今天病人一般狀況良好，XX主任醫(yī)師查看病人，“哼”了一聲就走了目前診斷明確，但是鑒于手術(shù)和后續(xù)支持治療費(fèi)用不菲，這對(duì)患者家庭的經(jīng)濟(jì)實(shí)力提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。XX患者神志清,精神好,能吃能喝，切口長(zhǎng)勢(shì)喜人今天天氣暖洋洋，我隨主任去查房，主任問病人怎么樣，病人說好，XX大夫邊洗手邊說，不行了，不行了,這個(gè)病人沒治了，……。初步診斷：黃疸待查，病毒性肝炎可能….追問病史，她說她以前是大山羊，她丈夫是小山羊，他們家不是大山羊就是小山羊…主任查過一病人后主持大家討論，“這個(gè)病人要是能治好，那太陽就要從西邊出來了！”患者今天胃口大開，想吃肉，家里人認(rèn)為醫(yī)院的伙食差而從家里做好送來，被攔在病區(qū)外，向家屬告知患者只能吃營(yíng)養(yǎng)部的膳食而對(duì)外來食物不與保證，向家屬交代如由此引起腸炎則醫(yī)院不負(fù)任何責(zé)任，家屬理解并簽字。XX大夫邊洗手邊說，不行了，不行了,這個(gè)病人沒治了，……。什么是病歷？什么是病歷？病歷的重要性！病歷的重要性！病歷書寫格式課件病歷書寫格式課件病歷書寫格式課件病歷書寫格式課件病歷書寫格式課件入院記錄一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個(gè)人史婚育史月經(jīng)史家族史體格檢查?？魄闆r輔助檢查初步診斷簽名入院記錄一般項(xiàng)目月經(jīng)史一般項(xiàng)目包括姓名，性別，年齡，婚姻，身份證號(hào)，出生地(寫明省、市、縣)，民族，職業(yè)，工作單位，現(xiàn)住址，病史敘述者(應(yīng)注明與患者的關(guān)系)，可靠程度，聯(lián)系方式（直系家屬），入院日期(急危重癥患者應(yīng)注明時(shí)、分)，記錄日期。需逐項(xiàng)填寫，不可空缺。一般項(xiàng)目包括姓名，性別，年齡，婚姻，身份證號(hào)，出生主訴患者就診最主要的原因，包括癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。主訴多于一項(xiàng)則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個(gè)癥狀的持續(xù)時(shí)間。主訴要簡(jiǎn)明精煉，一般在1～2句，不超過20字。在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療(手術(shù)，化療)者可用病名，如白血病入院定期化療。一些無癥狀(體征)的實(shí)驗(yàn)室檢查異常也可直接描述，如發(fā)現(xiàn)血糖升高1個(gè)月。主訴患者就診最主要的原因，包括癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間現(xiàn)病史現(xiàn)病史是住院病歷書寫的重點(diǎn)內(nèi)容，應(yīng)結(jié)合問診內(nèi)容，經(jīng)整理分析后，圍繞主訴進(jìn)行描寫，主要內(nèi)容應(yīng)包括：1．起病情況2．主要癥狀的特點(diǎn)3．病情的發(fā)展與演變4．伴隨癥狀5．記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料6．診療經(jīng)過7．一般情況現(xiàn)病史現(xiàn)病史是住院病歷書寫的重點(diǎn)內(nèi)容，應(yīng)結(jié)合問診內(nèi)容，經(jīng)整理現(xiàn)病史一、起病情況：患病時(shí)間、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因和誘因。

如：3天前因不潔飲食致腹痛，腹瀉。1小時(shí)前無明顯誘因突發(fā)神志不清。

現(xiàn)病史一、起病情況：患病時(shí)間、起病緩急、前驅(qū)癥狀、現(xiàn)病史主要癥狀的特點(diǎn)：應(yīng)包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度以及加重或緩解的因素。如：腹痛以右下腹為主，呈持續(xù)性絞痛，活動(dòng)時(shí)加重。胸痛呈陣發(fā)性針扎樣疼痛，休息后癥狀緩解?，F(xiàn)病史主要癥狀的特點(diǎn)：應(yīng)包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)現(xiàn)病史病情的發(fā)展與演變：包括主要癥狀的變化以及新近出現(xiàn)的癥狀。如：近一年來發(fā)作次數(shù)較前頻繁，并出現(xiàn)頭痛、頭暈癥狀。2小時(shí)前疼痛加重，并出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀?，F(xiàn)病史病情的發(fā)展與演變：包括主要癥狀的變化以及新近出現(xiàn)的癥狀現(xiàn)病史伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及其演變過程，各伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。如：3天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛、腹瀉，并伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀?，F(xiàn)病史伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及其演變過程，各現(xiàn)病史：記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料。如：半小時(shí)前因車禍后致頭痛、頭暈，無一過性意識(shí)障礙、惡心、嘔吐等癥狀。1月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，并伴有發(fā)熱，咳嗽呈陣發(fā)性，痰液呈白色粘痰，量中等，無痰中帶血。半小時(shí)前出現(xiàn)胸骨后疼痛，疼痛呈針扎樣，持續(xù)時(shí)間約1分鐘后自行緩解，無肩后放射痛。現(xiàn)病史：記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料?，F(xiàn)病史診療經(jīng)過：何時(shí)、何處就診，作過何種檢查，診斷何病，經(jīng)過何種治療，所有藥物名稱、劑量及效果。如：3月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹部疼痛，并伴有納差、乏力等癥狀，進(jìn)食油膩食物后癥狀加重，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行腹部彩超檢查結(jié)果回示“膽囊結(jié)石”，給予靜脈點(diǎn)滴藥物（具體藥物及劑量不詳）一周后效果欠佳。遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行胸片檢查結(jié)果回示“肺部感染”，給予靜脈點(diǎn)滴“頭孢曲松3.0bid”一周后效果欠佳?，F(xiàn)病史診療經(jīng)過：何時(shí)、何處就診，作過何種檢查，診斷何病，經(jīng)過現(xiàn)病史一般情況：目前的食欲、大小便、精神、體力、睡眠、體重改變等情況。患病來，精神可，飲食睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯增減?，F(xiàn)病史一般情況：目前的食欲、大小便、精神、體力、睡眠、體重改書寫現(xiàn)病史時(shí)應(yīng)注意1．凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。2．若患者存在兩個(gè)以上不相關(guān)的未愈疾病時(shí)，現(xiàn)病史可分段敘述或綜合記錄。3．凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故，應(yīng)詳細(xì)客觀記錄，不得主管臆測(cè)。4．現(xiàn)病史書寫應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變。5．現(xiàn)病史描寫的內(nèi)容要與主訴保持一致性。書寫現(xiàn)病史時(shí)應(yīng)注意1．凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)既往史1．預(yù)防接種及傳染病史。2．藥物及其他過敏史。3．手術(shù)、外傷史及輸血史。4．過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。既往史1．預(yù)防接種及傳染病史。既往史既往有“高血壓病”病史10年余，血壓最高可達(dá)190/120mmHg，規(guī)律口服“硝苯地平緩釋片20mgqdpo”后血壓控制尚可（140/90mmHg左右）。2年前因“急性闌尾炎”于**醫(yī)院行“闌尾切除術(shù)”，術(shù)后給予抗感染藥物（具體藥物及劑量不詳）應(yīng)用1周，手術(shù)切口愈合良好?！疤悄虿　辈∈?年余，間斷口服“降糖藥物”（具體藥物及劑量不詳）后血糖控制一般。既往史既往有“高血壓病”病史10年余，血壓最高可達(dá)190/1既往史否認(rèn)“高血壓、糖尿病、心腦血管疾病”等慢性病病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病病史，否認(rèn)藥物食物過敏史，否認(rèn)輸血及獻(xiàn)血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。既往史否認(rèn)“高血壓、糖尿病、心腦血管疾病”等慢性病病史，否認(rèn)關(guān)鍵詞“無”和“否認(rèn)”“無”和“未見”、“未聞及”“可”和“一般”、“良好”、“差”無“”、“”、“”，無“”、“”、“”。（頓號(hào)不建議超過2個(gè)）“醫(yī)學(xué)用語”和“大白話”如：2年前因“急性闌尾炎”于**醫(yī)院行“闌尾切除術(shù)≠2年前在**醫(yī)院做過“闌尾切除術(shù)”。關(guān)鍵詞“無”和“否認(rèn)”系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、發(fā)熱、盜汗、與肺結(jié)核患者密切接觸史等。循環(huán)系統(tǒng)：心悸、氣促、咯血、發(fā)紺，心前區(qū)痛、暈厥、水腫及高血壓、動(dòng)脈硬化、心臟疾病、風(fēng)濕熱病史等。消化系統(tǒng)：腹脹、腹痛、噯氣、反酸、嘔血、便血、黃疸和腹瀉、便秘史等。泌尿系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢或淋瀝，尿色(洗肉水樣或醬油色)，清濁度，水腫，腎毒性藥物應(yīng)用史，鉛、汞化學(xué)毒物接觸或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性傳播疾病史。系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、發(fā)熱、盜汗、與系統(tǒng)回顧造血系統(tǒng)：頭暈、乏力，皮膚或黏膜瘀點(diǎn)、紫癜、血腫，反復(fù)鼻出血，牙齦出血，骨骼痛，化學(xué)藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史等。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、煩渴、多飲、多尿、頭痛、視力障礙、肌肉震顫、性格、體重、皮膚、毛發(fā)和第二性征改變史等。神經(jīng)精神系統(tǒng)：頭痛、失眠或意識(shí)障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運(yùn)動(dòng)異常、性格改變、記憶力和智能減退等。肌肉骨骼系統(tǒng)：關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、肢體麻木、痙攣、萎縮、癱瘓史等。系統(tǒng)回顧造血系統(tǒng)：頭暈、乏力，皮膚或黏膜瘀點(diǎn)、紫癜、血腫，反個(gè)人史(personalhistory)1．出生地及居留地有無血吸蟲病疫水接觸史，是否到過其他地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。2．生活習(xí)慣及嗜好有無嗜好(煙、酒、常用藥品、麻醉毒品)及其用量和年限。3．職業(yè)和工作條件有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。4．冶游史有無婚外性行為，有否患過下疳、淋病、梅毒等。個(gè)人史(personalhistory)1．出生地及居留地婚育史(maritalhistory)

記錄未婚或已婚，結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、有無子女等如：24歲結(jié)婚，愛人體健，夫妻關(guān)系和睦，育有1子1女?；橛?maritalhistory)

記錄未婚或已婚，結(jié)月經(jīng)史初潮年齡末次月經(jīng)時(shí)間(或絕經(jīng)年齡)并記錄月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。如：13歲2014.06.25（50歲）月經(jīng)量中等，色澤正常，無血塊、痛經(jīng)、白帶異常等男性僅有婚育史！月經(jīng)史初潮年齡末次月經(jīng)時(shí)間(或絕經(jīng)年齡)家族史1．父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否患有與患者同樣的疾?。蝗缫阉劳?，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。2．家族中有無結(jié)核、肝炎性病等傳染性疾病。3．有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。如：父親80歲時(shí)因“肺癌”去世，母親患有“高血壓病”，1哥1姐1弟1妹均體健，1子1女均體健。否認(rèn)家族有無結(jié)核、肝炎性病等傳染性疾病否認(rèn)家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。家族史1．父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否患有與患者同體格檢查體溫℃脈搏次／分呼吸次／分血壓／mmHg小兒增加體重，3歲以下不測(cè)量血壓體格檢查體溫℃體格檢查一般狀況：發(fā)育(正常、異常)，營(yíng)養(yǎng)(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、譫妄、昏迷)，體位(自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫)，面容與表情(安靜，憂慮，煩躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，檢查能否合作。體格檢查一般狀況：體格檢查皮膚、黏膜：顏色(正常、潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著)，溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、瘀點(diǎn)、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕，毛發(fā)的生長(zhǎng)及分布。淋巴結(jié)：全身或局部淋巴結(jié)有無腫大(部位、大小、數(shù)目、硬度、活動(dòng)度或粘連情況，局部皮膚有無紅腫、波動(dòng)、壓痛、瘺管、瘢痕等)。體格檢查皮膚、黏膜：體格檢查頭部及其器官：頭顱：大小、形狀，有無腫塊、壓痛、瘢痕，頭發(fā)(量、色澤、分布)。眼：眉毛(脫落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼瞼(水腫、運(yùn)動(dòng)、下垂)，眼球(凸出、凹陷、運(yùn)動(dòng)、斜視、震顫)，結(jié)膜(充血、水腫、蒼白、出血、濾泡)，鞏膜(黃染)，角膜(云翳、白斑、軟化、潰瘍、瘢痕、反射、色素環(huán))，瞳孔(大小、形態(tài)、對(duì)稱或不對(duì)稱、對(duì)光反射及調(diào)節(jié)與輻輳反射)。體格檢查頭部及其器官：體格檢查耳：有無畸形、分泌物、乳突壓痛、聽力。鼻：有無畸形。鼻翼扇動(dòng)、分泌物、出血、阻塞，有無鼻中隔偏曲或穿孔和鼻竇壓痛等。口腔：氣味，有無張口呼吸，唇(畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著)，牙齒(齲齒、缺齒、義齒、殘根、斑釉齒)，牙齦(色澤、腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線)，舌(形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、震顫、偏斜)，頰黏膜(發(fā)疹、出血點(diǎn)、潰瘍、色素沉著)，咽(色澤、分泌物、反射、懸雍垂位置)，扁桃體(大小、充血、分泌物、假膜)，喉(發(fā)音清晰、嘶啞、喘鳴、失音)。體格檢查耳：有無畸形、分泌物、乳突壓痛、聽力。體格檢查頸部：對(duì)稱，強(qiáng)直，有無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征，頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管位置，甲狀腺(大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音)。胸部：胸廓(對(duì)稱、畸形，有無局部隆起或塌陷、壓痛)，呼吸(頻率、節(jié)律、深度)，乳房(大小，乳頭，有無紅腫、壓痛、腫塊和分泌物)，胸壁有無靜脈曲張、皮下氣腫等。體格檢查頸部：體格檢查肺：視診呼吸運(yùn)動(dòng)(兩側(cè)對(duì)比)，呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。觸診呼吸活動(dòng)度、語顫(兩側(cè)對(duì)比)，有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感等。叩診叩診音(清音、過清音、濁音、實(shí)音、鼓音及其部位)，肺下界及肺下界移動(dòng)度。聽診呼吸音(性質(zhì)、強(qiáng)弱，異常呼吸音及其部位)，有無干、濕性啰音和胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)(增強(qiáng)、減弱、消失)等。體格檢查肺：體格檢查心：視診心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)或心臟搏動(dòng)位置，范圍和強(qiáng)度。觸診心尖搏動(dòng)的性質(zhì)及位置，有無震顫(部位、時(shí)期)和心包摩擦感。叩診心臟左、右濁音界，可用左、右第2、3、4、5肋間距正中線的距離(cm)表示。須注明左鎖骨中線距前正中線的距離(cm)。體格檢查心：體格檢查(左鎖骨中線距胸骨中線為8～10cm)

注意心臟搏動(dòng)位置與心臟相對(duì)濁音界的關(guān)系！體格檢查(左鎖骨中線距胸骨中線為8～10cm)注意心臟搏動(dòng)體格檢查聽診心率，心律，心音的強(qiáng)弱，Pz和A。強(qiáng)度的比較，有無心音分裂、額外心音、雜音(部位、性質(zhì)、時(shí)期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向以及與運(yùn)動(dòng)、體位和呼吸的關(guān)系；收縮期雜音強(qiáng)度用6級(jí)分法，如描述3級(jí)收縮期雜音，應(yīng)寫作“3／6級(jí)收縮期雜音”；舒張期雜音分為輕、中、重三度)和心包摩擦音等。心率一定要和脈搏保持一致！體格檢查聽診心率，心律，心音的強(qiáng)弱，Pz和A。強(qiáng)度的比較體格檢查腹部：腹圍(腹水或腹部包塊等疾病時(shí)測(cè)量)。視診形狀(對(duì)稱、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸運(yùn)動(dòng)，胃腸蠕動(dòng)波，有無皮疹、色素、條紋、瘢痕、腹壁靜脈曲張(及其血流方向)，疝和局部隆起(器官或包塊)的部位、大小、輪廓，腹部體毛。觸診腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫、腫塊(部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動(dòng)度、表面情況、搏動(dòng))。體格檢查腹部：腹圍(腹水或腹部包塊等疾病時(shí)測(cè)量)。體格檢查肝臟：大小(右葉以右鎖骨中線肋下緣，左葉以前正中線劍突下至肝下緣多少厘米表示)，質(zhì)地(工度：軟；Ⅱ度：韌；Ⅲ度：硬)，表面(光滑度)，邊緣，有無結(jié)節(jié)、壓痛和搏動(dòng)等。膽囊：大小，形態(tài)，有無壓痛、Murphy征。脾臟：大小，質(zhì)地，表面，邊緣，移動(dòng)度，有無壓痛、摩擦感，脾臟明顯腫大時(shí)以二線測(cè)量法表示。腎臟：大小、形狀、硬度、移動(dòng)度、有無壓痛。膀胱：膨脹、腎及輸尿管壓痛點(diǎn)。體格檢查肝臟：大小(右葉以右鎖骨中線肋下緣，左葉以前正中線劍體格檢查叩診肝上界在第幾肋間，肝濁音界(縮小、消失)，肝區(qū)叩擊痛，有無移動(dòng)性濁音、高度鼓音、腎區(qū)叩擊痛等。聽診腸鳴音(正常、增強(qiáng)、減弱、消失、金屬音)，多少次每分，有無振水音和血管雜音等。體格檢查叩診肝上界在第幾肋間，肝濁音界(縮小、消失)，肝體格檢查肛門、直腸：視病情需要檢查。有無腫塊、裂隙、創(chuàng)面。直腸指診(括約肌緊張度，有無狹窄、腫塊、觸痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有無結(jié)節(jié)及壓痛等)。體格檢查肛門、直腸：體格檢查外生殖器：根據(jù)病情需要作相應(yīng)檢查。男性：包皮，陰囊，睪丸，附睪，精索，有無發(fā)育畸形、鞘膜積液。女性：檢查時(shí)必須有女醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，必要時(shí)請(qǐng)婦科醫(yī)生檢查。包括外生殖器(陰毛、大小陰唇、陰蒂、陰阜)和內(nèi)生殖器(陰道、子宮、輸卵管、卵巢)。體格檢查外生殖器：體格檢查脊柱：活動(dòng)度，有無畸形(側(cè)凸、前凸、后凸)、壓痛和叩擊痛等。四肢：有無畸形，杵狀指(趾)，靜脈曲張，骨折及關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，強(qiáng)直，水腫，肌肉萎縮，肌張力變化或肢體癱瘓等，記錄肌力。體格檢查脊柱：體格檢查神經(jīng)反射：生理反射：淺反射(角膜反射、腹壁反射、提睪反射)。深反射：(肱二頭肌、肱三頭肌及膝腱、跟腱反射)病理反射：巴彬斯奇征、奧本漢姆征、戈登征、霍夫曼征。腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、凱爾尼格征、布魯津斯基征。必要時(shí)作運(yùn)動(dòng)、感覺等及神經(jīng)系統(tǒng)其他特殊檢查體格檢查神經(jīng)反射：體格檢查?？魄闆r：外科、耳鼻咽喉科、眼科、婦產(chǎn)科、口腔科、介入放射科、神經(jīng)精神等?？菩鑼憽巴饪魄闆r”、“婦科檢查”……主要記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征，前面體格檢查中的相應(yīng)項(xiàng)目不必重復(fù)書寫，只寫“見××科情況”。體格檢查?？魄闆r：體格檢查實(shí)驗(yàn)室及器械檢查記錄與診斷相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果及檢查日期，包括患者入院后24h內(nèi)應(yīng)完成的檢查結(jié)果，如血、尿、糞常規(guī)和其他有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，X線、心電圖、超聲波、肺功能、內(nèi)鏡、CT、血管造影、放射性核素等特殊檢查。如系在其他醫(yī)院所作的檢查，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱及檢查日期。體格檢查實(shí)驗(yàn)室及器械檢查病歷摘要簡(jiǎn)明扼要、高度概述病史要點(diǎn)，體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查的重要陽性和具重要鑒別意義的陰性結(jié)果，字?jǐn)?shù)以不超過300字為宜。病歷摘要簡(jiǎn)明扼要、高度概述病史要點(diǎn)，體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢初步診斷診斷名稱應(yīng)確切，分清主次，順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并發(fā)癥列于有關(guān)主病之后，伴發(fā)病排列在最后。診斷應(yīng)盡可能的包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。對(duì)一時(shí)難以肯定診斷的疾病，可在病名后加“?”。一時(shí)既查不清病因，也難以判定在形態(tài)和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待查，并應(yīng)在其下注明一二個(gè)可能性較大或待排除疾病的病名，如“發(fā)熱待查，腸結(jié)核?”初步診斷寫在住院病歷或入院記錄末頁中線右側(cè)初步診斷診斷名稱應(yīng)確切，分清主次，順序排列，主要疾病在前，次入院診斷入院診斷住院