抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原

則項(xiàng)I素本類藥物可分為：（1）主要作用于革蘭氏陽性細(xì)菌的藥物如青霉素（G），苯氧甲基青霉素等。（2）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林，苯唑西林，氯唑西林等。（3）廣譜青霉素，對部分腸桿菌有抗菌活性如氨芐西林，阿莫西林，對多數(shù)革蘭氏陰性桿菌包括銅綠假胞菌有抗菌活性，如哌拉西林，美洛西林等。1．適應(yīng)癥：血癥，肺炎，腦膜炎，呼吸道感染，中耳炎以及破傷風(fēng)，氣性壞疽，炭疽，白喉，流腦，梅毒，淋病，回歸熱，鉤端螺旋體病，放線菌病等。普魯卡因青霉素可供肌注，芐星青霉素為長效制劑，苯甲氧基青霉素耐酸可口服，其抗菌譜與青霉素相仿。素。膽。2項(xiàng)（1。（2。（3迷中樞經(jīng)系反青霉腦病，此反易出于老或腎能減者。（4）青霉不用鞘內(nèi)射。（5）青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。（6）本類藥物在堿性溶液中易失活。II．頭孢菌素類抗生素：對β第一代主要作用于需氧革蘭氏陽性球菌，以頭孢拉定為代表，口服劑尚有頭孢氨芐，頭孢羥氨芐等。第二代對革蘭氏陽性球菌作用與第一代相仿或略差，但對部分革蘭氏陰性革菌有效，有頭孢克洛，頭孢呋辛酯，頭孢丙烯等。第三代對腸桿菌科細(xì)菌等革蘭氏陰性桿菌有強(qiáng)大的抗菌作用，頭孢他定，頭孢哌酮還對銅綠假單胞菌有高度抗菌活性，除上述二種外尚有頭孢噻肟，頭孢曲松，口服品種有頭孢克肟，頭孢泊肟脂等，口服制劑對銅綠假單胞菌無效。第四代常用藥為頭孢吡肟，對腸桿菌科細(xì)胞作用與第三代相仿，但能高度耐受多數(shù)β內(nèi)酰胺酶水解，并對大多數(shù)革蘭氏陽性菌有效，包括產(chǎn)酶的金葡菌，還對類桿菌，產(chǎn)氣莢膜桿菌等厭氧菌有效。1．適應(yīng)癥：上下染軟，內(nèi)感等林預(yù)染，口要療輕。異變形桿菌等引起的尿路，腹腔，盆腔感染。后者可與抗厭氧菌藥物合用。頭孢克洛，頭孢呋辛，頭孢丙稀等口服劑，主要用于上述感染的輕癥病例。頭孢呋辛脂尚可用于淋病奈瑟球菌的感染。對輕-。腸。2：（1）禁用于對任何一種頭孢類有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。發(fā)生過敏性休克時(shí)搶救同青霉素過敏性休克。（2）本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎排泄，中度以上腎功能不全者應(yīng)調(diào)整劑量，中度以上肝功能減退時(shí)頭孢哌酮，頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。（3）第一代頭孢與氨基糖苷類合用，可能加重腎毒性。（4）頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用Vitk出。II．青類素目國用霉抗有南/南/類抗生素對各種革蘭氏陽性球菌，革蘭氏陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具有強(qiáng)大的抗菌活性，對β內(nèi)酰酶高度穩(wěn)定，但對甲氧西林耐藥葡萄球菌抗菌作用差。適應(yīng)證多重耐藥但對本類抗生素敏感的嚴(yán)重感染并適用于尚未查明病原菌的免疫缺陷患者中重癥染經(jīng)治。于胺南/西司他可引癲癇肌攣意識(shí)礙嚴(yán)中神經(jīng)統(tǒng)良在3。可作為預(yù)防用藥。本類藥對原有癲癇史等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患及腎功能減退者應(yīng)避免使用亞胺培南，確有指證使用美羅培南，帕尼培南者需嚴(yán)密觀察抽搐等不良反應(yīng)，對腎功能不全及老年患者應(yīng)酌情減量。IV．β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑目前應(yīng)用臨床的有阿莫西/克拉維酸，氨芐西/巴，孢酮/舒坦哌西林/三唑坦等。1產(chǎn)β對β內(nèi)胺耐的染不用對方劑中抗素感感和產(chǎn)β內(nèi)胺的藥感。阿莫西林/克拉維酸適用于流感嗜血桿菌，大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌，亦可用于對甲氧西林敏感的感耳竇吸，系皮感，，腹，，林/舒巴藥。頭酮/舒巴用產(chǎn)β內(nèi)的?？说茹~胞和擬等染。2．事：（1）本類藥物應(yīng)用前應(yīng)詢問藥物過敏史，并做青霉素皮膚試驗(yàn)，有青霉素過敏史及以上合劑中任何一種過敏者禁用。（2有青霉素過敏史者確存在指征應(yīng)用頭孢哌/舒巴坦都應(yīng)嚴(yán)密觀察下慎用但有青霉素過敏性休克史者禁用。（3）一旦發(fā)生過敏性休克搶救同青霉素過敏性休克。（4）中度以上腎功能減退者應(yīng)調(diào)整劑量。（5）本類藥品不推薦用于新生兒，早產(chǎn)兒，哌拉西/三唑巴坦也不推薦用于兒童。V．氨基糖苷類抗生素臨床常用的氨基糖苷抗生素主要有：（1）對腸桿菌和葡萄球菌屬細(xì)菌有良好抗菌作用，但對銅綠（2單胞菌有（3抗菌譜與卡那霉素相似，由于毒性大，僅供口服或局部應(yīng)用的有新霉素，巴龍霉素，此外尚有大觀霉素用于單純淋病治療。1．應(yīng)證：1）中，重度腸桿菌科等革蘭氏陰性桿菌感染。2）中，重度銅綠假單適胞菌感染，常與具有抗此類菌作用的β內(nèi)酰胺類聯(lián)合應(yīng)用（3非（4）鏈霉素用于抗結(jié)核菌感染的聯(lián)合用藥之一。（5）新霉素口服可用于結(jié)腸手術(shù)前準(zhǔn)備或局部用藥。6）大觀霉素僅適用于單純性淋病。2（1對藥者（2）任一基類耳和滯用（3中（4），腎功能。（5）新生兒，嬰幼兒，妊娠期，老年患者盡量避免使用。（6）本類藥物不宜與其他有腎毒，（7）用。VI．大環(huán)內(nèi)酯類抗生素克拉霉素，羅紅霉素等，對流感嗜血桿菌，肺炎支原體，衣原體等有作用，口服利用度高，給藥劑量小，不良反應(yīng)較少，臨床適應(yīng)癥有所擴(kuò)大的特點(diǎn)。還。，妊娠和哺乳期應(yīng)慎用克拉霉素，確有指征應(yīng)權(quán)衡利弊，并暫停哺乳。乳糖酸紅霉素針劑靜脈應(yīng)用時(shí)必須先用注射用水完全溶解，再加入生理鹽水或多或5%葡水中，濃度不宜超過0.1-0.5，緩慢滴注。VII．林可霉素和克林霉素克林霉素的體外抗菌活性優(yōu)于林可霉素。1．適應(yīng)癥：林可霉素適用于敏感的肺炎鏈球菌，其他鏈球菌（腸球菌除外）及甲氧西林敏感的金葡菌所致的感染。克林霉素還可用于厭氧菌感染，常與其他抗菌藥物聯(lián)合用于腹腔，盆腔感染。2．（1）禁用對藥過者（2）使用此藥注假腸的生如可疑應(yīng)及時(shí)停藥。（3）本類藥物有神經(jīng)阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)阻滯劑合用。（4）有前列腺增生的老年患者使用較大劑量時(shí)偶可出現(xiàn)尿潴留（5。（6（7。VIII．萬古霉素和去甲萬古霉素此類屬糖肽類抗生素，兩者結(jié)構(gòu)相近，抗菌譜及作用相仿。適應(yīng)癥萬古霉素及去甲萬古霉素用于耐藥革蘭氏陽性菌所致的嚴(yán)重感染特別是甲氧西林耐藥金葡（RA或氧耐固陰萄（MRCNS腸球?qū)偌扒嗝顾匮祖溓蚋腥荆部捎糜趯η嗝顾剡^敏的嚴(yán)重革蘭氏陽性菌感染。用于粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭氏陽性菌感染，且可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致的假膜性腸炎患者。（1（2）用藥RA菌者局用藥，（3間過4天（4）本類藥物屬妊娠期C類藥，應(yīng)慎用并權(quán)衡利弊；（5）與麻醉藥合用時(shí)可能引起血壓下降。I．甲硝唑和替硝唑甲硝唑，替硝唑?qū)捬蹙?，滴蟲，阿米巴如蘭氏賈第鞭毛蟲有強(qiáng)大的抗微生物活性。但常需與其他抗需氧菌藥物聯(lián)合應(yīng)用；口服可用于艱難梭菌所致的假膜性腸炎，幽門螺桿菌感染，牙周感染，陰道炎等；亦可用于阿米巴病，陰道滴蟲病，賈第蟲病，結(jié)腸小袋纖毛蟲等寄生蟲病治療；與其他抗菌藥的聯(lián)合用于某些盆腔，腸道及腹腔等手術(shù)的預(yù)防用藥。注硝妊（3內(nèi)期停止哺乳；本類藥物可能引起粒細(xì)胞減少及周圍神經(jīng)炎等，神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾患及血液病患者慎用；用藥期間禁止飲酒；肝功能減退可使本藥代謝減慢而導(dǎo)致藥物體內(nèi)蓄積，應(yīng)減量應(yīng)用。．喹諾酮類抗菌藥物星。非淋菌性尿道炎，宮頸炎，尿路感染。環(huán)丙沙星，氧氟沙星等主要用于肺炎克雷伯菌，腸桿菌屬等革蘭氏陰性桿菌所致的下呼吸道感染；左氧氟沙星，加替沙星，莫西沙星等可用于肺炎鏈球菌，溶血性鏈球菌所致的上呼吸道感染和支原體，衣原體所致的社區(qū)獲得性肺炎；對傷寒沙門氏菌屬感染可作為首選；腹腔，膽道，盆腔感染可與抗厭氧菌藥物合用治療；部分品種可與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用在耐藥結(jié)核分枝桿菌的治(二線藥)。注意事項(xiàng)：對本類藥物過敏者禁用；18歲以下的未成年人應(yīng)避免使用；與制酸劑如含鈣，鎂等離子的藥物同用將減少本藥的吸收；本類藥物偶可引起抽搐，癲癇，神志改變，視力損害等，因此不宜用于有闐癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者；腎功能減退時(shí)亦減量用藥；偶可引起心電QT期長，用藥間意察。五.急危病的生素用1.嚴(yán)應(yīng)抗盡病物選用提，選用時(shí)一方面要熟悉藥物的特性，另一方面應(yīng)熟悉感染性疾病的特點(diǎn)，進(jìn)行仔細(xì)分析，作出正確的診斷，分析其可能的致病菌，選用適當(dāng)?shù)目股亍?掌生特是抗特菌盲；的劑量，給藥方法，避免給藥劑量過大或過小。為使血液或組織內(nèi)較快地達(dá)到有效濃度，危重病人應(yīng)靜脈給藥。3了質(zhì)能素具可能加重肝，腎等重要臟器的損害的藥物，避免藥物過敏反應(yīng)的發(fā)生，及不必要的副反應(yīng)發(fā)生。同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心，肝，腎，血液等重要臟器，系統(tǒng)的情況。4合理選擇抗生素（1病原菌未明病人的治療目前臨床上應(yīng)用抗生素不少是根據(jù)病,臨床表,及普及的輔助檢查診憑藥擇素。判感醫(yī)，院外感染一般以革蘭氏陽性菌占多數(shù)，而醫(yī)院內(nèi)感染則以革蘭氏陰性菌為主，分別選用其可能敏感抗生素；其次可根據(jù)感染部位推測可能感染的病原菌進(jìn)行選擇，呼吸道感染，輕者可選用青霉素類，大環(huán)內(nèi)酯類，中重度感染者還需考慮有革蘭氏陰性菌感染，可選用第三代頭孢菌素，或氟喹諾酮類藥物;膽道感染以革蘭氏陰性菌為多，還可伴厭氧菌的感染，可選用氨基糖苷類，頭孢類，喹諾酮類等并可聯(lián)合應(yīng)用替硝唑抗厭氧菌；腹，盆腔感染，多為混合感染，但革蘭氏陰性菌較多見，可選用廣譜青霉素或頭孢菌素加氨基糖苷類，氟喹諾酮類也可應(yīng)用。必要時(shí)亦可加用抗厭氧菌藥物。（2）病原菌確定后的治療：對疑有感染的病人，在抗生素治療之前，采集標(biāo)本，作培養(yǎng)如涂片及藥物敏感試驗(yàn)對指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用十分重要。致病菌確定后應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)及時(shí)調(diào)整用藥，多數(shù)情況下，體外藥敏結(jié)果和臨床療效是符合的，符合率約約70-80%，但有時(shí)尚需結(jié)合臨床原有治療效果綜合考慮。目前，肺炎鏈球菌對青霉素仍相當(dāng)敏感，對金葡菌感染，耐青霉素可使用苯唑西林，氯唑西林等菌(MRS)數(shù)β古日15-2過4效5-7過4林。5：（1）：I；I；II；V藥。I類+II類抑作；I類+III類產(chǎn)生拮抗作用II類或III+IV有相加作用I+IV血效.(2)聯(lián)合用藥的指征：聯(lián)合用藥的目的是增強(qiáng)療效，降低毒性，減少和延緩耐藥性的產(chǎn)生。聯(lián)合用藥指:癥,如COPD病情危重而感染原因未明者；為減少或延緩耐藥性的產(chǎn)生如結(jié)核??；中性粒細(xì)胞缺乏或免疫缺陷者。除結(jié)核以主物用苷林紅間用，不。()常聯(lián)例：草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎：青霉素+鏈霉素(或慶大霉素)金葡菌感染：利福平+慶大霉素；利福平+萬古霉素(或頭孢唑林)；頭孢唑林(或氯唑西林)+萬古霉素.腸球菌心內(nèi)膜或敗血：青霉素G+慶大霉素萬古素+鏈霉素(或慶大霉素)革蘭陰桿菌染氨西林+氨基糖類二,三代頭孢+氨基糖類酶抑藥β類綠膿桿菌感染：慶大霉素+哌拉西林(或羧芐西林)啶+類(或類)酮+藥肼+素+平素+）？藥品能治病但也可能有有害的反應(yīng)，我們常常把這類有害的反應(yīng)叫藥品不良反應(yīng)（英文AdverseDrugReaci寫為AD我國對藥品不良反應(yīng)的定義為合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)或意外的有害反應(yīng)。它不包括無意或故意超劑量用藥引起的反應(yīng)以及用藥不當(dāng)引起的反應(yīng)。藥品的副作用，也叫副反應(yīng)，是指藥品按正常劑量服用時(shí)所出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的其它作用。這些作用本來也是其藥理作用的一部分，例如阿托品具有解除胃腸道肌肉組織痙攣?zhàn)饔?，同時(shí)也具有擴(kuò)大瞳孔的作用。當(dāng)患者服用阿托品治療胃腸道疼痛時(shí)，容易產(chǎn)生看物不清的副作用。藥品不良反應(yīng)包括藥品的副作用（副反應(yīng)），還包括藥品的毒性作用（毒性反應(yīng)）等；副反應(yīng)只是藥品不良反應(yīng)中的一部分。根據(jù)藥品不良反應(yīng)與藥理作用的關(guān)系，藥品不良反應(yīng)一般分為兩種類型A