肝癌的手術(shù)治療課件

原發(fā)性肝癌的手術(shù)治療常州市武進(jìn)人民醫(yī)院普外科徐成凱2018-01原發(fā)性肝癌的手術(shù)治療常州市武進(jìn)人民醫(yī)院1前言原發(fā)性肝癌（primarycarcinomaoftheliver）是世界上流行最高的十種惡性腫瘤之一。依據(jù)其來源，可分為肝細(xì)胞肝癌（HCC）、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(ICC)和肝細(xì)胞癌-肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌混合型等不同病理類型。因HCC在原發(fā)性肝癌中所占比例達(dá)90%以上，故下文所述“肝癌”一般代指HCC。前言原發(fā)性肝癌（primarycarcinomaoft2前言肝細(xì)胞肝癌（Hepatocellularcarcinoma，HCC）是最為常見的消化道腫瘤之一，死亡率僅次于胃癌、食管癌，位列第三。而我國(guó)更是肝癌“重災(zāi)區(qū)”。前言肝細(xì)胞肝癌（Hepatocellularcarcino3病因§病毒性肝炎：肝癌患者中約有1/3有慢性肝炎史肝癌高發(fā)地區(qū)人群HBsAg陽性率>低發(fā)地區(qū)肝癌患者血清HBV標(biāo)志物陽性率達(dá)90%免疫組化法示肝癌細(xì)胞中有HBsAg存在HBV-DNA序列可整合到宿主肝細(xì)胞的DNA中HCV與肝癌發(fā)病密切相關(guān)

肝炎病毒是重要的促癌因素病因§病毒性肝炎：4病因§肝硬化

肝癌患者合并肝硬化占50~90%；肝癌合并肝硬化的類型－大結(jié)節(jié)性肝硬化發(fā)展為肝癌－20％左右惡變的原因：壞死－增生－不典型性增生－肝細(xì)胞癌病因§肝硬化5病因§黃曲霉毒素代謝產(chǎn)物黃曲霉毒素B1有強(qiáng)烈致癌作用－動(dòng)物實(shí)驗(yàn)§化學(xué)物質(zhì)：苯并芘、六氯芘、氯仿、亞硝胺類、偶氮芥類、酒精、有機(jī)氯農(nóng)藥§寄生蟲：肝吸蟲?。懝芗?xì)胞癌§其他：肝臟代謝疾病、免疫性疾病等多種因素協(xié)同作用，肝炎病毒為主病因§黃曲霉毒素6臨床分級(jí)肝癌Ⅰ期（肝癌早期）：Ⅰa期：1個(gè)腫瘤直徑≤5cm，無肝血管侵犯、肝外轉(zhuǎn)移，肝功能ChildA/B，PS0-2。Ⅰb期：1個(gè)腫瘤直徑＞5cm或2-3個(gè)腫瘤直徑≤3cm，無肝血管侵犯、肝外轉(zhuǎn)移，肝功能ChildA/B，PS0-2。肝癌Ⅱ期（肝癌中期）：Ⅱa期：2-3個(gè)腫瘤直徑＞3cm，無肝血管侵犯、肝外轉(zhuǎn)移；肝功能ChildA/B，PS0-2。Ⅱb期：≥4個(gè)腫瘤，無肝血管侵犯、肝外轉(zhuǎn)移；肝功能ChildA/B，PS0-2。肝癌Ⅲ期（肝癌晚期）

Ⅲa期：腫瘤情況不論，有肝血管侵犯，無肝外轉(zhuǎn)移，肝功能ChildA/B，PS0-2。Ⅲb期：腫瘤情況不論，不論肝血管侵犯，有肝外轉(zhuǎn)移；肝功能ChildA/B，PS0-2。肝癌Ⅳ期（肝癌晚期）

Ⅳ期：腫瘤情況不論，不論肝血管侵犯、肝外轉(zhuǎn)移；肝功能ChildC或（和）PS3-4。臨床分級(jí)肝癌Ⅰ期（肝癌早期）：7臨床表現(xiàn)時(shí)期特征臨床表現(xiàn)肝癌亞臨床期前期病變開始至診斷為亞臨床期，約10個(gè)月一般無明顯癥狀肝癌亞臨床期（早期）此時(shí)瘤體約3-5cm，約8個(gè)月仍無典型表現(xiàn)，多為AFP篩查發(fā)現(xiàn)。少部分患者出現(xiàn)腹痛、乏力、納差，高?；颊邞?yīng)警惕。肝癌中晚期多已出現(xiàn)典型癥狀，病情進(jìn)展迅速，約3-6個(gè)月1.肝區(qū)疼痛；2.乏力納差、消瘦、全身衰弱；3.食欲減退，飯后飽脹感；4.持續(xù)性低熱；5.肝外轉(zhuǎn)移癥狀；6.黃疸、凝血功能差、肝腎功能衰竭；7.伴癌綜合征臨床表現(xiàn)時(shí)期特征臨床表現(xiàn)肝癌亞臨床期前期病變開始至診斷為亞臨8侵襲和轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移最為多見,還可轉(zhuǎn)移至胸膜、腎上腺、腎臟及骨骼等部位。

淋巴轉(zhuǎn)移，以肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見，也可轉(zhuǎn)移至胰、脾和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié),偶爾累及鎖骨上淋巴結(jié)。

種植轉(zhuǎn)移，比較少見，偶可種植在腹膜、橫膈及胸腔等處,引起血性的腹腔、胸腔積液；女性可發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移，形成較大的腫塊。肝外轉(zhuǎn)移：肝癌最初多為肝內(nèi)播散轉(zhuǎn)移，易侵犯門靜脈及分支并形成瘤栓，脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。如果門靜脈干支瘤栓阻塞，往往會(huì)引起或加重原有的門靜脈高壓。肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：侵襲和轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移最為多見,還可轉(zhuǎn)移至胸膜、腎上腺9檢驗(yàn)指標(biāo)項(xiàng)目臨床意義甲胎蛋白（AFP）診斷原發(fā)性肝癌特異性強(qiáng)，陽性率70-90%，假陽性率極少；早期診斷肝癌，先于癥狀8-11月；判斷病情、療效、術(shù)后復(fù)發(fā)、估計(jì)預(yù)后。GGT、DCP、GP73、AKP輔助診斷。AFU敏感性較高，AFP陰性肝癌及小肝癌陽性率70%檢驗(yàn)指標(biāo)項(xiàng)目臨床意義甲胎蛋白（AFP）診斷原發(fā)性肝癌特異性強(qiáng)10影像檢查B超最常用的重要檢查項(xiàng)目，了解有無占位及占位性質(zhì)。CT是肝癌目前診斷與鑒別診斷最重要的檢查項(xiàng)目，用于判斷肝癌形態(tài)、血供、分期以及術(shù)后復(fù)查。MRI對(duì)于占位良惡性的鑒別，尤其是對(duì)血管瘤的鑒別，優(yōu)于CTDSA明確小病灶及肝癌血供情況；可行化療及碘油栓塞PET-CT早期發(fā)現(xiàn)，精確定位，了解代謝及全身轉(zhuǎn)移情況肝穿刺活檢取得組織獲得明確病理診斷影像檢查B超最常用的重要檢查項(xiàng)目，了解有無占位及占位性質(zhì)。C11隨訪篩查篩查手段：肝膽B(tài)超+甲胎蛋白AFP高危人群：1.具有HBV和/或HCV感染；2.非酒精性脂肪肝炎；3.長(zhǎng)期酗酒、食用被黃曲霉毒素污染食物；4.各種原因引起的肝硬化。2.有肝癌家族史每隔6個(gè)月進(jìn)行一次檢查。隨訪篩查篩查手段：高危人群：每隔6個(gè)月進(jìn)行一次檢查。12診斷流程診斷流程13治療方案手術(shù)治療根治性切除術(shù)姑息性切除術(shù)肝移植術(shù)局部治療消融治療（射頻、微波、無水乙醇）介入治療：TACE等精確放療：適形或立體定位藥物治療分子靶向藥物：索拉菲尼等化療：對(duì)于HCC患者效果不佳中醫(yī)藥治療介入治療是我國(guó)接受非手術(shù)治療的中晚期HCC患者最主要的治療手段治療方案手術(shù)治療根治性切除術(shù)姑息性切除術(shù)肝移植術(shù)局部治療消融14中國(guó)肝癌診療規(guī)范多學(xué)科綜合治療模式建議中國(guó)肝癌診療規(guī)范多學(xué)科綜合治療模式建議15ECOGPS評(píng)分分級(jí)描述0完全正常，能從事病前的所有工作，無任何限制1重體力勞動(dòng)受限，但可以走動(dòng)并可以從事輕體力勞動(dòng)，例如：輕家務(wù)勞動(dòng)和辦公室工作2能夠走動(dòng)和自理，但無法從事任何工作，白天臥床時(shí)間不超過50%3僅具有部分自理能力，需要臥床，臥床時(shí)間白天超過50%4無任何自理能力，完全臥床不起5死亡ECOGPS評(píng)分分級(jí)描述0完全正常，能從事病前的所有工作，16肝功能CHILD-PUGH分級(jí)項(xiàng)目/評(píng)分單位123膽紅素μmol/L(mg/dL)<34(<2)34-50(2-3)>50(>3)白蛋白

g/Lg/dL>35>3.5

28-352.8-3.5<28<2.8凝血酶原時(shí)間（INR）秒(延長(zhǎng))(-)

1-3(<1.7)

4-6(1.7-2.2)

>6(>2.2)腹水-無少中肝性腦病-無Ⅰ-ⅡⅢ-ⅣChildA級(jí)=5-6,ChildB級(jí)=7-9,ChildC級(jí)=10-15肝功能CHILD-PUGH分級(jí)項(xiàng)目/評(píng)分單位123膽紅素μm17手術(shù)適應(yīng)癥①

肝臟儲(chǔ)備功能良好的Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手術(shù)切除的首選適應(yīng)證。②

在部分IIb期和IIIa期肝癌病人中，手術(shù)切除有可能獲得比其他治療方式更好的效果，但需更為謹(jǐn)慎的術(shù)前評(píng)估。對(duì)于多發(fā)性肝癌，在滿足手術(shù)安全性的條件下，腫瘤數(shù)目≤3枚的多發(fā)性肝癌病人可能獲益；若腫瘤數(shù)目＞3枚，手術(shù)無明顯優(yōu)勢(shì)。③

對(duì)于其它IIb期和IIIa期肝癌，如有以下情況也可考慮手術(shù)切除，如腫瘤數(shù)目＞3枚，但腫瘤局限在同一段或同側(cè)半肝者，或可同時(shí)行術(shù)中射頻消融處理切除范圍外的病灶；合并門靜脈主干或分支癌栓者，若腫瘤局限于半肝，且預(yù)期術(shù)中癌栓可完整切除或取凈，可考慮手術(shù)切除腫瘤并經(jīng)門靜脈取栓，術(shù)后再結(jié)合TACE、門靜脈化療或其他全身治療措施；如合并膽管癌栓且伴有梗阻性黃疸，肝內(nèi)病灶亦可切除的病人；伴有肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時(shí)行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后外放射治療；周圍臟器受侵犯，但可一并切除者。手術(shù)適應(yīng)癥①

肝臟儲(chǔ)備功能良好的Ia期、Ib期和II18組織區(qū)域或國(guó)家治療推薦NCCN美國(guó)肝切除術(shù)是可行的根除性治療方案（2A）Child-PughA且無門靜脈高壓?jiǎn)我徊≡钋覠o血管侵襲術(shù)后能保留≥20%的肝臟，或肝硬化（術(shù)后能保留至少30%~40%的肝臟，足夠的血管和膽道流量）AASLD美國(guó)如患者為非肝硬化，或有肝硬化但肝儲(chǔ)備功能仍維持良好、膽紅素正常和肝靜脈壓力梯度<10mmHg，則單一病灶應(yīng)予以外科切除術(shù)（levelII）EASL歐洲BSG英國(guó)單一病灶（直徑≤5cm）或3個(gè)病灶以內(nèi)（直徑≤3cm）的非肝硬化（包括纖維板層變種）患者，肝切除術(shù)應(yīng)作為首選治療方法（levelIIa）APASL亞太地區(qū)對(duì)于局限于肝臟、解剖可行、肝功能儲(chǔ)備滿意的單一或多病灶HCC，肝切除術(shù)是一線根治性治療（2b，B）JSH日本單一病灶或3個(gè)病灶以內(nèi)（直徑≤3cm）且肝功能良好的患者推薦進(jìn)行肝切除術(shù)治療（gradeB）中國(guó)衛(wèi)生部7中國(guó)對(duì)于非肝硬化或有肝硬化但肝儲(chǔ)備功能仍維持良好、單發(fā)病灶或3個(gè)病灶以內(nèi)（直徑≤3cm），外科手術(shù)切除是首選治療手段組織區(qū)域或國(guó)家治療推薦NCCN美國(guó)肝切除術(shù)是可行的根除性治療19根治術(shù)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)中判斷標(biāo)準(zhǔn)：①肝靜脈、門靜脈、膽管以及下腔靜脈未見肉眼癌栓；②無鄰近臟器侵犯，無肝門淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③肝臟切緣距腫瘤邊界＞1cm；如切緣<1cm，但切除肝斷面組織學(xué)檢查無腫瘤細(xì)胞殘留，即切緣陰性。術(shù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后2個(gè)月行超聲、CT、MRI（必須有其中兩項(xiàng)）檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶；②如術(shù)前AFP升高，則要求術(shù)后2個(gè)月AFP定量測(cè)定，其水平在正常范圍（極個(gè)別病人AFP降至正常的時(shí)間超過2個(gè)月）。根治術(shù)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)中判斷標(biāo)準(zhǔn)：20手術(shù)要點(diǎn)一、提高切除率二期手術(shù)切除

姑息性切除

合并門靜脈癌栓的手術(shù)切除

復(fù)發(fā)性HCC的再切除二、減少術(shù)中出血

肝血流阻斷技術(shù)三、減少并發(fā)癥

肝切除技術(shù)與肝斷面的處理手術(shù)要點(diǎn)一、提高切除率21二次手術(shù)腫瘤縮小途徑

TACE最常用（二期切除率15%左右）

術(shù)中肝動(dòng)脈插管栓塞化療

冷凍治療全身性化療(香港中文大學(xué)治療100例不能手術(shù)切除HCC，二期切除率18%)二期切除的指征

腫瘤直徑縮小40-50%

腫瘤邊界清楚或包膜完整肝功能恢復(fù)正常全身性情況可耐受手術(shù)探查影像學(xué)檢查提示在技術(shù)上有切除的可能二次手術(shù)腫瘤縮小途徑22二次手術(shù)時(shí)機(jī)

一般以與初次治療間隔3-5個(gè)月為宜不過分強(qiáng)調(diào)腫瘤縮小程度，免喪失機(jī)會(huì)療效

5年生存率達(dá)61-66%，可與小肝癌媲美二次手術(shù)時(shí)機(jī)23二次手術(shù)2012年，德國(guó)雷根斯堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院Schnitzbauer教授提出“聯(lián)合肝臟分割和門靜脈結(jié)扎的分階段肝切除術(shù)（ALPPS）”適用于疑難肝腫瘤治療，切除通常被認(rèn)為無法手術(shù)切除的超大型肝腫瘤或分散的腫瘤結(jié)節(jié)二次手術(shù)2012年，德國(guó)雷根斯堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院Schnitz24姑息性切除適用于肝內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)無法與主瘤一塊切除切除主瘤配合以下方法治療殘余瘤灶瘤內(nèi)酒精、沸水注射微波固化射頻消融冷凍治療主張7個(gè)以內(nèi)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)主瘤可切除可行姑息性切除（日本）姑息性切除適用于肝內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)無法與主瘤一塊切除主張725合并門靜脈癌栓的手術(shù)切除按原發(fā)性肝癌肝切除手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)判斷，腫瘤是可切除的。癌栓充滿門靜脈主支或主干，進(jìn)一步發(fā)展，很快將危及患者生命。估計(jì)癌栓形成的時(shí)間較短，尚未發(fā)生機(jī)化。上述病例適合行門靜脈主干切開取癌栓術(shù)，同時(shí)行姑息性肝切除。如癌栓位于肝段級(jí)以上小的門靜脈分支內(nèi)，可在切除肝癌的同時(shí)連同該段門靜脈分支一并切除，如作半肝切除，可開放門靜脈殘端取癌栓，不必經(jīng)切開門靜脈主干取栓。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除，可在門靜脈主干切開取癌栓術(shù)后，術(shù)中行選擇性肝動(dòng)脈插管栓塞化療或門靜脈插管化療、冷凍治療或射頻治療等。合并腔靜脈癌栓時(shí)，可在全肝血流阻斷下，切開腔靜脈取癌栓，并切除肝癌。

合并門靜脈癌栓的手術(shù)切除按原發(fā)性肝癌肝切除手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)判26復(fù)發(fā)HCC的再切除HCC切除術(shù)后有很高的復(fù)發(fā)趨勢(shì)

1年復(fù)發(fā)率可高達(dá)20-60%

3年復(fù)發(fā)率可高達(dá)57-81%

5年復(fù)發(fā)率可高達(dá)85%積極地再手術(shù)切除可以顯著改善預(yù)后再切除術(shù)后1年、3年、5年

97%、75%、54%復(fù)發(fā)HCC的再切除HCC切除術(shù)后有很高的復(fù)發(fā)趨勢(shì)再切除術(shù)后27復(fù)發(fā)HCC的再切除再切除指征腫瘤單發(fā)，或多發(fā)局限于某一葉無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移肝功能代償有足夠余肝全身性情況可耐受手術(shù)復(fù)發(fā)HCC的再切除再切除指征28血流控制第一肝門阻斷

簡(jiǎn)便、最為常用每次阻斷時(shí)間<15-20min

對(duì)肝功能影響較大單側(cè)肝門阻斷

不影響非切除側(cè)半肝血流，對(duì)肝功能影響小