危重病人管理規(guī)范

危重病人護(hù)理管理一、危重患者護(hù)理規(guī)范（一）熱情接待病人，將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜；做好病人及家屬的入院（科）宣教。（二）及時(shí)評估：包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。（三）急救護(hù)理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速），吸氧（視病情調(diào)整用氧流量），心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，保暖，做好各種標(biāo)本采集，協(xié)助相應(yīng)檢查，必要時(shí)行積極術(shù)前準(zhǔn)備等。（四）臥位與安全：絕對臥床，根據(jù)病情擺放合適的體位，勿在血壓不穩(wěn)的情況下隨意搬動。1.據(jù)病情采取合適體位。2.保持呼吸道通暢，對昏迷病人應(yīng)及時(shí)吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，予以氧氣吸入。、3.牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。4.高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護(hù)欄，必要時(shí)給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。（五）備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設(shè)置處于備用狀態(tài)。（六）嚴(yán)密觀察病情：專人護(hù)理，對病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpO2、CVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進(jìn)行動態(tài)觀察；配合醫(yī)生積極進(jìn)行搶救，做好護(hù)理記錄。（七）遵醫(yī)囑給藥，實(shí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，需復(fù)述無誤方可使用。（八）保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止逆行感染。（九）保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導(dǎo)方法以助排尿；必要時(shí)導(dǎo)尿；便秘者視病情予以灌腸。（十）視病情予以飲食護(hù)理：保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機(jī)體對營養(yǎng)的基本需求；禁食病人可予以外周靜脈營養(yǎng)。（十一）基礎(chǔ)護(hù)理1.做好三短六潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；六潔：頭發(fā)、口、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到病人床頭）。2.晨、晚間護(hù)理每日2次；尿道口護(hù)理每日2次；氣管切開護(hù)理每日2次；注意眼的保護(hù)。3.保持肢體功能位，加強(qiáng)肢體被動活動或協(xié)助主動活動。4.做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每2h協(xié)助病員翻身、拍背、指導(dǎo)作深呼吸，以助分泌物排出。5.加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。（十二）心理護(hù)理：及時(shí)巡視、關(guān)心病人，據(jù)情作好與家屬溝通，建立良好護(hù)患關(guān)系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。二、危重患者護(hù)理工作流程（一）危重患者入院時(shí)，護(hù)士要了解危重患者病情，查看患者神志、皮膚粘膜、口腔、肢體等情況，備好搶救儀器和物品。（二）正確安置患者，對躁動、意識不清患者正確使用約束帶并加用床擋。（三）護(hù)士長協(xié)調(diào)、安排人力，必要時(shí)安排特護(hù)小組。（四）開放靜脈通路2—3條，應(yīng)用套管針，保持靜脈通路通暢。（五）持續(xù)氧氣吸入，保持氣道通暢，患者行機(jī)械通氣時(shí)，護(hù)士應(yīng)密切注意臨床觀察指標(biāo)。（六）遵醫(yī)囑予以患者多參數(shù)監(jiān)護(hù)48—72h更換心電監(jiān)護(hù)電極片一次，防止皮膚損傷，根據(jù)病情設(shè)置報(bào)警、監(jiān)護(hù)參數(shù)界值。（七）監(jiān)測患者意識、面色、皮膚、末梢有無紫紺等。（八）根據(jù)病情及時(shí)留置尿管、胃管、觀察引流物色、量、性質(zhì)。（九）護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行各種操作，用藥注意三查七對一注意，杜絕差錯(cuò)發(fā)生。（十）護(hù)士密切觀察生命體征，及時(shí)準(zhǔn)確記錄護(hù)理記錄，特護(hù)患者至少每1h記錄一次，如有明顯變化隨時(shí)記錄。（十一）詳細(xì)準(zhǔn)確記錄出入量，按要求每8h小結(jié)、24h總結(jié)。（十二）及時(shí)準(zhǔn)確采集各種血、尿、便、痰及引流物標(biāo)本并及時(shí)送檢。（十三）護(hù)士應(yīng)給予患者心理護(hù)理，與患者交流、溝通使之配合治療。對喪失語言能力但意識清楚患者，如氣管切開或行氣管插管者，護(hù)士應(yīng)使用文字或其他方式與患者進(jìn)行交流、溝通。（十四）危重患者病情及治療觀察要點(diǎn)、及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在護(hù)理記錄單上，并用書面、床頭兩種形式交接班。三、危重病人安全管理措施（一）危重病人入院、轉(zhuǎn)科由所在科室的護(hù)士，先電話通知接收科室，并護(hù)送病人至病房。接收科室護(hù)士接到電話后立即通知醫(yī)生、準(zhǔn)備好病床及搶救用物，并做好病人病情交接。（二）認(rèn)真落實(shí)分級護(hù)理制度。（三）危重病人出科做任何檢查應(yīng)由醫(yī)護(hù)陪同前往。（四）遇急、危重病人病情發(fā)生異常，醫(yī)生如果不在場，護(hù)士除立即通知醫(yī)生外，應(yīng)迅速根據(jù)患者的情況采取各種搶救措施，如吸氧、吸痰、建立靜脈通道等。（五）配合醫(yī)生搶救時(shí)，護(hù)士應(yīng)做到沉著、冷靜、敏捷，并注意語言嚴(yán)謹(jǐn)，避免引起醫(yī)療糾紛。（六）對譫妄、躁動和意識障礙的病人，合理使用防護(hù)用具，防止意外發(fā)生。牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同時(shí)暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。（七）危重病人搶救時(shí)，盡量避免病人家屬在場，以免影響搶救工作的進(jìn)行，必要時(shí)通知家屬，聽取家屬意見。（八）做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防護(hù)理不當(dāng)而出現(xiàn)的并發(fā)癥。（九）護(hù)士在工作中嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保病人的醫(yī)療安全，并保持工作的連續(xù)性，嚴(yán)格交接班，同時(shí)做到誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)。（十）加強(qiáng)巡視病房，嚴(yán)密監(jiān)測病人生命體征，及時(shí)準(zhǔn)確地記錄病情，嚴(yán)禁對病歷進(jìn)行涂改、隱匿、偽造、銷毀等。四、危重患者的風(fēng)險(xiǎn)評估及安全防護(hù)措施（一）危重患者的風(fēng)險(xiǎn)評估1.對危重患者進(jìn)行病情評估的目的：早期發(fā)現(xiàn)危及患者生命的生理異?，F(xiàn)象，確定糾正異?，F(xiàn)象的適當(dāng)措施早期做出診斷。2.危重病人病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評估應(yīng)從以下幾個(gè)方面評估：神經(jīng)系統(tǒng)的評估、呼吸系統(tǒng)的評估、心血管系統(tǒng)的評估、營養(yǎng)或代謝系統(tǒng)評估、排泄系統(tǒng)的評估、實(shí)驗(yàn)室檢查、導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)的評估等。3.每班責(zé)任護(hù)士均需根據(jù)病人病情評估分管病人，密切監(jiān)測與記錄，給予相應(yīng)的護(hù)理措施并需班班床頭交接。4.病人病情加重時(shí)再評估，應(yīng)由高級責(zé)任護(hù)士執(zhí)行，并落實(shí)相應(yīng)的護(hù)理措施。5.每日病人的評估包括一般情況評估及根據(jù)病情選擇評估系統(tǒng)。各系統(tǒng)評估內(nèi)容如下：（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估：a.患者入院時(shí)：顱腦損傷、腦血管疾病、心肺復(fù)蘇前后、中毒、術(shù)后、病情變化、使用麻醉鎮(zhèn)靜類等特殊藥物時(shí)應(yīng)隨時(shí)評估。b.意識障礙患者使用Glasgow評分標(biāo)準(zhǔn)評估患者意識障礙或昏迷程度。意識狀態(tài)的顯著惡化往往提示代償機(jī)制耗竭或嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，需立即進(jìn)行支持治療。c.發(fā)現(xiàn)患者意識改變，應(yīng)同時(shí)觀察患者生命體征、瞳孔大小對光反應(yīng)、眼球運(yùn)動等有無改變以評估患者的中樞神經(jīng)功能。（2）呼吸系統(tǒng)評估：a.自主呼吸情況及呼吸形態(tài)：無論患者是否出現(xiàn)呼吸衰竭、呼吸頻數(shù)改變均提示病情危重。脈搏氧飽和度不能作為單獨(dú)呼吸判斷指標(biāo)、呼吸異常進(jìn)入晚期時(shí)才會明顯降低；如果患者雖有呼吸困難卻沒有氧合障礙，應(yīng)立即尋找非呼吸因素，如代謝性酸中毒或全身性感染。b.觀察人工氣道的種類、深度、固定及氣囊情況，有無氣道梗阻，通過視診、觸診、聽診發(fā)現(xiàn)氣道梗阻的證據(jù)。應(yīng)注意氣道梗阻患者若出現(xiàn)高碳酸血癥或意識狀態(tài)惡化，往往提示代償機(jī)制耗竭或心動過緩提示即將發(fā)生心跳呼吸驟停。c.呼吸機(jī)運(yùn)行情況。d.兩肺呼吸音：聽診時(shí)注意有無喘鳴音。應(yīng)注意上氣道梗阻患者可能沒有喘鳴音特別是病情極重的患者。e.血?dú)夥治銮闆r。f.胸腔閉式引流：置管深度及部位、引流位置清潔、引力水柱波動情況、密閉系統(tǒng)緊密性穩(wěn)固、引流物情況。（3）心血管系統(tǒng)評估：a.心電監(jiān)護(hù)連接情況。b.心電血壓監(jiān)護(hù)結(jié)果評估并記錄。除血壓觀察外，不能忽視代償機(jī)制影響，低血壓往往是心血管功能異常的晚期表現(xiàn)。應(yīng)注意有無皮膚濕冷，少尿、代謝性酸中毒、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長等表現(xiàn)。注意分辨休克的種類。（4）評估和記錄壓瘡分期、部位、面積及處理。（5）排泄系統(tǒng)評估：a.導(dǎo)尿管在位、固定、緊接于引流袋。b.液體平衡、特殊化指標(biāo)等情況。c.異常排尿觀察、記錄及處理。d.異常排便觀察、記錄及處理。（6）實(shí)驗(yàn)室檢查，重點(diǎn)觀注實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括：動脈血?dú)?、電解質(zhì)、腎功能、血常規(guī)及凝血指標(biāo)。（7)管道滑脫危險(xiǎn)因素評分，按管道滑脫危險(xiǎn)因素評分表執(zhí)行。（二）安全防護(hù)措施責(zé)任護(hù)士每日評估后，采取相應(yīng)的護(hù)理措施、評價(jià)效果、記錄在護(hù)理記錄單上。高級責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長督查并簽名1.根據(jù)患者病情嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。通過意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度情況評估患者病情變化。2.當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化或潛在變化時(shí)，一邊通知醫(yī)生、一邊進(jìn)行以下的觀察，積極配合醫(yī)生及時(shí)處理。（1）迅速確認(rèn)氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。（2）確認(rèn)所有的監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)線、