痛風(fēng)-教學(xué)講解課件

痛風(fēng)的定義痛風(fēng)（gout）是一種單鈉尿酸鹽（msu）晶體在關(guān)節(jié)內(nèi)沉著誘發(fā)的關(guān)節(jié)炎癥，以關(guān)節(jié)劇痛為特征，伴軟組織尿酸鹽沉積?？刹l(fā)腎臟病變，重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能受損。屬于代謝性風(fēng)濕病范疇。1痛風(fēng)的定義痛風(fēng)（gout）是一種單鈉尿酸鹽（msu）晶體在關(guān)22高尿酸血癥的定義高尿酸血癥（HUA）：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸男>420umol/L(7mg/dl)

女>357umol/L(6mg/dl)以上濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時(shí)尿酸鹽即可沉積在組織中造成痛風(fēng)。3高尿酸血癥的定義高尿酸血癥（HUA）：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非常伴代謝綜合征遺傳因素和環(huán)境因素共同致病1%與先天性嘌呤代謝酶缺陷相關(guān)，絕大多數(shù)病因未明：肝臟尿素酶缺乏尿酸成為最終產(chǎn)物

70%通過腎臟排泄

5-25%排泄功能受損

10%的高尿酸血癥演變?yōu)橥达L(fēng)4常伴代謝綜合征4痛風(fēng)病程分期

急性發(fā)作期間歇發(fā)作期慢性痛風(fēng)石病變期5痛風(fēng)病程分期5急性發(fā)作期：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

痛風(fēng)最常見的、最初的臨床表現(xiàn)尿酸鈉沉積在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨、周圍軟組織突發(fā)關(guān)節(jié)疼痛，迅速達(dá)到高峰，數(shù)天或兩周內(nèi)自行緩解，恢復(fù)正常6急性發(fā)作期：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎6痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn)

首次發(fā)作多侵犯單關(guān)節(jié)，50%以上的發(fā)病在第一跖趾關(guān)節(jié)反復(fù)發(fā)作逐漸影響多關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)受累時(shí)可有關(guān)節(jié)積液最終造成關(guān)節(jié)畸形7痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn)7痛風(fēng)急性發(fā)作誘因

飲酒過度疲勞高嘌呤飲食受涼創(chuàng)傷藥物手術(shù)后3-5天放療8痛風(fēng)急性發(fā)作誘因8痛風(fēng)間歇發(fā)作期

痛風(fēng)間歇發(fā)作期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀，此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作。間歇期長短差異很大，隨著病情的進(jìn)展，間歇期逐漸縮短。9痛風(fēng)間歇發(fā)作期9慢性痛風(fēng)石病變期

痛風(fēng)石形成：最常見關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如：軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位：耳廓、也常見拇跖、指腕、膝、肘等。痛風(fēng)石多在起病10年后出現(xiàn)，是病程進(jìn)入慢性的標(biāo)志。10慢性痛風(fēng)石病變期10輔助檢查

血——尿酸、血脂、血糖尿——尿酸、PH值關(guān)節(jié)液——鑒別晶體、炎性

X線——骨質(zhì)破壞11輔助檢查11

超聲波檢查

可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍軟組織的痛風(fēng)石、鈣質(zhì)沉積等。腎髓質(zhì)特別是椎體乳頭部散在強(qiáng)回聲光點(diǎn)，則提示：尿酸鹽腎病尿酸性尿路結(jié)石12超聲波檢查12雙能CT藍(lán)色：骨皮質(zhì)粉紅色：骨髓質(zhì)、造影劑（含碘）綠色：尿酸鹽13雙能CT131414一般治療

低嘌呤飲食嚴(yán)格戒酒，尤其是啤酒多飲水（每天至少在2000毫升以上）

堿化尿液急性期休息避免外傷、受涼、勞累

避免使用影響尿酸排泄的藥物相關(guān)疾病的治療15一般治療15藥物治療

急性發(fā)作期

1.非甾體抗炎藥(NSAIDS)

傳統(tǒng)或cox-2抑制劑：依托考昔、塞來昔布

2.秋水仙堿：首次計(jì)量1毫克，1小時(shí)后0.5mg3.糖皮質(zhì)激素：潑尼松30-35mg/天，用5天；關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素

4.聯(lián)合治療：秋水仙堿+非甾體抗炎藥或激素

5.IL-1受體拮抗劑

6.中藥：清熱利濕為主16藥物治療16間歇期治療

1.高尿酸血癥的達(dá)標(biāo)治療：只有血尿酸持續(xù)低于360umol/L，痛風(fēng)晶體才能溶解，達(dá)到治愈目的。

2.理想血尿酸：300-360umol/L

控制血尿酸<360才能夠有效的防治痛風(fēng)的發(fā)生及復(fù)發(fā)。血尿酸維持在300以下，痛風(fēng)石會(huì)逐漸被吸收可以預(yù)防關(guān)節(jié)破壞及腎損害。

17間歇期治療17降尿酸藥物

種類適用于促尿酸排泄腎功能正常或輕度受損（苯溴馬隆、丙磺舒）尿尿酸<600mg/d無腎結(jié)石抑制尿酸合成尿尿酸>=1000mg/d,（別嘌醇、非布索坦）腎功受損，泌尿系結(jié)石

18降尿酸藥物18別嘌醇

腎功能正常的患者一線降尿酸藥物，主要經(jīng)過腎臟清除。小劑量開始（100mg/d），如果需要，以后每2-4周增加100mg，直到達(dá)到目標(biāo)值。別嘌醇發(fā)生致死性過敏性皮膚反應(yīng)發(fā)生率為0.07%，死亡率為20%，相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)是HLA-B5801陽性（亞洲）、腎功能衰竭者使用劑量過高或開始使用的劑量偏大。19別嘌醇19非布索坦

非嘌呤類降尿酸藥，選擇性黃氧化酶抑制劑，療效優(yōu)于別嘌醇。清除途徑較多，包括肝臟、腎臟、腸道。適用于別嘌醇過敏的患者?？捎糜谳p、中度腎功能不全者，不良反應(yīng)主要有肝功能異常、腹瀉、頭痛、肌肉骨骼系統(tǒng)癥狀20非布索坦20尿激酶

目前主要有重組黃曲霉菌尿酸氧化酶，聚乙二醇重組尿酸氧化酶，二者均有快速、強(qiáng)力的降低血尿酸療效，主要用于重度高尿酸血癥、難治性痛風(fēng)，特別是腫瘤溶解綜合征患者。前者容易引起超敏反應(yīng)及耐藥性，半衰期短21尿激酶21安全合理使用降尿酸藥

掌握適應(yīng)癥，選擇合理藥物小劑量開始，緩慢遞增定期查血尿酸觀察療效，監(jiān)測藥物毒性22安全合理使用降尿酸藥22治療誤區(qū)：過度依賴嚴(yán)格的飲食控制

高嘌呤飲食：只是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的誘發(fā)因素嚴(yán)格限制嘌呤飲食降低尿酸作用有限，僅能降低血尿酸濃度1mg/dl

多數(shù)病人不能達(dá)到血尿酸濃度