慢性阻塞性肺疾病護(hù)理查房-課件

慢性阻塞性肺疾病護(hù)理查房

chronicobstructivepulmonarydisease(COPD)

ICU慢性阻塞性肺疾病護(hù)理查房

chronicobs1

概括時(shí)間：2014年1月地點(diǎn)：ICU科室主持者：項(xiàng)海青護(hù)士長主講者：劉玉參與對象：ICU全科室護(hù)理人員查房對象:11床王際章疾病診斷：COPD急性加重期、冠心病、多發(fā)性腦梗塞及軟化灶、腦萎縮、血管性癡呆、尿路感染概括時(shí)間：2014年1月2

主要內(nèi)容1.病史介紹病程簡介2.COPD的相關(guān)知識(shí)病因、病理生理、臨床表現(xiàn)3.護(hù)理體檢生命體征、一般情況、導(dǎo)管情況4.護(hù)理程序評估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施、評價(jià)主要內(nèi)容1.病史介紹3簡要病史摘要患者因反復(fù)咳嗽咳痰10余年、加重伴氣促2天入院，患者10余年前起無明顯誘因反復(fù)咳嗽，咳少量白色稀痰，晨起明顯，多余冬季寒冷時(shí)和氣候突變時(shí)發(fā)作，每年出現(xiàn)癥狀時(shí)間大于三個(gè)月，2天前上述癥狀加重并伴有氣促，今為進(jìn)一步診治收住我科。既往有腦梗塞病史3年余，冠心病史3年余，進(jìn)食差，二便失禁。入我科后予妥善安置、重癥監(jiān)護(hù)、心電監(jiān)護(hù)、吸氧，留置胃管一根，深度55cm，遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)1000ml以50ml胃注無反流。留置尿管一根引流出黃色尿液，予定時(shí)夾放尿管。予完善相關(guān)檢查，抗感染平喘，營養(yǎng)支持等治療患者：王際章；性別：男；年齡：90歲；入院日期：2013.12.20；主要診斷：COPD急性加重期、多發(fā)性腦梗塞及軟化灶、尿路感染一般資料簡要病史摘要患者因反復(fù)咳嗽咳痰10余年、加重伴氣促2天入院，4輔助檢查

顱腦CT掃描:多發(fā)性腦梗塞及軟化灶、腦萎縮輔助檢查5特殊檢驗(yàn)報(bào)告2013年12月21日：生化示：鉀4.30mmol/L葡萄糖9.46mmol/L↑血常規(guī)示：白細(xì)胞4.87×10^9／L中性粒細(xì)胞﹪54.2﹪血紅蛋白119.0g/L↓血小板89.0×10^9／L↓免疫示：降鈣素原0.212ng/ml↑臨檢：凝血酶時(shí)間18.40s↑尿常規(guī)：白細(xì)胞847.40/ul↑

2013年12月23日：痰培養(yǎng)：銅綠假單胞菌2013年12月25日：生化示鉀4.40mmol/L鈉138mmol/L血常規(guī)示：紅細(xì)胞3.68*10^12/L↓;血小板71.0*10^9/L↓;中性粒細(xì)胞%58.30%;中性粒細(xì)胞3.86*10^9/L;血紅蛋白117.0g/L↓免疫：降鈣素原0.120ng/mL↑

特殊檢驗(yàn)報(bào)告6

2014年1月3日：生化示：C-反應(yīng)蛋白8.4mg/L↑免疫:降鈣素原0.150ng/mL↑;血常規(guī)示:中性粒細(xì)胞%49.50%;血小板82.0*10^9/L↓;紅細(xì)胞3.69*10^12/L↓2014年1月7日：血常規(guī)示:中性粒細(xì)胞%50.30%;血小板容積0.110%;血小板86.0*10^9/L↓;紅細(xì)胞3.51*10^12/L↓免疫：降鈣素原0.190ng/mL↑2014年1月12日：臨檢:紅細(xì)胞32.67/uL↑;白細(xì)胞81.18/uL↑免疫:降鈣素原0.086ng/mL↑2014年1月3日：生化示：C-反應(yīng)蛋白8.4mg7護(hù)理體檢生命體征：T36.5℃P77次/分R20次/分BP160/100mmHgSPO2100％

神經(jīng)系統(tǒng)：神志：（清楚、）

GLS評分

14分瞳孔：左2.5mm（靈敏）右2.5mm（靈敏）肢體活動(dòng)：（活動(dòng)障礙）肌力評分3級呼吸系統(tǒng)：氧氣2m/min吸入肺部聽診：桶狀胸雙肺呼吸音粗，可聞及干濕羅音循環(huán)系統(tǒng)：心律：齊心率77次/分脈搏77次/分微循環(huán)情況差消化系統(tǒng)：飲食：鼻飼流質(zhì)胃液顏色性狀：未見特殊腹部體檢,腸鳴音2次/分導(dǎo)管情況：

護(hù)理體檢8導(dǎo)管：吸氧管、胃管：深度55cm、尿管意外脫管評分15分一般情況：皮膚：（正常、

壓瘡高危評分12分口腔粘膜牙齒：（正常、）生活能力：（臥床、完全不能自理）大便：大便失禁小便：保留尿管導(dǎo)管：吸氧管、胃管：深度55cm、尿管9定義慢性阻塞性肺疾病（Chronicobstructive

pulmonarydisease）是一種具有氣流受阻特征的肺部疾病，氣流受阻不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。COPD與慢性支氣管炎及肺氣腫密切相關(guān)

慢性支氣管炎：是指支氣管壁的慢性、非特異性炎癥。患者每年咳嗽、咳痰達(dá)3個(gè)月以上，連續(xù)2年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽。肺氣腫：指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。定義慢性阻塞性肺疾?。–hronicobstructive10慢性支氣管炎、肺氣腫患者，肺功能檢查出現(xiàn)不完全可逆的氣流受限時(shí)則診斷COPD。如只有慢性支氣管炎或（和）肺氣腫而沒有氣流受限時(shí)，則視為COPD的高危期。注意:支氣管哮喘是一種可逆性的氣流受限,故不屬于COPD。肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎，有氣流受限,但不屬于COPD定義慢性支氣管炎、肺氣腫患者，肺功能檢查出現(xiàn)不完全可逆的氣流受限11病因與發(fā)病機(jī)制

外因

吸煙

感染職業(yè)因素理化因素空氣污染過敏

內(nèi)因

呼吸道及局部防御功能降低

自主神經(jīng)功能紊亂病因與發(fā)病機(jī)制外因吸煙內(nèi)因呼吸12慢性阻塞性肺疾病護(hù)理查房--課件13

COPD病理改變慢支炎：支氣管粘膜上皮細(xì)胞變性、壞死、潰瘍形成，纖毛倒伏、變短、不齊、粘連、部分脫落，基底膜變厚、壞死，炎癥細(xì)胞浸潤。以漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主，急性發(fā)作期可見大量中性粒細(xì)胞。主要的病理改變?yōu)槁灾夤苎准胺螝饽[的病理改變肺氣腫：肺過度膨脹，彈性減退，肺泡壁變薄，肺泡腔擴(kuò)大、破裂或形成大泡。

COPD病理生理

早期反應(yīng)大氣道功能的檢查，如第一秒用力呼氣容積（FEV1），最大通氣量多正常，但小氣道功能已發(fā)生異常。隨著病情加重，氣道阻力增加，通氣功能可有不同程度異常，氣流受限成為不可逆，最終可出現(xiàn)呼吸功能衰竭。COPD病理改變慢支炎：支氣管粘膜上皮細(xì)胞變性、壞14慢性阻塞性肺疾病護(hù)理查房--課件15COPD的癥狀和體征癥狀慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀喘息和胸悶晚期常有體重下降、食欲減退、精神抑郁和/或焦慮體征：肺氣腫征（桶狀胸、語顫減弱、叩診音過輕、心界小等）生活質(zhì)量下降，甚至喪失勞動(dòng)能力COPD的癥狀和體征癥狀生活質(zhì)量下降，16慢性阻塞性肺疾病護(hù)理查房--課件17急性加重期：

指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱。穩(wěn)定期：

指咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。COPD病程分期

并發(fā)癥慢性呼吸衰竭：在急性加重時(shí)發(fā)生，有低氧血癥+高碳酸血癥。自發(fā)性氣胸：突發(fā)加重呼吸困難+鼓音+胸片有氣胸征象。慢性肺源性心臟?。篊OPD→肺動(dòng)脈高壓→右心室肥厚，最終發(fā)生右心衰。急性加重期：COPD病程分期

并發(fā)癥慢性呼吸衰竭：在急性加重18治療要點(diǎn)避免誘因支氣管舒張劑祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘控制感染：有效抗生素家庭氧療康復(fù)訓(xùn)練治療要點(diǎn)避免誘因19護(hù)理評價(jià)診斷評估目標(biāo)措施氣體交換受損清理呼吸道無

效

焦慮活動(dòng)無耐力護(hù)理評價(jià)診斷評估目標(biāo)措施氣體交換受損20護(hù)理診斷清理呼吸道無效

與痰液粘稠、排痰不暢、不會(huì)有效咳嗽有關(guān)。氣體交換受損

與肺組織彈性降低、通氣功能障礙、殘氣量增加有關(guān)?；顒?dòng)無耐力與小氣道阻塞、慢性肺功能受損、病人臥床、不能自主活動(dòng)有關(guān)焦慮與長期反復(fù)發(fā)作、長期使用呼吸機(jī)有關(guān)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與組織水腫、病人臥床有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與食欲降低、攝入減少、呼吸困難、痰液增多有關(guān)知識(shí)缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)潛在并發(fā)癥低氧血癥、酸堿平衡失調(diào)、慢性肺源性心臟病、自發(fā)性氣胸護(hù)理診斷清理呼吸道無效與痰液粘稠、排痰不暢、不會(huì)有效咳嗽21護(hù)理目標(biāo)病人排痰較前順利，呼吸道保持通暢病人會(huì)進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽病人能掌握呼吸機(jī)功能鍛煉的方法親屬會(huì)進(jìn)行胸部叩擊焦慮情緒緩解，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心病人無褥瘡的發(fā)生減輕組織水腫親屬能了解家庭養(yǎng)料的方法和注意事項(xiàng)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生及其造成的損害護(hù)理目標(biāo)病人排痰較前順利，呼吸道保持通暢22

護(hù)理問題

P1:12.20清理呼吸道無效

I1:協(xié)助病人取舒適的體位，如半臥位。(半臥位的意義)給予化痰平喘藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)保持氣道通暢，加強(qiáng)氣道濕化，及時(shí)吸痰（血氧飽和度下降；聽診肺部有痰鳴音；咳嗽）指導(dǎo)病人深呼吸有效咳嗽和正確排痰 給病人進(jìn)行胸部叩擊

O1:12.20患者能夠有效呼吸

護(hù)理問題

P1:12.20清理呼23經(jīng)口咽通氣道吸痰方法嚴(yán)格無菌操作負(fù)壓調(diào)整將吸痰管經(jīng)口咽通氣道伸入氣管內(nèi)，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，動(dòng)作輕柔，時(shí)間不得超過15S先吸氣管，后吸口鼻腔分泌物吸引氣管時(shí)，鼓勵(lì)病人咳嗽，以吸出深部分泌物，痰液粘稠時(shí)，向氣管內(nèi)注入3-5ml濕化液后再吸引細(xì)談是嚴(yán)密觀察病人神志、面色、生命體征的變化經(jīng)口咽通氣道吸痰方法24深呼吸、有效咳嗽和正確排痰①坐位，身體稍前傾②進(jìn)行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣末屏氣3~5秒③連續(xù)2~3次短促有力的咳嗽，使痰液排出。④用手按壓上腹部，也可幫助拍痰深呼吸、有效咳嗽和正確排痰①坐位，身體稍前傾25胸部叩擊方法：(一)病人側(cè)臥位，叩擊者手呈覆碗狀，肩部放松，以手腕力量叩擊，自下而上、由外向內(nèi)、迅速而有節(jié)律地叩擊，每次叩擊1～3分鐘，每分鐘120～180次。注意事項(xiàng)：叩擊過程中密切觀察患者生命體征及意識(shí)的變化;餐后兩小時(shí)內(nèi)禁止叩擊；叩擊時(shí)避開乳房、心臟和胸骨脊椎等部位；叩擊完畢鼓勵(lì)患者咳嗽，有氣管插管或氣切患者，需在執(zhí)行胸部叩擊后，立即吸痰。胸部叩擊方法：26

P2:12.20氣體交換受損I2:室內(nèi)保持適宜的溫濕度持續(xù)低流量吸氧（COPD長期CO2潴留，通過缺氧刺激呼吸中樞，而持續(xù)低流量吸氧，維持PaO2在60mmHg以上，既能改善組織缺氧，也可防因缺氧狀態(tài)解除而抑制呼吸中樞，非控制性高流量吸氧可削弱頸動(dòng)脈竇對呼吸中樞的反射刺激，從而減少通氣量，加重CO2潴留，引起肺性腦?。┖粑δ苠憻扥2:12.24患者癥狀減輕

P2:12.20氣體交換受損27呼吸功能鍛煉:

縮唇呼吸：病人閉嘴經(jīng)鼻吸氣，呼氣時(shí)將口唇縮成吹笛狀，同時(shí)收縮腹部，將氣體緩慢從口呼出深吸緩呼，吸氣和呼氣時(shí)間比為1：2或1：3，每次10～20min，每日2次，爭取成為自然呼吸習(xí)慣膈式或腹式呼吸①經(jīng)鼻腔緩慢吸氣，腹部隆起②呼氣時(shí)，腹部下陷呼吸功能鍛煉:28

P3:12.20活動(dòng)無耐力I3:加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做到四無六潔與病人多溝通，了解病人的需要消除病人的依賴心理鼓勵(lì)做一些能力范圍允許的活動(dòng)，對病人的進(jìn)步及時(shí)予以肯定O3:2014.1.20患者病情平穩(wěn)，活動(dòng)耐力逐漸提高

P3:12.20活動(dòng)無耐力29

P4：12.20焦慮I4：鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，承認(rèn)病人的感受，對病人表示理解講解疾病相關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)溝通，耐心解釋與疏導(dǎo)，善于觀察，耐心傾聽，加強(qiáng)與病人及家屬的溝通。建立良好，互信的護(hù)患關(guān)系，促進(jìn)病友與家屬之間的相互支持與幫助。避免情緒激動(dòng)O4：2014.1.20患者住院期間焦慮及緊張情緒減輕

P4：12.20焦慮30P5：12.20皮膚完整性受損的危險(xiǎn)I5：保持病人床單位的干燥，整潔，無渣屑做好皮膚護(hù)理，及時(shí)清理排泄物及分泌物，減少對皮膚的不良刺激做到六勤：勤觀察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更換。翻身時(shí)避免拖拉硬拽，避免局部皮膚長期受壓。持續(xù)應(yīng)用氣墊床，盡量抬高水腫部位遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水利尿藥。O5：2014.1.20患者住院期間皮膚完整P5：12.20皮膚完整性受損的危險(xiǎn)31P6：12.20營養(yǎng)失調(diào)I6:足夠的熱量、蛋白質(zhì)、適宜的水分、纖維素避免引起便秘的食物避免引起腹脹的食物少食多餐，細(xì)嚼慢咽保證足夠的休息與睡眠指導(dǎo)病人口腔清潔舒適，增進(jìn)食欲為患者提供整潔安靜的進(jìn)餐環(huán)境，減少不良刺激，避免進(jìn)食時(shí)進(jìn)行治療護(hù)理。指導(dǎo)家屬烹飪色香味俱全的食物，以增進(jìn)食欲。加強(qiáng)巡視，關(guān)心安慰病人，傾聽病人的主訴。O6:2014.1.20住院期間患者體重未減輕P6：12.20營養(yǎng)失調(diào)32P7：2013.12.20潛在發(fā)癥低氧血癥、酸堿平衡失調(diào)、慢性肺源性心臟病、自發(fā)性氣胸I7:密切檢測患者血氧及生命體征變化避免含糖高的食物，少量多餐病人出現(xiàn)水腫、腹水或尿少時(shí)，限制鈉水?dāng)z入;應(yīng)用排鉀利尿劑時(shí)，督促病人遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀；應(yīng)用血管擴(kuò)張劑時(shí)，注意觀察病人心率和血壓；加強(qiáng)巡視，關(guān)心安慰病人，傾聽病人的主訴。07:2014.1.20住院期間患者無并發(fā)癥P7：2013.12.20潛在發(fā)癥低氧血癥、酸堿平衡失33健康指導(dǎo)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：使病人了解COPD的相關(guān)知識(shí)，識(shí)別病情惡化的因素，戒煙是預(yù)防慢阻肺的重要措施，避免粉塵和刺激性氣體吸入，避免和呼吸道感染病人接觸，在呼吸道傳染病流行期間避免去人群密集的場所，指導(dǎo)病人根據(jù)氣候變化，及時(shí)增減衣服，避免受涼感冒。2.心里疏導(dǎo)：引導(dǎo)病人以積極的心態(tài)對待疾病，培養(yǎng)生活興趣。3.飲食指導(dǎo)：應(yīng)制定高蛋白、高熱量、高維生素易消化、少量多餐保證足夠的休息與睡眠，避免在餐前餐時(shí)飲過多的水，餐后避免平臥，有利于消化。避免進(jìn)食易引起便秘的食物，如油煎、干果、堅(jiān)果等。4.康復(fù)鍛煉：制定個(gè)體化的鍛煉計(jì)劃，選擇空氣新鮮、安靜的環(huán)境進(jìn)行漫步，慢跑，氣功等體育鍛煉。5.家庭氧療：護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)病人和家屬做到以下幾點(diǎn)：了解氧療的目的、必要性及注意事項(xiàng)。注意安全，供氧裝置周圍嚴(yán)禁煙火，防止爆炸。氧療裝置定期更換、清潔、消毒。健康指導(dǎo)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：使病人了解COPD的相關(guān)知識(shí)，識(shí)別34護(hù)理效果的評