外科護(hù)理學(xué)總論部分學(xué)習(xí)重點(diǎn)課件

《外科護(hù)理學(xué)》總論部分

學(xué)習(xí)重點(diǎn)《外科護(hù)理學(xué)》總論部分

學(xué)習(xí)重點(diǎn)1等滲性缺水★又稱急性缺水或混合型缺水，是外科臨床中最常見(jiàn)缺水類型，水和鈉等比例丟失，血鈉在正常范圍，細(xì)胞外液滲透壓可保持正常A血漿B組織間液C細(xì)胞內(nèi)液第2章

水電酸堿失衡病人護(hù)理等滲性缺水★A血漿第2章水電酸堿失衡病人護(hù)理2密切觀察病情變化生命體征、神志、尿量、皮膚粘膜、周圍靜脈充盈，記錄24h出入量，了解血常規(guī)、血?dú)?、電解質(zhì)等結(jié)果，必要時(shí)監(jiān)測(cè)CVP，糾正缺水后預(yù)防低鉀血癥遵醫(yī)囑補(bǔ)液

種類：含鈉等滲液，不可大量輸?shù)葷B鹽水，并補(bǔ)鉀

液量：生理需要量、已經(jīng)損失量和繼續(xù)損失量

原則：先晶后膠：先輸晶體液，后輸膠體液先鹽后糖：先輸鹽水，后輸葡萄糖液先快后慢：將補(bǔ)液總量分次完成見(jiàn)尿補(bǔ)鉀：＞30ml/h才能靜脈補(bǔ)鉀[護(hù)理措施]★密切觀察病情變化[護(hù)理措施]★32.高滲性缺水又稱原發(fā)性缺水，缺水多于缺鈉，血清鈉大于150mmol/L，細(xì)胞外液滲透壓增高。

2.高滲性缺水43.低滲性缺水低滲性缺水又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水，水與鈉同時(shí)缺失，但缺水少于缺鈉，細(xì)胞外液滲透壓降低，血清鈉濃度降低。

3.低滲性缺水5低鉀血癥(＜3.5mmol/L)

堿中毒(H+_K+交換；腎排K+)

攝入減少低鉀血癥排出過(guò)多(禁食/不能進(jìn)食)(利尿、丟失胃腸液)鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)(靜脈高營(yíng)養(yǎng))低鉀血癥(＜3.5mmol/L)6[臨床表現(xiàn)★]

肌無(wú)力是最早表現(xiàn)：四肢軟弱、遲緩性癱瘓為主胃腸道平滑肌張力↓：腹脹、惡心、腸鳴音減弱心功異常：傳導(dǎo)阻滯、節(jié)律異常，T波低平倒置ST段↓，QT間期延長(zhǎng)，出現(xiàn)U波代謝性堿中毒血鉀過(guò)低時(shí)，可發(fā)生堿中毒[臨床表現(xiàn)★]肌無(wú)力是最早表現(xiàn)：四肢軟弱、遲緩性癱瘓為主7[護(hù)理措施★]鼓勵(lì)經(jīng)口進(jìn)食者口服補(bǔ)鉀，進(jìn)食含鉀量高食物遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)鉀：注意濃度、速度、用量尿量正常：＞600ml/d或＞30ml/h濃度不高：0.3%，禁止靜脈直接推注氯化鉀速度勿快：成人不宜大于60滴/min總量限制、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：定時(shí)監(jiān)測(cè)、調(diào)整補(bǔ)鉀總量/d協(xié)助病人滿足進(jìn)食、衛(wèi)生、入廁等需求保持排便通暢：多飲水、纖維素高食物，腹部按摩監(jiān)測(cè)血鉀：心率、ECG、意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥[護(hù)理措施★]鼓勵(lì)經(jīng)口進(jìn)食者口服補(bǔ)鉀，進(jìn)食含鉀量高食物8代謝性酸中毒★是臨床最常見(jiàn)酸堿失衡類型呼吸深快是最突出的表現(xiàn)重癥代謝性酸中毒需要輸注堿性溶液注意正確使用堿性溶液代謝性酸中毒★9[病因]

代謝性產(chǎn)酸過(guò)多

(高熱、休克）堿丟失過(guò)多酸中毒酸性物排出障礙(腹瀉、腸瘺)(急性腎衰)[病因]10呼吸：呼吸深快最突出，有時(shí)呼吸有酮味心血管：心律失常、心音低弱，血壓↓中樞障礙：頭痛、頭昏、嗜睡、昏迷皮膚：面部干熱潮紅血?dú)猓簆H↓、HCO3-明顯↓，PaCO2正常或↓尿強(qiáng)酸性，但合并高血鉀時(shí)尿液可呈堿性[臨床表現(xiàn)及檢查★]呼吸：呼吸深快最突出，有時(shí)呼吸有酮味[臨床表現(xiàn)及檢查★]11

[護(hù)理措施]★遵醫(yī)囑使用堿性溶液不可過(guò)提高HCO3-以免低鈣、低鉀過(guò)快輸入5%NaHCO3可導(dǎo)致高鈉血癥使用氨丁三醇時(shí)注意量及速度使用鈣劑、含鉀藥預(yù)防和處理低鈣或低鉀作好口腔護(hù)理，避免口腔粘膜干燥、損傷定時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄生命體征、出入量、意識(shí)、血?dú)狻⒀咫娊赓|(zhì)等。[護(hù)理措施]★遵醫(yī)囑使用堿性溶液12第三章外科病人營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)★將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)胃腸道途徑供給病人腸外營(yíng)養(yǎng)★將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)靜脈途徑供給病人完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)★病人所需的全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)都經(jīng)靜脈供給第三章外科病人營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)★13一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)★凡胃腸道功能正常或存在部分胃腸道功能者，在營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最嚴(yán)重并發(fā)癥是誤吸★合適體位、明確管道位置、估計(jì)胃殘留量，喂食過(guò)程中監(jiān)測(cè)誤吸指征(咳嗽、呼吸短促）胃腸道并發(fā)癥最常見(jiàn)，腹瀉是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最常見(jiàn)的并發(fā)癥。原因①營(yíng)養(yǎng)液輸注速度過(guò)快或溫度過(guò)低；②應(yīng)用高滲性食物；③乳糖酶缺乏者應(yīng)用含乳糖的營(yíng)養(yǎng)液；④腸腔內(nèi)脂肪酶缺乏，脂肪吸收障礙所致；⑤細(xì)菌污染營(yíng)養(yǎng)液；⑥低蛋白血癥和營(yíng)養(yǎng)不良，病人小腸吸收能力下降；⑦同時(shí)應(yīng)用某些治療性藥物。

一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)★凡胃腸道功能正?；虼嬖诓糠治改c道功能者，在營(yíng)養(yǎng)14[腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理]1.中心靜脈置管空氣栓塞最嚴(yán)重2.代謝并發(fā)癥★高滲性非酮癥昏迷★低血糖癥、低血糖休克、高血糖癥電解質(zhì)紊亂、微量元素缺乏、肝功損害3.感染并發(fā)癥[腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理]15概念★強(qiáng)烈致病因子作用于機(jī)體引起有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理性癥候群臨床表現(xiàn)★

代償期：煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、血壓變化不大而脈壓縮小，尿量減少

休克期：表情淡漠/神志不清，皮膚黏膜發(fā)紺或花斑、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、血壓下降且脈壓更小、呼吸急促、少尿或無(wú)尿，代謝性酸中毒，最終無(wú)脈搏、無(wú)血壓、無(wú)尿、神志不清及全身廣泛出血傾向第4章休克病人護(hù)理概念★第4章休克病人護(hù)理16[護(hù)理措施]

★1.病情監(jiān)測(cè)意識(shí)和表情、皮膚溫度、色澤、生命體征、血壓與脈壓、脈搏、呼吸、體溫、尿量及尿比重2.補(bǔ)充血容量的護(hù)理迅速建立1~2靜脈通道；合理補(bǔ)液、記錄出入量3.改善組織灌注休克體位、抗休克褲、血管活性藥物、增強(qiáng)心肌功能、保持正常體溫4.維持正常氣體交換給氧、保持呼吸道通暢5.其他[護(hù)理措施]★1.病情監(jiān)測(cè)17第5章

麻醉病人的護(hù)理

麻醉前用藥穩(wěn)定情緒，減少氣道分泌物，提高痛閾，減輕麻醉不良反應(yīng)常用藥物鎮(zhèn)靜藥：地西泮（安定），術(shù)前晚催眠藥：苯巴比妥，術(shù)前晚鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱取⑦咛驵?，術(shù)前30min

抗膽堿藥：阿托品、東莨菪堿，術(shù)前30min第5章麻醉病人的護(hù)理

麻醉前用藥18[局麻]使用時(shí)常加1：20萬(wàn)腎上腺素，但末梢動(dòng)脈、氣管內(nèi)、老年、高血壓、甲亢、糖尿病不良反應(yīng)及防治毒性反應(yīng)原因?yàn)閯┝看?，耐受性差；注意劑量，使用腎上腺素，避免藥物直接入血，麻醉輔助用藥；立即停藥，維持呼吸、循環(huán)功能，控制癥狀過(guò)敏反應(yīng)罕見(jiàn)；術(shù)前皮試；[局麻]使用時(shí)常加1：20萬(wàn)腎上腺素，但末梢動(dòng)脈、氣管內(nèi)、19

[椎管內(nèi)麻醉]1．蛛網(wǎng)膜下腔阻滯并發(fā)癥低血壓、惡心嘔吐、低血壓、

呼吸抑制、尿潴留、頭痛護(hù)理：去枕平臥6－8小時(shí)2.硬脊膜外阻滯并發(fā)癥硬膜外間隙血腫全脊髓麻醉：硬膜外麻醉最危險(xiǎn)并發(fā)癥護(hù)理：平臥4~6小時(shí)[椎管內(nèi)麻醉]1．蛛網(wǎng)膜下腔阻滯并發(fā)癥20[全身麻醉]并發(fā)癥嘔吐與誤吸、

呼吸道梗阻、低血壓、心跳驟停和心室纖顫等監(jiān)護(hù)內(nèi)容保持呼吸道通暢、循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，維持體溫，預(yù)防意外蘇醒標(biāo)準(zhǔn)神志清醒，有定向力，回答問(wèn)題正確；呼吸平穩(wěn)，能深呼吸及咳嗽，SpO2﹥95%；血壓及脈搏穩(wěn)定﹥30min，ECG無(wú)嚴(yán)重心律失常和ST-T波改變

[全身麻醉]并發(fā)癥21第6章

圍手術(shù)期病人護(hù)理手術(shù)前護(hù)理1、呼吸道準(zhǔn)備術(shù)前兩周戒煙；肺部感染用抗生素、體位引流、霧化吸入；深呼吸、咳嗽、咳痰訓(xùn)練；2、胃腸道準(zhǔn)備★禁食12h，禁水4h灌腸：腸道、腹部手術(shù)及全麻和椎管內(nèi)麻醉，術(shù)前1日晚肥皂水灌腸3、置胃管或洗胃4、皮膚準(zhǔn)備要求★范圍夠大、剃除毛發(fā)、避免破損、清洗皮膚第6章圍手術(shù)期病人護(hù)理手術(shù)前護(hù)理22一、手術(shù)室的無(wú)菌技術(shù)(一)手術(shù)室無(wú)菌原則★(二)無(wú)菌物品的準(zhǔn)備(三)無(wú)菌區(qū)域準(zhǔn)備★(四)刷手(五)穿脫手術(shù)衣一、手術(shù)室的無(wú)菌技術(shù)(一)手術(shù)室無(wú)菌原則★23二、手術(shù)病人的護(hù)理(一)病人評(píng)估及文件記錄(二)體位準(zhǔn)備★保證舒適與安全，暴露術(shù)野，方便操作，呼吸循環(huán)影響最小；勿牽拉或壓迫N血管；肢體不可懸空放置(三)手術(shù)野皮膚消毒(四)手術(shù)過(guò)程中的觀察二、手術(shù)病人的護(hù)理(一)病人評(píng)估及文件記錄24[手術(shù)區(qū)皮膚消毒]消毒液：碘酊和乙醇嬰兒，面部、口腔、肛門、外生殖器，0.1％新潔爾滅或0.5％碘附消毒兩遍；植皮區(qū)乙醇消毒2遍。消毒方法一般傷口——由切口向外消毒陰道、肛門、感染傷口——由外向內(nèi)消毒延長(zhǎng)切口或縫合皮膚前——再用乙醇消毒一次[手術(shù)區(qū)皮膚消毒]消毒液：碘酊和乙醇25[手術(shù)室護(hù)士職責(zé)](一)器械護(hù)士職責(zé)與配合(二)巡回護(hù)士職責(zé)與配合共同職責(zé)★手術(shù)開(kāi)始及關(guān)閉胸、腹腔或體腔前，器械和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)記錄器械、敷料、縫線、縫針數(shù)目[手術(shù)室護(hù)士職責(zé)](一)器械護(hù)士職責(zé)與配合26[護(hù)理要點(diǎn)]1、一般護(hù)理★全麻未醒側(cè)臥或去枕平臥頭偏一側(cè)；腰麻去枕平臥6h；硬膜外麻平臥4?6h麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)后：脊柱臀部術(shù)后俯臥或仰臥位；四肢術(shù)后抬高患肢顱腦術(shù)后頭高腳低斜坡位；頸胸腹部術(shù)后半坐位；半坐位：利于循環(huán)和呼吸，增加潮氣量；腹肌松弛，減輕傷口疼痛；便于引流及腹腔滲血滲液流入盆腔，避免膈下膿腫[護(hù)理要點(diǎn)]1、一般護(hù)理★27[護(hù)理要點(diǎn)]2、維持和監(jiān)護(hù)各系統(tǒng)生理功能監(jiān)測(cè)生命體征★外科熱：術(shù)后初期病人有低于38℃發(fā)熱，是由于破壞組織分解產(chǎn)物及局部滲血滲液吸收吸收后出現(xiàn)的反應(yīng)。監(jiān)測(cè)和維持呼吸功能保持呼吸道通暢、吸氧、翻身叩背、深呼吸和咳嗽維持有效循環(huán)血量和水電平衡輸液、敷料、尿量、出入量、低鉀、代堿重建正常飲食和排便型態(tài)肛門排氣后進(jìn)食；尿潴留先誘導(dǎo)排尿，無(wú)效導(dǎo)尿[護(hù)理要點(diǎn)]2、維持和監(jiān)護(hù)各系統(tǒng)生理功能28[護(hù)理要點(diǎn)]3.引流管護(hù)理★

正確連接、妥善固定引流管，保持通暢，觀察記錄色性量，按規(guī)定沖洗，更換引流袋注意無(wú)菌根據(jù)引流確定置管時(shí)間不過(guò)久留置4.活動(dòng)和休息★

增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥；改善血循促進(jìn)傷口愈合；減少下肢靜脈血栓形成和防止壓瘡；促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減輕腹脹便秘；減少尿潴留；循序漸進(jìn)勿過(guò)度疲勞[護(hù)理要點(diǎn)]3.引流管護(hù)理★29(二)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥1.呼吸道并發(fā)癥肺不張、肺部感染★2.胃腸道并發(fā)癥惡心、嘔吐、腹脹、便秘、急性胃擴(kuò)張3.泌尿系并發(fā)癥尿潴留、尿路感染4.切口并發(fā)癥切口感染、切口裂開(kāi)5.下肢靜脈血栓★(二)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥1.呼吸道并發(fā)癥30第7章外科感染病人護(hù)理外科感染需要手術(shù)處理的感染性疾病和創(chuàng)傷或手術(shù)后并發(fā)感染非特異性感染軟組織化膿、手部及全身性感染特異性感染破傷風(fēng)、結(jié)核第7章外科感染病人護(hù)理外科感染北京電大軟組織急性化膿性感染(一)癤面部三角區(qū)的癤(上唇癤、鼻癤)如被擠壓或處理不當(dāng)，感染容易沿內(nèi)眥靜脈和眼靜脈進(jìn)入——顱內(nèi)海綿狀靜脈竇炎熱敷、理療、敷軟膏；波動(dòng)感切開(kāi)；全身感染抗生素軟組織急性化膿性感染(一)癤32(二)癰多個(gè)相鄰毛囊及其皮脂腺、汗腺急性化膿感染或多個(gè)癤融合而成，好發(fā)項(xiàng)、背部暗紅、多膿頭；畏寒高熱、頭痛、并發(fā)全身感染膿腫形成作“+”/“++”引流；唇癰禁忌切開(kāi)(二)癰多個(gè)相鄰毛囊及其皮脂腺、汗腺急性化膿感染或多個(gè)癤融合33(三)急性蜂窩織炎溶鏈菌、金葡菌引起皮下、筋膜下、肌肉間隙或深部疏松組織的急性彌漫性化膿感染；連激酶和透明質(zhì)酸酶使病變迅速擴(kuò)散——敗血癥中心紅腫劇痛；寒戰(zhàn)高熱、WBC↑、敗血癥

發(fā)生在口底、頜下和頸部可導(dǎo)致喉頭水腫和壓迫氣管—呼吸困難、窒息口底、頜下及頸部及早切開(kāi)減壓；硫酸鎂濕敷，膿腫形成切開(kāi)引流(三)急性蜂窩織炎溶鏈菌、金葡菌引起皮下、筋膜下、肌肉間隙或34全身化膿性感染病原菌經(jīng)感染灶進(jìn)入血液循環(huán)所引起嚴(yán)重的全身性反應(yīng),包括敗血癥和膿血癥敗血癥：致病菌侵入血液循環(huán)持續(xù)存在，迅速繁殖產(chǎn)生大量毒素引起嚴(yán)重的全身癥狀者膿血癥：局部化膿性病灶的細(xì)菌栓子或脫落的感染血栓，間歇性進(jìn)入血循，并在全身各處組織和器官內(nèi)發(fā)生的轉(zhuǎn)移性膿腫者全身化膿性感染病原菌經(jīng)感染灶進(jìn)入血液循環(huán)所引起嚴(yán)重的全身性反35[病因、表現(xiàn)、治療]繼發(fā)于嚴(yán)重?fù)p傷和各種化膿性感染；各種插管內(nèi)窺鏡及深靜脈置管；金葡菌；G–桿菌起病急、病情重；高熱(40～41℃)，頭痛頭暈、食欲不振、惡心嘔吐、腹脹腹瀉、大汗、貧血；神志改變P細(xì)速、R急促或困難；肝脾腫大、嚴(yán)重黃疸、皮下瘀斑；WBC↑、毒性顆粒；代謝失調(diào)、肝腎功能損害、感染性休克及早清除原發(fā)病灶；早期足量應(yīng)用有效抗生素；提高全身抵抗力和對(duì)癥治療[病因、表現(xiàn)、治療]繼發(fā)于嚴(yán)重?fù)p傷和各種化膿性感染；各種插管36[護(hù)理要點(diǎn)]

★1.密切觀察病情：生命體征、抗休克，保持呼吸道通暢2.營(yíng)養(yǎng)及心理支持3.對(duì)癥護(hù)理：休息、降溫、制動(dòng)止痛、抬高患肢4.正確應(yīng)用有效抗生素5.消毒隔離[護(hù)理要點(diǎn)]★1.密切觀察病情：生命體征、抗休克，保持呼吸37破傷風(fēng)感染(特異性感染)破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌經(jīng)傷口侵入組織，大量繁殖產(chǎn)生毒素所引起局部及全身肌肉陣發(fā)性痙攣或抽搐的急性特異性感染厭氧環(huán)境中繁殖，產(chǎn)生外毒素致病；痙攣毒素使橫紋肌收縮/陣發(fā)性痙攣；溶血毒素致局部組織壞死和心肌損害感染必備條件：窄深傷口、厭氧環(huán)境破傷風(fēng)感染(特異性感染)破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌經(jīng)傷口侵入組織，38[臨床表現(xiàn)]1.潛伏期平均6-10天，短則24h，最長(zhǎng)數(shù)月；2.前驅(qū)癥狀：乏力、頭痛、打呵欠、咀嚼緊張3.發(fā)作期⑴肌肉持續(xù)性收縮或僵硬咬?。簭埧诶щy、牙關(guān)緊閉；面?。嚎嘈γ嫒荩活i項(xiàng)?。侯i項(xiàng)強(qiáng)直；背腹肌：角弓反張；四肢?。呵ァ澲?、半握拳；膈肌或肋間?。汉粑щy、窒息(2)全身肌肉痙攣：任何輕微刺激誘發(fā)發(fā)作(3)神志清楚[臨床表現(xiàn)]1.潛伏期平均6-10天，短則24h，最長(zhǎng)數(shù)月；39第8章燒傷病人護(hù)理頭頸部燒傷危險(xiǎn)性最大（吸入性損傷面部和五官燒傷致毀容及功能缺失環(huán)周性肢體燒傷循環(huán)障礙、甚至壞死手、生殖器或關(guān)節(jié)處燒傷功能障礙嚴(yán)重第8章燒傷病人護(hù)理頭頸部燒傷危險(xiǎn)性最大（吸入性損傷40燒傷面積估計(jì)(新九分法)★________________________________________________________________________________________部位成人體表面積％兒童體表面積％頭頸發(fā)際部39+(12—年齡)

面部39×1

頸部3雙上肢雙上臂7

雙前臂69×29×2

雙手5軀干前軀干13

后軀干139×39×3

會(huì)陰1雙下肢雙臀男：5女：6

雙大腿219×5+19×5+1—(12—年齡)

雙小腿13

雙足男：7女：6全身合計(jì)10011×9+111×9+1

_______________________________________________________________燒傷面積估計(jì)(新九分法)★________________41燒傷深度判斷(三度四分法)I度：侵及表皮，輕度紅腫，痛覺(jué)過(guò)敏，無(wú)水泡

3～5天愈合，無(wú)痕跡；淺Ⅱ：侵及真皮，大水泡，基底潮紅劇痛

2周愈合，色素沉著，無(wú)瘢痕；深Ⅱ：侵及真皮深層，小水泡，基底蒼白潮紅血管栓塞，微痛，3-4周愈合，有瘢痕；Ⅲ度：侵及皮膚全層甚至肌肉、骨骼，無(wú)水泡無(wú)痛覺(jué)，無(wú)彈性，皮革樣，甚至焦痂。燒傷深度判斷(三度四分法)I度：侵及表皮，輕度紅腫，痛覺(jué)過(guò)敏42

按燒傷嚴(yán)重程度分類輕度：Ⅱ゜面積＜9％以下中度：Ⅱ゜面積10％~29％，或Ⅲ゜面積＜10％重度：總面