5羥色胺再攝取抑制劑對(duì)心血管系統(tǒng)的影響

5-羥色胺再攝取抑制劑對(duì)心血管患者臨床應(yīng)用安全性評(píng)價(jià)臨床藥學(xué)科賀坤心血管疾病患者患病前后通常有較大的心理壓力,從而產(chǎn)生心理應(yīng)激,引起抑郁等負(fù)性情緒。這種負(fù)性情緒持續(xù)存在,機(jī)體會(huì)通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)引起一系列的生理變化,使血液中兒茶酚胺水平升高、心率增快、血壓升高、基礎(chǔ)代謝率增高,心肌耗氧量增加,這一系列的變化將顯著加重心血管病患者的病情,嚴(yán)重影響藥物的治療效果和疾病康復(fù)。臨床工作中針對(duì)這類患者,心血管醫(yī)生在常規(guī)治療的同時(shí),常給予抗抑郁藥物治療,以促進(jìn)心血管疾病伴抑郁焦慮患者的康復(fù),其中選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）由于對(duì)5-羥色胺（5—HT）S再攝取的抑制選擇性高、對(duì)抑郁焦慮均有效、患者耐受性好等優(yōu)勢(shì)已成為心血管病患者的首選。本文參考相關(guān)文獻(xiàn)，將我院常用SSRI對(duì)S心血管病患者臨床應(yīng)用安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期為臨床醫(yī)生提供幫助目前我院常用SSRI主要有三種：氟西?。ò賾n解）、帕羅西汀S賽樂(lè)特）和西酞普蘭（西普妙），盡管三種藥物作用機(jī)制均是阻斷5-HT的再攝取,使神經(jīng)突觸間隙中可供生物利用的5-HT增多,從而增強(qiáng)5-HT能神經(jīng)傳遞發(fā)揮抗抑郁作用，但上述三種藥物藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)各有特點(diǎn)，臨床醫(yī)生在選藥時(shí)不但要全面評(píng)估患者心血管疾病和抑郁障礙，而且要充分考慮所選SSRI對(duì)心血管疾病的影響及該藥與心血管常用藥物有無(wú)臨床意義的藥物相互作用。1、對(duì)心血管系統(tǒng)的影響SSRI對(duì)心血管系統(tǒng)的影響包括心律失常（心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩）、血S壓升高或降低、心肌氧耗量的增加等。藥物的療效主要取決于藥物與受體的親和力和內(nèi)在活性兩個(gè)方面，氟西汀、帕羅西汀西肽普蘭三藥結(jié)構(gòu)各異，與體內(nèi)多種受體親和力及活性不完全相同,因此在對(duì)心血管影響方面也存在差異。附表：SSRIs對(duì)體內(nèi)不同受體的抑制常數(shù)Ki(nm)受體氟西汀帕羅西汀西酞普蘭5-HT攝取6.870.291.80NE370814005-HT選擇性542803400DA5000510040000a19000>100004500P無(wú)資料>5000>5000由附表可見(jiàn)，SSRIs除了選擇性抑制5-HT的再攝取，同時(shí)也能抑制去甲腎上腺素與多巴胺的再攝取，從而產(chǎn)生一系列心血管不良反應(yīng)。因此在SSRIs類藥物的說(shuō)明書中都有心血管疾病患者慎用的警示三藥相比，西酞普蘭對(duì)5-HT選擇性最高，依次為西酞普蘭〉帕羅西汀〉氟西汀，對(duì)a1受體的影響則為帕羅西汀〉氟西汀〉西酞普蘭，此與臨床觀察相符，報(bào)道氟西汀心血管不良反應(yīng)的文獻(xiàn)數(shù)目大于其他兩藥，主要表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)緩，完全性心臟傳導(dǎo)阻滯，心電圖出現(xiàn)二聯(lián)律。氟西汀平均減慢心率6次/min,這對(duì)正常人無(wú)臨床意義但對(duì)竇房結(jié)疾病患者可引發(fā)竇性心動(dòng)過(guò)緩。三藥中西酞普蘭對(duì)心血管的影響最低，研究資料分析顯示，本藥對(duì)心臟傳導(dǎo)和復(fù)極化無(wú)任何有臨床意義的影響，僅有低血壓的個(gè)例報(bào)道，因此不良反應(yīng)導(dǎo)致停藥的發(fā)生率也最低。2、與心血管常用藥物的相互作用SSRl/勻需要肝臟細(xì)胞色詩(shī)450（CYP）酶代謝,對(duì)CYP酶3種亞類即SCYP2D6、CYP1A2與CYP3A4有抑制作用，使得通過(guò)此酶代謝的心血管藥物體內(nèi)血藥濃度升高，從而影響這些藥物的代謝。國(guó)外VonMoltke等報(bào)導(dǎo)帕羅西汀、氟西汀及代謝物去甲氟西汀對(duì)肝臟微粒體酶CYP2D6均有抑制作用，抑制強(qiáng)度依次帕羅西汀〉氟西汀〉去甲氟西汀。有文獻(xiàn)報(bào)道氟西汀、帕羅西汀通過(guò)抑制YP2D6酶減少普羅帕酮、地高辛的代謝。9名健康受試者使用氟西汀20mg/天預(yù)處理10天，再加用普羅帕酮消旋混合物單齊400mg。在24小時(shí)內(nèi)采集血樣測(cè)定普羅帕酮藥動(dòng)學(xué)參數(shù)的變化,發(fā)現(xiàn)氟西汀使普羅帕酮右旋及左旋體的AUC（血藥濃度-時(shí)間曲線下面積）^!Cmax（峰濃度）顯著升高,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,右旋體的達(dá)峰時(shí)間也延長(zhǎng)。氟西汀能升高地高辛的血藥濃度,增強(qiáng)其藥理作用,誘發(fā)洋地黃中毒。文獻(xiàn)報(bào)道一名93歲婦女于養(yǎng)老院中使用卡托普利50mg/天，咲塞米40mg/天，雷尼替丁300mg/天和地高辛0.125mg/天等藥物,維持治療至少2個(gè)月。因出現(xiàn)抑郁癥狀，加用氟西汀10mg/天。1周后出現(xiàn)惡心嘔吐地高辛血清濃度已從1.0~1.4nmol/L升高至4.2nmol/L。停用地高辛和氟西汀后地高辛血清濃度恢復(fù)正常范圍，重新使用地高辛.125mg/天，其后3周地高辛血清濃度在0.9?1.4nmol/L。因抑郁癥狀仍存在故重新使用氟西汀，地高辛血清濃度又升高。另外，氟西汀、帕羅西汀與華發(fā)林合用，可導(dǎo)致出血增加。在使用口服抗凝藥期間起始或停用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血情況。西酞普蘭經(jīng)CYP2C19和CYP3SSRI4部分代謝為N2去甲基西酞普蘭。N2去甲基西酞普蘭經(jīng)CYP2D6進(jìn)一步代謝為二去甲基西酞普蘭這兩個(gè)代謝物均無(wú)活性。因西酞普蘭可經(jīng)多個(gè)CYP途徑代謝,其他藥物對(duì)其生物轉(zhuǎn)化過(guò)程的抑制程度較低,因而藥物相互作用較少，地高辛、華發(fā)林對(duì)本藥藥代動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響。因此建議合用心血管藥物時(shí)不必調(diào)整本藥劑量。通過(guò)以上比較可見(jiàn)，西酞普蘭對(duì)-HT再攝取抑制作用的選擇性高，心血管不良反應(yīng)小，且不易