急性胰腺炎大課資料培訓(xùn)課件

目的要求（一）、掌握：本病臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則。（二）、熟悉：病因和發(fā)病機(jī)理，臨床類型，鑒別診斷。（三）、了解：本病的并發(fā)癥及處理。1急性胰腺炎大課資料8/14/20231急性胰腺炎大課資料7/28/20231教學(xué)內(nèi)容（一）重點(diǎn)講解：基本概念及主要臨床表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查中酶學(xué)檢查的臨床意義，各種影像學(xué)檢查的臨床意義，尤其是CT和增強(qiáng)CT對(duì)胰腺炎診斷和分級(jí)意義；診斷依據(jù)；病因和發(fā)病機(jī)理；各種不同病因，胰腺自身消化理論及結(jié)果，炎性介質(zhì)的作用；并發(fā)癥類型。（二）一般介紹：病理；鑒別診斷；主要的治療方法；預(yù)后和預(yù)防。2急性胰腺炎大課資料8/14/2023教學(xué)內(nèi)容2急性胰腺炎大課資料7/28/202323概述

急性胰腺炎（acutepancreatitis,AP)是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后，引起胰腺組織自身消化，胰腺發(fā)生水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床上以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶增高為特點(diǎn)。3急性胰腺炎大課資料8/14/20233概述急性胰腺炎（acutepancreati34病因

國(guó)內(nèi)膽道疾?。?0%國(guó)外酒精性＞60%（一）膽道疾?。懺葱砸认傺祝┠懯Y膽道感染膽道蛔蟲4急性胰腺炎大課資料8/14/20234病因國(guó)內(nèi)膽道疾?。?0%45

共同通道學(xué)說(shuō)(commonchanneltheory)

70

80%的胰管與膽總管匯合成共同通道開(kāi)口于十二指腸的壺腹部，一旦結(jié)石、蛔蟲嵌頓在壺腹部，將導(dǎo)致壺腹部狹窄或（和）Oddi括約肌痙攣，胰腺炎和上行膽管炎發(fā)生。（微小膽石易導(dǎo)致胰腺炎，且臨床診斷困難。5急性胰腺炎大課資料8/14/20235共同通道學(xué)說(shuō)(commonchanneltheor566急性胰腺炎大課資料8/14/202366急性胰腺炎大課資料7/28/202367（二）大量飲酒和暴飲暴食乙醇--胰腺外分泌增加

Oddi括約肌痙攣、乳頭水腫蛋白栓子形成代謝產(chǎn)生大量活性氧，激活炎癥反應(yīng)食糜--胰液大量分泌乳頭水腫Oddi括約肌痙攣7急性胰腺炎大課資料8/14/202377急性胰腺炎大課資料7/28/20237酒精性胰腺炎發(fā)病機(jī)理8急性胰腺炎大課資料8/14/2023酒精性胰腺炎發(fā)病機(jī)理8急性胰腺炎大課資料7/28/202389（三）胰管阻塞胰管結(jié)石、胰管蛔蟲、胰管腫瘤胰腺分裂（四）十二指腸降段疾病球后穿透潰瘍、臨近十二指腸乳頭的憩室炎（五）手術(shù)和創(chuàng)傷腹腔手術(shù)、腹部鈍挫傷

ERCP引起明顯胰腺炎的約占3%9急性胰腺炎大課資料8/14/20239（三）胰管阻塞9急性胰腺炎大課資料7/28/2023910（六）代謝障礙：高甘油三酯血癥＞11.3mmol/L→微循環(huán)障礙、脂肪酸損傷（因?果？）高鈣血癥（甲狀旁腺腫瘤、維生素D過(guò)多）→胰管鈣化，胰酶提前活化10急性胰腺炎大課資料8/14/202310（六）代謝障礙：10急性胰腺炎大課資料7/28/20231011（七）藥物噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素、磺胺類服藥最初2個(gè)月，與劑量不相關(guān)（八）感染與全身炎癥反應(yīng)急性流行性腮腺炎、甲流、肺炎衣原體感染、傳單、柯薩奇病毒感染11急性胰腺炎大課資料8/14/20231111急性胰腺炎大課資料7/28/20231112（九）其他自身免疫性的血管炎、胰腺主要血管栓塞、遺傳性胰腺炎特發(fā)性胰腺炎占8%-25%

病因不明

James等認(rèn)為臨床上要排除直徑小于3mm的隱性結(jié)石和oddis括約肌功能障礙等因素的存在12急性胰腺炎大課資料8/14/202312（九）其他12急性胰腺炎大課資料7/28/20231213

正常胰腺分泌消化酶有兩種形式：淀粉酶

脂肪酶核糖核酸酶

胰蛋白酶原糜蛋白酶原前磷脂酶前彈性蛋白酶激肽釋放酶原有生物活性的酶發(fā)病機(jī)制無(wú)生物活性酶原或前體13急性胰腺炎大課資料8/14/202313

正常胰腺分泌消化酶有兩種形式：有生物活1314

胰腺分泌的酶絕大部分以酶原形式存在酶原存在于腺上皮細(xì)胞的酶原顆粒中胰腺實(shí)質(zhì)、胰液、血液中均有酶抑制劑胰實(shí)質(zhì)與胰管、胰管與十二指腸、胰管和膽管存在壓力梯度Oddi’s括約肌、胰管括約肌均可防止反流胰腺保護(hù)機(jī)制14急性胰腺炎大課資料8/14/2023141415不同的病因、共同的發(fā)病過(guò)程自身消化理論15急性胰腺炎大課資料8/14/202315不同的病因、共同的發(fā)病過(guò)程自身消化理論15急性胰腺炎大課1516生理性胰蛋白酶抑制物減少，防御作用減弱胰腺液分泌過(guò)渡旺盛胰腺血循環(huán)障礙毒物直接損害腺泡胰液排泄障礙,十二指腸液反流胰腺腺泡細(xì)胞內(nèi)胰蛋白酶原激活Ca2+

胰蛋白酶原胰蛋白酶+○彈力蛋白酶原磷脂酶原A

激肽釋放酶原

彈力蛋白酶

血管破壞

出血血栓

磷脂酶A2

卵（腦）磷脂溶血卵（腦）磷酯

實(shí)質(zhì)壞死，溶血蛋白質(zhì)消化激肽釋放酶激肽酶原

緩激肽激肽血管擴(kuò)張、溶血水腫，休克

脂肪酶(本身有活性)脂肪壞死

←Ca2+鈣化灶斑

←腸激酶16急性胰腺炎大課資料8/14/202316生理性胰蛋白酶胰腺液分泌胰腺血循毒物直接胰液排泄障胰腺腺1617急性胰腺炎發(fā)生的基本過(guò)程胰酶在胰腺內(nèi)被激活而消化胰腺自身(胰管內(nèi)高壓、腺泡細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平顯著上升）損傷腺泡細(xì)胞→激活NF-kB→TNFa、IL-1、花生四烯酸代謝產(chǎn)物、活性氧→血管通透性增加、大量炎性滲出胰腺微循環(huán)障礙→出血、壞死正反饋、逐級(jí)放大→炎癥全身擴(kuò)展→多器官炎性損傷、功能障礙17急性胰腺炎大課資料8/14/202317急性胰腺炎發(fā)生的基本過(guò)程胰酶在胰腺內(nèi)被激活而消化胰腺自身1718病理急性水腫型

大體標(biāo)本

胰腺腫大、分葉模糊、少量的脂肪壞死

鏡下

間質(zhì)水腫、充血和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)

點(diǎn)狀脂肪壞死，血管變化不明顯

特點(diǎn)：充血、水腫18急性胰腺炎大課資料8/14/202318病理急性水腫型18急性胰腺炎大課資料7/28/21819

急性出血壞死型大體標(biāo)本胰腺紅褐色或灰褐色、新鮮出血、大范圍脂肪壞死膿腫、假性囊腫、瘺管形成鏡下凝固性壞死，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，出血特點(diǎn)：壞死、出血19急性胰腺炎大課資料8/14/202319急性出血壞死型19急性胰腺炎大課資料7/28/202319大體變化20急性胰腺炎大課資料8/14/2023大體變化20急性胰腺炎大課資料7/28/202320胰腺間質(zhì)炎癥胰腺組織壞死鏡下改變21急性胰腺炎大課資料8/14/2023胰腺間質(zhì)炎癥胰腺組織壞死鏡下改變21急性胰腺炎大課資料7/22122

重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）

可伴有其它器官如小腸、肺、肝、腎等的炎癥病理改變；炎性滲出如胸、腹水。22急性胰腺炎大課資料8/14/20232222急性胰腺炎大課資料7/28/20232223臨床表現(xiàn)

癥狀腹痛（95%）主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀誘因性質(zhì)、程度、加重或緩解部位、放射持續(xù)的時(shí)間

23急性胰腺炎大課資料8/14/202323臨床表現(xiàn)癥狀23急性胰腺炎大課2324

腹痛產(chǎn)生的機(jī)制

炎癥刺激胰腺被膜上的神經(jīng)末梢炎癥刺激腹膜及腹膜后組織炎癥累及腸道，引起腸脹氣、腸麻痹胰管阻塞或伴膽囊炎、膽石癥24急性胰腺炎大課資料8/14/202324腹痛產(chǎn)生的機(jī)制24急性胰腺炎大課資料7/28/20232425惡心、嘔吐與腹脹特點(diǎn)：嘔吐胃內(nèi)容物、膽汁嘔吐后腹痛無(wú)緩解嘔吐程度與疾病嚴(yán)重度一致腹脹、肛門停止排氣排便25急性胰腺炎大課資料8/14/202325惡心、嘔吐與腹脹25急性胰腺炎大課資料7/28/20232526發(fā)熱

中度以上發(fā)熱，持續(xù)3-5天發(fā)熱持續(xù)一周以上不退或逐日升高，繼發(fā)感染

26急性胰腺炎大課資料8/14/202326發(fā)熱26急性胰腺炎大課資料7/28/20232627低血壓和休克：僅見(jiàn)于SAP

血液和血漿大量滲出

頻繁嘔吐丟失體液和電解質(zhì)

血中緩激肽增多，血管擴(kuò)張，血管通透性增加

并發(fā)消化道出血27急性胰腺炎大課資料8/14/202327低血壓和休克：僅見(jiàn)于SAP27急性胰腺炎大課資料7/282728水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂

脫水、代堿、代酸、鉀

、鎂

、鈣、高血糖猝死（少數(shù)）28急性胰腺炎大課資料8/14/202328水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂

脫水、代堿、代酸、鉀、鎂28臨床表現(xiàn)（一）輕癥急性胰腺炎（mildacutepancreatitis,MAP)癥狀：急性腹痛、較劇，多位于中左上腹，可有背

部放射痛；病初可伴有惡心、嘔吐、輕度發(fā)熱。

體征：中上腹壓痛，腸鳴音減少，輕度脫水貌。29急性胰腺炎大課資料8/14/2023臨床表現(xiàn)（一）輕癥急性胰腺炎（mildacutepanc29臨床表現(xiàn)（二）重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis,SAP)在上述癥狀基礎(chǔ)上，腹痛持續(xù)不緩、腹脹逐漸加重，出現(xiàn)下表的部分癥狀、體征及胰腺局部并發(fā)癥。常用急性生理

慢性健康-II評(píng)分（APACHE-II)描述病情的嚴(yán)重程度。30急性胰腺炎大課資料8/14/2023臨床表現(xiàn)（二）重癥急性胰腺炎（severeacutepa30重癥急性胰腺炎的癥狀、體征及相應(yīng)的病理生理改變癥狀及體征病理生理改變低血壓、休克大量炎性滲出、嚴(yán)重炎癥反應(yīng)及感染全腹膨隆、張力增高、廣泛壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音減少而弱，甚至消失；少數(shù)患者出現(xiàn)Grey-Turner征Cullen征腸麻痹、腹膜炎、腹腔間隔室綜合征、胰腺出血壞死呼吸困難肺間質(zhì)水腫、ARDS、胸水、嚴(yán)重腸麻痹及腹膜炎少尿、無(wú)尿休克、腎功能不全黃疸加深膽總管下端梗阻、肝損傷上消化道出血應(yīng)激性潰瘍意識(shí)障礙，精神失常胰性腦病體溫持續(xù)升高或不降嚴(yán)重炎癥反應(yīng)及感染猝死嚴(yán)重心律失常31急性胰腺炎大課資料8/14/2023重癥急性胰腺炎的癥狀、體征及相應(yīng)的病理生理改變癥狀及體征病理3132SAP的體征

視診腹部膨?。焊姑洝⒏骨环e液

Grey-Turner征：季肋、下腹部皮膚暗灰藍(lán)色

Cullen征：臍周皮膚青紫黃疸：膽總管阻塞，肝臟損傷手足搐搦：低血鈣32急性胰腺炎大課資料8/14/202332SAP的體征

視診32急性胰腺炎大課資料7/28/20232SAP的體征Grey-Turner征Cullen征33急性胰腺炎大課資料8/14/2023SAP的體征Grey-Turner征Cullen征33急性胰3334觸診：上腹壓痛，急性腹膜炎體征上腹觸及腫塊（胰腺膿腫、假性囊腫）叩診：高度鼓音，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性聽(tīng)診：腸鳴音減少、消失34急性胰腺炎大課資料8/14/202334觸診：上腹壓痛，急性腹膜炎體征34急性胰腺炎大課資料7/34（三）中度重癥急性胰腺炎（moderatelySAP，MSAP)臨床表現(xiàn)介于MAP與SAP之間，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，器官衰竭多在48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，恢復(fù)期出現(xiàn)胰瘺或胰周膿腫等局部并發(fā)癥。35急性胰腺炎大課資料8/14/2023（三）中度重癥急性胰腺炎（moderatelySAP，MS3536（四）胰腺局部并發(fā)癥1.胰瘺：急性胰腺炎致胰管破裂，胰液從胰管漏出?7天。胰內(nèi)瘺：胰腺假性囊腫、胰性胸腹水及胰管與其他臟器間的瘺。胰外瘺：胰液經(jīng)腹腔引流管或切口流出體表。36急性胰腺炎大課資料8/14/202336（四）胰腺局部并發(fā)癥36急性胰腺炎大課資料7/28/203637胰腺假性囊腫(pancreaticpseudocyst)

病后3

4周，由胰液和壞死組織液化，并在胰腺內(nèi)或其周圍包裹所致。多位于胰體尾部，可壓迫臨近組織引起癥狀，囊壁無(wú)上皮，僅見(jiàn)壞死肉芽和纖維組織，囊內(nèi)無(wú)菌生長(zhǎng)囊腫穿破可致胰源性腹水。37急性胰腺炎大課資料8/14/202337胰腺假性囊腫(pancreaticpseudocys37假性囊腫容積波動(dòng)于10至5000ml，可以延伸至橫結(jié)腸系膜，腎前、腎后間隙以及后腹膜。囊腫大時(shí)，可有明顯腹脹、腸道梗阻等癥狀。一般假性囊腫＜5cm時(shí)，6周內(nèi)約50%可自行吸收。38急性胰腺炎大課資料8/14/2023假性囊腫容積波動(dòng)于10至5000ml，可以延伸至橫結(jié)腸系38382.胰腺膿腫(pancreaticabscess)

重癥胰腺炎起病2

3周后，因胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染而形成膿腫。臨床表現(xiàn)為高熱、腹痛、消瘦及營(yíng)養(yǎng)不良。3.左側(cè)門靜脈高壓胰腺假性囊腫壓迫和炎癥→脾靜脈血栓形成

→脾大、胃底靜脈曲張→致命性大出血39急性胰腺炎大課資料8/14/20232.胰腺膿腫(pancreaticabscess)33940實(shí)驗(yàn)室檢查1.血清淀粉酶起病后2

12h

，48h

，持續(xù)3

5天，超過(guò)正常值3倍可確診。2.血清脂肪酶24

72h

，持續(xù)710天，敏感性和特異性均略優(yōu)于血淀粉酶。注意：40急性胰腺炎大課資料8/14/202340實(shí)驗(yàn)室檢查1.血清淀粉酶40急性胰腺炎大課資料74041淀粉酶高低不一定反應(yīng)病情輕重胰源性胸腹水淀粉酶明顯高于血淀粉酶其他的急腹癥可有血淀粉酶升高，常不超過(guò)正常值2倍41急性胰腺炎大課資料8/14/202341淀粉酶高低不一定反應(yīng)病情輕重41急性胰腺炎大課資料7/241反映SAP病理生理變化的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)檢測(cè)指標(biāo)病理生理變化白細(xì)胞↑炎癥或感染C反應(yīng)蛋白＞150mg/L炎癥（判斷預(yù)后，>200mg/L重癥）血糖（無(wú)糖尿病史）＞11.2mmol/L胰島素釋放減少、胰高血糖素釋放增加，胰腺壞死TB、AST、ALT↑膽道梗阻、肝損傷白蛋白↓大量炎性滲出、肝損傷BUN、肌酐↑休克、腎功能不全血氧分壓↓ARDS血鈣＜2mmol/LCa2+→腺泡細(xì)胞，胰腺壞死（與臨床嚴(yán)重程度平行）血甘油三酯↑既是急性胰腺炎的病因，也可能是其后果血鈉、鉀、pH異常腎功能受損、內(nèi)環(huán)境紊亂4242急性胰腺炎大課資料8/14/2023反映SAP病理生理變化的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)檢測(cè)指標(biāo)病理生理變化白4243影像學(xué)檢查1.腹部B超常規(guī)初篩方法（常受胃腸道積氣的干擾）可判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化及有無(wú)膽道疾病當(dāng)胰腺發(fā)生假性囊腫時(shí)可診斷、隨訪、協(xié)助穿刺定位43急性胰腺炎大課資料8/14/202343影像學(xué)檢查1.腹部B超43急性胰腺炎大課資料7/28/243442.腹部CT

平掃有助于確定有無(wú)胰腺炎，胰周炎性改變及胸、腹腔積液增強(qiáng)CT有助于確定胰腺壞死程度(一周左右進(jìn)行）

44急性胰腺炎大課資料8/14/2023442.腹部CT44急性胰腺炎大課資料7/28/202344急性胰腺炎CT評(píng)分積分胰腺炎癥反應(yīng)胰腺壞死胰腺外并發(fā)癥0胰腺形態(tài)正常無(wú)壞死2胰腺+胰周炎性改變壞死＜30%胸、腹腔積液，脾、門靜脈血栓，胃流出道梗阻等4單發(fā)或多個(gè)積液區(qū)或胰周脂肪壞死壞死＞30%評(píng)分≥4分為MASP或SAP4545急性胰腺炎大課資料8/14/2023急性胰腺炎CT評(píng)分積分胰腺炎癥反應(yīng)胰腺壞死胰腺外并發(fā)癥0胰腺45正常胰腺CT平掃

胰腺體、尾部膽囊肝右葉脾腸管下腔靜脈膈腳腹主動(dòng)脈46急性胰腺炎大課資料8/14/2023正常胰腺CT平掃胰腺體、膽肝右脾腸管下腔膈腳46輕型胰腺炎：胰腺體積普遍輕度增大胰管輕度擴(kuò)張正常胰腺：增強(qiáng)掃描見(jiàn)胰管呈細(xì)條狀透亮帶，居胰腺正中偏前，形態(tài)規(guī)則，邊緣銳利，粗細(xì)均勻CT檢查47急性胰腺炎大課資料8/14/2023輕型胰腺炎：胰腺體積普遍輕度增大胰管輕度擴(kuò)張正常胰腺：增強(qiáng)掃47重癥胰腺炎：胰尾大片狀壞死，增強(qiáng)后未顯影，體部前后方均見(jiàn)小片狀低密度壞死區(qū)（箭頭），胰周有大量積液部囊腫重癥胰腺炎：體積增大，邊緣模糊不規(guī)則，增強(qiáng)后胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)密度不均勻的小片狀壞死區(qū)（箭頭）CT檢查48急性胰腺炎大課資料8/14/2023重癥胰腺炎：胰尾大片狀壞死，增強(qiáng)后未顯影，體部前后方均見(jiàn)小片48重癥胰腺炎伴胰尾部囊腫慢性胰腺炎伴胰頭部及小網(wǎng)膜囊囊腫CT檢查49急性胰腺炎大課資料8/14/2023重癥胰腺炎伴胰尾部囊腫慢性胰腺炎伴胰頭部及小網(wǎng)膜囊囊腫CT檢4950重癥輕癥重癥重癥CT分級(jí)50急性胰腺炎大課資料8/14/202350重癥輕癥重癥重癥CT分級(jí)50急性胰腺炎大課資料7/28/5051診斷（一）確定急性胰腺炎一般應(yīng)具備下列3條中任意2條急性、持續(xù)性中上腹痛血清淀粉酶或脂肪酶＞正常值上限3倍急性胰腺炎的典型影像學(xué)改變51急性胰腺炎大課資料8/14/202351診斷（一）確定急性胰腺炎51急性胰腺炎51（二）確定MAP、MSAP、SAPMAPMSAPSAP臟器衰竭無(wú)＜48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)＞48小時(shí)APACHEⅡ評(píng)分＜8＞8＞8CT評(píng)分＜4＞4＞4局部并發(fā)癥無(wú)有有死亡率（%）01.936～50ICU監(jiān)護(hù)需要率（%）02181器官支持需要率（%）035895252急性胰腺炎大課資料8/14/2023（二）確定MAP、MSAP、SAPMAPMSAPSAP臟器衰5253急性胰腺炎大課資料8/14/202353急性胰腺炎大課資料7/28/20235354急性胰腺炎大課資料8/14/202354急性胰腺炎大課資料7/28/202354（三）尋找病因Ⅰ病史酒精攝入史，病前進(jìn)食情況，藥物服用史，族史，既往史當(dāng)血甘油三酯＜11.29mmol/L，血鈣不高，酒精、飲食、藥物史、膽胰超聲無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)時(shí)初級(jí)篩查腹部超聲、肝功能、血甘油三酯、血鈣ⅡMRCP無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，臨床高度懷疑膽源性病因ⅢERCP/EUS膽源性病因多可明確5555急性胰腺炎大課資料8/14/2023（三）尋找病因病史酒精攝入史，病前進(jìn)食情況，藥物服用史，族史5556例如：急性胰腺炎（膽源性、重型、ARDS）急性胰腺炎（膽源性、輕型）臨床上急性胰腺炎診斷應(yīng)包括分型診斷病因診斷并發(fā)癥診斷56急性胰腺炎大課資料8/14/202356例如：急性胰腺炎（膽源性、重型、ARDS）臨床上急性胰腺5657鑒別診斷消化性潰瘍急性穿孔

膽石癥、急性膽囊炎急性腸梗阻

急性闌尾炎心肌梗死57急性胰腺炎大課資料8/14/202357鑒別診斷消化性潰瘍急性穿孔

57急性胰腺炎大5758治療治療原則：尋找并去除病因，控制炎癥MAP

禁食、胃腸減壓、靜脈輸液、止痛、抗生素、抑酸58急性胰腺炎大課資料8/14/202358治療58急性胰腺炎大課資料7/28/20235859SAP內(nèi)科治療（一）監(jiān)護(hù)生命體征、腹部體征、尿量、電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)?、血糖、吸氧、輔助呼吸59急性胰腺炎大課資料8/14/202359SAP59急性胰腺炎大課資料7/28/202359（二）器官支持1.液體復(fù)蘇：維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量，補(bǔ)充晶體液及膠體液、補(bǔ)充電解質(zhì)2.呼吸功能支持：導(dǎo)管、面罩吸氧，正壓機(jī)械通氣3.腸功能維護(hù)：導(dǎo)瀉及口服抗生素可減輕細(xì)菌移位及腸道炎癥反應(yīng)4.連續(xù)血液凈化：清除體內(nèi)有害的代謝產(chǎn)物和外源性毒物60急性胰腺炎大課資料8/14/2023（二）器官支持60急性胰腺炎大課資料7/28/202360（三）減少胰腺外分泌1.禁食2.抑制胃酸3.生長(zhǎng)抑素(somatostatin)和奧曲肽抑制胰酶合成、分泌減輕腹痛、減少局部并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間改善胰腺微循環(huán)，保護(hù)胰腺細(xì)胞生長(zhǎng)抑素250~500

g/hiv-vp奧曲肽25

~50

g/hiv-vp61急性胰腺炎大課資料8/14/2023（三）減少胰腺外分泌1.禁食生長(zhǎng)抑素6162（四）解痙鎮(zhèn)痛：

多數(shù)在滴注生長(zhǎng)抑素或奧曲肽后腹痛明顯緩解

嚴(yán)重腹痛者可肌注哌替啶(杜冷丁)

禁用嗎啡（增加Oddi括約肌壓力）

不宜使用膽堿能受體拮抗劑(阿托品，654-2)

62急性胰腺炎大課資料8/14/202362（四）解痙鎮(zhèn)痛：62急性胰腺炎大課資料7/28/20262（五）急診內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療去除病因?qū)δ懣偣芙Y(jié)石性梗阻、急性化膿性膽管炎、膽源性敗血癥等膽源性胰腺炎應(yīng)盡早進(jìn)行治療性ERCP（內(nèi)鏡下Dddi括約肌切開(kāi)術(shù)、取石術(shù)、鼻膽管引流）優(yōu)點(diǎn)：療效肯定、微創(chuàng)、改善預(yù)后、節(jié)省費(fèi)用，避免急性胰腺炎復(fù)發(fā)其他適應(yīng)證：Oddi括約肌功能障礙、膽道蛔蟲、肝吸蟲63急性胰腺炎大課資料8/14/2023（五）急診內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療去除病因?qū)δ懣偣芙Y(jié)石性梗阻、急性6364

內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)（EST)64急性胰腺炎大課資料8/14/202364內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)（EST)64急性胰腺炎大課6465外科治療

手術(shù)適應(yīng)證：診斷未明，疑有腹腔臟器穿孔或腸壞死SAP經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者SAP并發(fā)胰腺膿腫、假性囊腫膽源性胰腺炎需外科手術(shù),解除梗阻65急性胰腺炎大課資料8/14/202365外科治療

手術(shù)適應(yīng)證：65急性胰腺炎大課資料7/26566（六）預(yù)防和控制感染

原則：對(duì)革蘭陰性菌和厭氧菌敏感的抗生素能透過(guò)血胰屏障的抗生素

首選：喹諾酮類或頭孢類聯(lián)合對(duì)厭氧菌有效的抗生素嚴(yán)重?cái)⊙Y或上述抗生素?zé)o效時(shí)應(yīng)使用亞胺培南66急性胰腺炎大課資料8/14/202366（六）預(yù)防和控制感染66急性胰腺炎大課資料7/28/206667（七）營(yíng)養(yǎng)支持治療全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（totalparenteralnutrition,TPN）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition,EN）谷氨酰胺制劑67急性胰腺炎大課資料8/14/202367（七）營(yíng)養(yǎng)支持治療67急性胰腺炎大課資料7/28/206768常規(guī)禁食對(duì)有嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓在患者腹痛減輕（消失）、腹脹減輕（消失）、腸道動(dòng)力恢復(fù)（或部分恢復(fù)）時(shí)可以考慮早期開(kāi)放飲食不以血清淀粉酶活性高低作為開(kāi)放飲食的必要條件急性胰腺炎的飲食處理68急性胰腺炎大課資料8/14/202368常規(guī)禁食急性胰腺炎的飲食處理68急性胰腺炎大課資料7/268（八）擇期內(nèi)鏡、腹腔鏡或手術(shù)去除病因在急性胰腺炎恢復(fù)后期、盡可能微創(chuàng)方式

膽總管結(jié)石胰腺分裂胰管先天性狹窄膽囊結(jié)石慢性胰腺炎壺腹周圍癌胰腺癌69急性胰腺炎大課資料8/14/2023（八）擇期內(nèi)鏡、腹腔鏡或手術(shù)去除病因在急性胰腺炎恢復(fù)后期、盡69（九）胰腺局部并發(fā)癥1.胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染（2周后）表現(xiàn)：體溫高、血象高，腹膜炎體征明顯或腰部明顯壓痛高度懷疑而證據(jù)不足者可行CT引導(dǎo)下穿刺保守治療→腹腔引流或灌洗→壞死組織清除和引流→70急性胰腺炎大課資料8/14/2023（九）胰腺局部并發(fā)癥→70急性胰腺炎大課資料7/28/202702.腹腔間隔室綜合征：急性胰腺炎導(dǎo)致腹部嚴(yán)重膨隆，腹壁高度緊張，伴有心、肺、腎功能不全。多數(shù)經(jīng)保守治療可緩解，少數(shù)需開(kāi)腹減壓。3.胰腺假性囊腫＜4cm均可自行吸收；＞6cm，觀察6-8周后，若無(wú)縮小，需要引流。方式：經(jīng)皮穿刺引流、內(nèi)鏡引流、外科引流71急性胰腺炎大課資料8/14/20232.腹腔間隔室綜合征：急性胰腺炎導(dǎo)致腹部嚴(yán)重膨隆，腹壁71急71超聲內(nèi)鏡下胰腺假性囊腫引流72急