肝膽外科感染的抗菌藥物治療-課件

肝膽外科感染的抗菌藥物治療

1ppt課件肝膽外科感染的抗菌藥物治療

1ppt課件肝膽外科感染病因：膽道梗阻、膽系結石、膽管狹窄、腫瘤和寄生蟲膽道系統(tǒng)的有創(chuàng)性操作（如PTC、ERCP等）危害：急性化膿性重癥膽管炎和多發(fā)性肝膿腫全身炎性反應綜合征（SIRS）多器官功能不全綜合征（MODS）甚至死亡肝臟外科感染：細菌性肝膿腫繼發(fā)性膽道外科感染：急性膽囊炎急性膽管炎2ppt課件肝膽外科感染病因：膽道梗阻、膽系結石、膽管狹窄、腫瘤和寄生蟲細菌性肝膿腫分為：腹腔源性肝膿腫創(chuàng)傷或手術后肝膿腫血行性肝膿腫感染途徑：膽道：占22%-52%,膽石、膽囊炎、膽道蛔蟲、膽管狹窄與阻塞等門靜脈：腹腔和胃腸道的感染，化膿性闌尾炎、潰瘍病、憩室炎、潰瘍性結腸炎、大腸癌伴發(fā)感染和痔核感染肝動脈：全身性或其他部位化膿性疾病鄰近器官蔓延：膽囊、右腎、潰瘍病穿孔、胰腺等原因不明3ppt課件細菌性肝膿腫分為：腹腔源性肝膿腫3ppt課件病原菌腹腔源性肝膿腫：膽源性為主，腸道桿菌科細菌（最常見大腸桿菌）、厭氧類桿菌、腸球菌、銅綠假單胞菌血行性肝膿腫：金黃色葡萄球菌、鏈球菌混合感染>單一細菌感染4ppt課件病原菌腹腔源性肝膿腫：膽源性為主，腸道桿菌科細菌（最常見大腸臨床表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、大汗肝區(qū)或右上腹痛，伴厭食、乏力和體重減輕等癥狀多發(fā)性癥狀最重，單發(fā)者癥狀較隱匿查體：右季肋飽滿狀，局限性隆起，肝區(qū)叩擊痛，皮膚凹陷性水腫:肝腫大，明顯觸痛化驗：WBC增多，肝功能損害X線透視：右葉膿腫可見右膈肌升高，運動受限；肝影增大或局限性隆起；反應性胸腔積液；鋇餐；胃小彎受壓、推移B超：肝內液平，診斷性肝穿刺抽膿可確診5ppt課件臨床表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn)5ppt課件膽道外科感染正常膽汁無菌抵抗力下降時，防御機制被削弱致病因素誘導（發(fā)梗阻、操作過程污染、Oddi括約肌切開或膽腸吻合等）菌群異位致病菌主要來源于腸道，直接膽道逆行或經(jīng)門脈系統(tǒng)移行經(jīng)十二指腸乳頭逆行感染為主6ppt課件膽道外科感染正常膽汁無菌6ppt課件膽道系統(tǒng)感染病原菌腸源性革蘭陰性桿菌最常見，其次革蘭陽性球菌和厭氧菌腸道桿菌科細菌(大腸桿菌、克雷伯肺炎桿菌、腸桿菌等）：占60%-80%腸球菌（14%）、厭氧菌（10%）和梭狀芽胞桿菌（7%）近年葡萄球菌和鏈球菌的感染率增加厭氧菌感染率：差異很大，15%-90%，與病情有關7ppt課件膽道系統(tǒng)感染病原菌腸源性革蘭陰性桿菌最常見，其次革蘭陽性球菌膽道系統(tǒng)感染病原菌厭氧菌不單獨引起感染，與需氧菌共存病情越復雜，混合感染越多，急性膽管炎多見厭氧菌感染多見于曾接受過膽道手術或其他操作的患者厭氧菌中類桿菌占80%-90%，脆弱類桿菌為主（70%-80%）發(fā)病早期，一般無銅綠假單胞菌參與，后期才可能出現(xiàn)銅綠假單胞菌有膽腸吻合或膽道支架者，銅綠假單胞菌感染率高8ppt課件膽道系統(tǒng)感染病原菌厭氧菌不單獨引起感染，與需氧菌共存8ppt膽源性菌血癥40%-50%重癥膽管炎，可發(fā)生菌血癥病原菌：大腸桿菌占一半以上其次是腸桿菌和非發(fā)酵菌（銅綠假單胞菌、不動桿菌）類桿菌約占20%

梭狀芽胞桿菌占6%腸球菌感染率增加，感染不易控制在培養(yǎng)中反復出現(xiàn)時，應考慮為致病菌9ppt課件膽源性菌血癥40%-50%重癥膽管炎，可發(fā)生菌血癥9ppt課急性膽囊炎膽囊壁的急性炎癥膽囊結石—阻塞膽囊管炎癥程度分級（可發(fā)展）急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎膽囊穿孔10ppt課件急性膽囊炎膽囊壁的急性炎癥10ppt課件臨床表現(xiàn)急性起病,吃油膩食物或夜間多腹痛:右上腹劇烈絞痛,持續(xù)伴陣發(fā)加劇反射到右肩部,常伴惡心、嘔吐輕者可僅有輕微腹痛和厭食查體：右上腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張和Murphy征（+）膽囊腫大，局部觸痛。部分病人輕度黃疸化驗：WBC、中性粒細胞增多B超：首選檢查方法CT和MRI：有助診斷和鑒別合并膽管結石、急性胰腺炎時11ppt課件臨床表現(xiàn)急性起病,吃油膩食物或夜間多11ppt課件急性重癥膽管炎急性膽管炎的嚴重階段膽管結石、炎癥狹窄、膽道蛔蟲典型表現(xiàn)：charcot三聯(lián)征腹痛：發(fā)熱前右上腹持續(xù)腹痛伴陣發(fā)性加劇伴惡性、嘔吐寒戰(zhàn)、高熱：39℃以上病情發(fā)展可出現(xiàn)低血壓和神志改變嚴重者可短期死亡12ppt課件急性重癥膽管炎急性膽管炎的嚴重階段12ppt課件臨床表現(xiàn)全身情況：煩燥不安、表情淡漠、嗜睡，呼吸急促

T39℃以上、心率增快血壓下降、尿少腹部體征：明顯壓痛、肌緊張肝臟腫大，壓痛和肝區(qū)叩擊育化驗：WBC明顯增加，多在20*109以上，核左移轉氨酶和膽紅素升高首選B超，CT、MRCP、PTC和ERCP有診斷價值13ppt課件臨床表現(xiàn)全身情況：煩燥不安、表情淡漠、嗜睡，呼吸急促13pp抗生素肝膽排泄和膽汁藥物濃度抗菌藥物需在感染部位達到和維持一定的抗菌藥物濃度藥物濃度達到或超過最低抑菌濃度（MIC）療效取決于該部位的藥物濃度抗菌藥物以腎臟排泄為主主要經(jīng)肝膽排泄的較少部分抗生素能在肝膽組織和膽汗中形成超高濃度14ppt課件抗生素肝膽排泄和膽汁藥物濃度抗菌藥物需在感染部位達到和維持一肝膽外科感染的經(jīng)驗治療抗菌藥物選擇取決于感染類型病程嚴重程度致病菌種細菌敏感性膽汁藥物濃度合并肝腎功能損害，需考慮至抗生素的排泄途徑15ppt課件肝膽外科感染的經(jīng)驗治療抗菌藥物選擇取決于15ppt課件肝膽嚴重感染一般藥物不能控制、危重病人，直接使用碳青霉烯類藥物（如泰能）必要時與氨基糖苷類聯(lián)用在經(jīng)驗用藥早期，一般無須覆蓋腸球菌應不失時機地進行必要的外科干預引流16ppt課件肝膽嚴重感染一般藥物不能控制、危重病人，直接使用碳青霉烯類藥2004年全球IAIs

病原菌監(jiān)測腸桿菌科占整個分離菌的86%其它非腸桿菌科占整個分離菌的14%,其中銅綠假單胞菌占9.5%Fla′viaRossi,FernandoBaquero,etal.InvitrosusceptibilitiesofaerobicandfacultativelyanaerobicGram-negativebacilliisolatedfrompatientswithintra-abdominalinfectionsworldwide:2004resultsfromSMART(StudyforMonitoringAntimicrobialResistanceTrends).JournalofAntimicrobialChemotherapy(2006)58,205–210.腸桿菌科是IAIs最常見的感染病原菌17ppt課件2004年全球IAIs病原菌監(jiān)測腸桿菌科占整個分離菌的862002~2004年亞太地區(qū)IAIs病原菌監(jiān)測Po-RenHsueh,PeterMichaelHawkey.Consensusstatementonantimicrobialtherapyofintra-abdominalinfectionsinAsia.InternationalJournalofAntimicrobialAgents30(2007)129–133.腸桿菌科占整個分離菌的82%銅綠假單胞菌占9%與全球的分布趨勢相似腸桿菌科依然是IAIs最常見的感染病原菌18ppt課件2002~2004年亞太地區(qū)IAIs病原菌監(jiān)測Po-Ren大腸埃希菌的ESBLs檢出率為55.0％研究設計：中國12所教學醫(yī)院組成的CHINET耐藥監(jiān)測網(wǎng)，2007年1月1日至12月31日共收集36001株臨床分離株，其中革蘭陽性菌12364株，革蘭陰性菌23637株。按統(tǒng)一方案、統(tǒng)一方法(Kirby-Bauer法）和判斷標準(CLSI2007版）進行細菌耐藥性監(jiān)測。耐藥率(%)2007年中國CHINET

6527株大腸埃希菌對常用抗菌藥的耐藥率16

汪復.中國抗感染與化療雜志

2008；8（5）：325-333。19ppt課件大腸埃希菌的研究設計：耐2007年中國CHINET

6527肺炎克雷伯菌的ESBLs檢出率45.1％研究設計：中國12所教學醫(yī)院組成的CHINET耐藥監(jiān)測網(wǎng)，2007年1月1日至12月31日共收集36001株臨床分離株，其中革蘭陽性菌12364株，革蘭陰性菌23637株。按統(tǒng)一方案、統(tǒng)一方法(Kirby-Bauer法）和判斷標準(CLSI2007版）進行細菌耐藥性監(jiān)測。耐藥率(%)2007年中國CHINET

3244株肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥的耐藥率16

汪復.中國抗感染與化療雜志

2008；8（5）：325-333。20ppt課件肺炎克雷伯菌的研究設計：耐2007年中國CHINET

324研究設計：中國12所教學醫(yī)院組成的CHINET耐藥監(jiān)測網(wǎng)，2007年1月1日至12月31日共收集36001株臨床分離株，其中革蘭陽性菌12364株，革蘭陰性菌23637株。按統(tǒng)一方案、統(tǒng)一方法(Kirby-Bauer法）和判斷標準(CLSI2007版）進行細菌耐藥性監(jiān)測。耐藥率(%)2007年中國CHINET

1231株陰溝腸桿菌對常用抗菌藥的耐藥率16

汪復.中國抗感染與化療雜志.2008；8（5）：325-333.21ppt課件研究設計：耐2007年中國CHINET

1231株陰溝腸桿菌評價指標臨床感染癥狀體征變化（如發(fā)熱、出汗、唇指發(fā)紺、血壓偏低、尿少和神志恍惚或煩燥不安）實驗室檢查結果以下指標正常3天后可以考慮停藥：