腹部外科疾病的影像學(xué)診斷課件

腹部外科疾病的影像學(xué)診斷腹部外科疾病的影像學(xué)診斷1總體閱片原則檢查方法性別、年齡、病史CT—密度，MRI—信號(hào)閱片順序：◆實(shí)質(zhì)臟器：形態(tài)、輪廓、密度◆空腔臟器：充盈情況，壁厚薄，管腔狹窄與否◆淋巴結(jié)，腸系膜，大網(wǎng)膜，血管，腹壁總體閱片原則檢查方法2CT檢查方法平掃：腹部軟組織及臟器的密度對(duì)比不明顯，對(duì)疾病的診斷價(jià)值有限增強(qiáng)掃描：指血管內(nèi)注射對(duì)比劑后的掃描，目的是提高病變組織同正常組織的密度差，以顯示平掃上未顯示或顯示不清的病變，通過(guò)病變有無(wú)強(qiáng)化或強(qiáng)化類型，有助于病變的定性診斷CT檢查方法平掃：腹部軟組織及臟器的密度對(duì)比不明顯，對(duì)疾病的3CT對(duì)比劑充盈胃腸道：平掃－1%-3%陽(yáng)性對(duì)比劑，如泛影葡胺增強(qiáng)－陰性對(duì)比劑，如水對(duì)比劑：非離子型，常用的有優(yōu)維顯、歐乃派克、碘必樂(lè)等對(duì)比劑的給藥途徑：靜脈團(tuán)注法（快速注射法），為臨床常規(guī)增強(qiáng)方式，對(duì)比劑用量1.5-2ml/kg，注射速度2-3ml/sCT對(duì)比劑充盈胃腸道：4CT圖像觀察檢查方法觀察窗寬，窗位觀察掃描層厚CT圖像觀察檢查方法5CT值－密度骨：1000HU氣體：-1000HU脂肪：-20~-120HU水：0HU左右CT值－密度骨：1000HU6CT增強(qiáng)檢查靜脈團(tuán)注法（快速注射法）：為了保證靶器官的最佳強(qiáng)化，需準(zhǔn)確掌握對(duì)比劑從注射部位到靶器官的循環(huán)時(shí)間動(dòng)態(tài)增強(qiáng)：三期或四期

動(dòng)脈期（20s），門脈流入期（45~50s）門脈期（65~70s），延遲期（3min）CT增強(qiáng)檢查靜脈團(tuán)注法（快速注射法）：為了保證靶器官的最佳強(qiáng)7肝動(dòng)脈期（圖a~圖c）肝動(dòng)脈明顯強(qiáng)化肝實(shí)質(zhì)無(wú)強(qiáng)化脾不均勻斑片狀強(qiáng)化門靜脈期（圖d~圖f）肝右、中、左靜脈匯入下腔靜脈門靜脈表現(xiàn)為高密度分支影肝實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化脾呈均一強(qiáng)化

肝動(dòng)脈期（圖a~圖c）8延遲期門靜脈和肝靜脈內(nèi)對(duì)比劑濃度迅速下降，肝實(shí)質(zhì)達(dá)到強(qiáng)化的峰值，腎盂內(nèi)對(duì)比劑濃度增高。延遲期門靜脈和肝靜脈內(nèi)對(duì)比劑濃度迅速下降，肝實(shí)質(zhì)達(dá)到強(qiáng)化的峰9CT后處理技術(shù)將螺旋CT掃描的容積資料在工作站軟件支持下合成三維圖像，此圖像可360°實(shí)時(shí)旋轉(zhuǎn)，以便從不同角度觀察病灶常用方法：多平面重組（MPR）、表面遮蓋顯示（SSD）、容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP）、CT仿真內(nèi)鏡技術(shù)等CT后處理技術(shù)將螺旋CT掃描的容積資料在工作站軟件支持下合成10VRSSDMIPVRSSDMIP11腹部外科疾病的影像學(xué)診斷課件12MRIMRI的優(yōu)點(diǎn)：無(wú)電離輻射損傷，安全、無(wú)創(chuàng)軟組織分辨力優(yōu)于CT多方位、多序列成像，顯示病變更敏感功能和組織生化代謝方面的研究MRI的缺點(diǎn)：對(duì)皮質(zhì)骨、鈣化的顯示不如CT設(shè)備昂貴，檢查費(fèi)用較高帶有心臟起博器的病人絕對(duì)禁止檢查體內(nèi)帶有鐵磁性物質(zhì)及幽閉恐懼癥病人不宜行MRI檢查MRIMRI的優(yōu)點(diǎn)：13

MRI圖像以不同的灰度顯示，反映的是MR信號(hào)強(qiáng)度的不同或馳豫時(shí)間T1與T2的長(zhǎng)短脂肪軟組織液體骨皮質(zhì)骨髓質(zhì)T1WI白灰黑黑白T2WI白灰深灰白黑灰*血管—由于流空效應(yīng)，T1、T2均呈低信號(hào)MRI圖像以不同的灰度顯示，反映的是MR信號(hào)強(qiáng)度的不同或馳14常用檢查方法普通掃描：T1WI、T2WI橫斷面、矢狀面、冠狀面脂肪抑制（FAT-SAT或STIR）：將圖像上由脂肪成分形成的高信號(hào)抑制下去，使其信號(hào)強(qiáng)度減低，而非脂肪成分的高信號(hào)不被抑制，用以驗(yàn)證高信號(hào)區(qū)是否是脂肪組織，使T2高信號(hào)病變顯示得更清楚常用檢查方法普通掃描：T1WI、T2WI15T1WI與T2WIT1WI與T2WI16T1WI與T1WI脂肪抑制T1WI與T1WI脂肪抑制17T2WI與T2WI脂肪抑制T2WI與T2WI脂肪抑制18常用檢查方法MR水成像（MRCP）：采用重T2加權(quán)脈沖序列來(lái)顯示具有非常長(zhǎng)T2弛豫時(shí)間的組織結(jié)構(gòu)的技術(shù)，獲得重T2WI，突出水的信號(hào)，合用脂肪抑制技術(shù)，使含水器官清晰顯影

常用檢查方法MR水成像（MRCP）：采用重T2加權(quán)脈沖序列19典型疾病的CT表現(xiàn)肝臟：脂肪肝肝硬化肝癌膽囊：膽囊結(jié)石膽囊炎胰腺：胰腺炎胃腸：胃癌結(jié)腸癌典型疾病的CT表現(xiàn)肝臟：脂肪肝肝硬化肝癌20肝臟分段肝臟分段21正常肝臟CT表現(xiàn)平掃時(shí)，肝臟密度大致均勻，正常肝CT值為40～60HU，比脾、胰、腎密度均高肝內(nèi)大血管支能顯示，CT值低于肝實(shí)質(zhì)，與下腔靜脈相同正常肝內(nèi)膽管不顯影，只在擴(kuò)張時(shí)才顯示，CT值更低正常肝臟CT表現(xiàn)22脂肪肝密度降低：正常肝CT值為40～60HU，脂肪浸潤(rùn)部位密度降低，如肝脾CT值之比小于1，即可診斷。肝內(nèi)血管影改變：正常時(shí)肝實(shí)質(zhì)密度高于血管密度，嚴(yán)重者低于血管密度，平掃時(shí)血管呈相對(duì)高密度，如同增強(qiáng)CT。增強(qiáng)掃描：脂肪肝可均勻強(qiáng)化，與正常肝臟類似，但仍保持相對(duì)低密度。脂肪肝密度降低：正常肝CT值為40～60HU，脂肪浸潤(rùn)部位密23肝硬化早期肝硬化形態(tài)學(xué)改變不顯著，有時(shí)可見肝裂增寬，以膽囊窩增寬明顯。進(jìn)展期肝表面呈結(jié)節(jié)狀，肝葉比例失調(diào)，以肝右葉和肝左葉內(nèi)側(cè)段萎縮較常見，伴有尾狀葉和左外側(cè)葉代償性肥大，肝裂增寬，肝門開大，肝臟發(fā)生逆時(shí)針轉(zhuǎn)位。肝臟密度不均，可見再生結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的強(qiáng)化方式與肝實(shí)質(zhì)相同，呈均勻強(qiáng)化。肝硬化早期肝硬化形態(tài)學(xué)改變不顯著，有時(shí)可見肝裂增寬，以膽囊窩24門靜脈海綿樣變門靜脈海綿樣變25脾大、腹水脾大、腹水26食管胃底靜脈曲張食管胃底可見迂曲軟組織影食管胃底靜脈曲張27附臍靜脈開通、曲張?jiān)鰪?qiáng)CT可見附臍靜脈強(qiáng)化影、海蛇頭征附臍靜脈開通、曲張28TIPSS肝內(nèi)門體分流TIPSS肝內(nèi)門體分流29胃腎分流胃腎分流30脾腎分流脾周可見迂曲血管影，并與腎靜脈相通脾腎分流31肝癌CT平掃：大多表現(xiàn)為低密度，也可為等密度或混合密度影，脂肪肝時(shí)可呈高密度。癌腫內(nèi)密度不均勻，有壞死、囊性變或脂肪變性表現(xiàn)為低密度，合并出血時(shí)表現(xiàn)為低密度的病灶中有斑片狀高密度區(qū)。特異性表現(xiàn)：肝表面的不規(guī)則隆起、腫瘤內(nèi)鑲嵌樣表現(xiàn)（結(jié)節(jié)內(nèi)結(jié)節(jié)）以及瘤周低密度環(huán)影（假包膜）。肝癌CT平掃：大多表現(xiàn)為低密度，也可為等密度或混合密度影，脂32肝癌肝癌33肝癌增強(qiáng)掃描：肝癌的血供與肝實(shí)質(zhì)相反，肝動(dòng)脈供血占70%，門靜脈占30%。動(dòng)脈期癌灶強(qiáng)化顯著，單支血供者均勻強(qiáng)化，多支血供者可斑片狀強(qiáng)化；門脈期由于缺乏門脈血供，可呈低灌注改變。典型者呈“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式。延遲期以稍低密度為主要表現(xiàn)。肝癌的假包膜動(dòng)脈期和門脈期呈低密度，延遲期可環(huán)形強(qiáng)化。肝癌增強(qiáng)掃描：肝癌的血供與肝實(shí)質(zhì)相反，肝動(dòng)脈供血占70%，門34肝癌肝癌35肝癌破裂出血肝癌破裂出血36膽囊正常CT膽囊位于方葉和右葉之間，顯示于肝門層面以下，呈水樣低密度卵圓形影，膽囊頸靠近肝門，底部靠近前腹壁，一般長(zhǎng)4～5cm，寬3～4cm，壁厚1～2mm，若超過(guò)3.5mm為異常，大于5mm則肯定為壁增厚。膽囊正常CT膽囊位于方葉和右葉之間，顯示于肝門層面以下，呈水37膽囊結(jié)石、膽囊炎膽囊結(jié)石、膽囊炎38胰腺正常CTCT值低于脾臟，更低于肝臟。因胰腺內(nèi)有許多充滿脂肪的間隙，因此多數(shù)胰影密度并不均勻，呈斑駁狀或卵石堆集在一起樣的不均勻陰影一般出現(xiàn)在第12胸椎到第2腰椎之間的層面上，胰體、尾層面高于胰頭，鉤突最低胰腺正常CTCT值低于脾臟，更低于肝臟。因胰腺內(nèi)有許多充滿脂39急性胰腺炎單純水腫性：體積彌漫增大，密度正常或輕度減低，均勻或不均，輪廓模糊，胰周滲出影。增強(qiáng)掃描呈均勻強(qiáng)化。出血壞死性：壞死區(qū)密度更低，出血區(qū)密度增高。增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化。急性胰腺炎單純水腫性：體積彌漫增大，密度正?；蜉p度減低，均勻40單純水腫性胰腺炎

胰腺輪廓欠清，周圍可見滲出影單純水腫性胰腺炎

胰腺輪廓欠清，周圍可見滲出影41出血壞死性胰腺炎

胰腺輪廓欠清，邊緣毛糙，周圍可見滲出影，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)密度不均勻，可見低密度影出血壞死性胰腺炎

胰腺輪廓欠清，邊緣毛糙，周圍可見滲出影，胰42胃腸道正常CT用造影劑擴(kuò)張開來(lái)的胃壁，CT片上正常厚度為2～5mm，不超過(guò)10mm小腸的壁厚約3mm，CT上難以區(qū)分小腸的具體部位大腸壁外脂肪較厚，腸內(nèi)含有氣體，結(jié)腸的壁厚約3~5mm胃腸道正常CT43胃癌胃壁增厚：可為局限性或彌漫性，漿膜面可光滑或不光滑，粘膜面均為不同程度的凹凸不平。密度與正常胃壁接近，粘液腺癌時(shí)低密度，印戒細(xì)胞癌時(shí)可在腫瘤內(nèi)部看到彌漫性的點(diǎn)狀鈣化。腔內(nèi)腫塊：可孤立，也可為增厚胃壁的一部分，表面不光滑。胃癌胃壁增厚：可為局限性或彌漫性，漿膜面可光滑或不光滑，粘膜44胃癌潰瘍：潰瘍底部不光滑，邊緣不規(guī)則。周邊胃壁增厚明顯，并向腔內(nèi)突出。環(huán)堤：環(huán)繞癌性潰瘍周圍的堤狀隆起。可通過(guò)三維重建顯示環(huán)堤與潰瘍的關(guān)系。胃腔狹窄：胃壁增厚基礎(chǔ)上的胃腔狹窄，狹窄的胃腔邊緣較為僵硬切不規(guī)則，多呈非對(duì)稱性向心狹窄，伴環(huán)周非對(duì)稱性胃壁增厚。胃癌潰瘍：潰瘍底