冠心病患者非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期管理的專家共識(2017版中國麻醉學(xué)指南與專家共識)

精品文檔冠心病患者非心臟手術(shù)麻醉及圍術(shù)期管理的專家共識（20）7馬駿王偉鵬（執(zhí)筆人）王晟包睿艾艷秋張鐵錚夏中元晏馥霞徐軍美（負(fù)責(zé)人）徐美英繆長虹隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展臨床上冠心病患者非心臟手術(shù)的適應(yīng)血高齡伴多系統(tǒng)疾患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)更高使圍術(shù)期心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。據(jù)《中國心血管病報(bào)告2016道，我國心血管病患者發(fā)病率和死亡率仍處于上升階段，其中冠心病患者約有11人。冠心病患者需要行非心臟手術(shù)的也在逐年增加近期患肌梗死或不穩(wěn)定絞痛的者如果需要行緊在麻醉前進(jìn)行全面評估低患者施行非心臟手術(shù)發(fā)癥的和病死率具有重要意義。本文將闡述擇期緊急或非心臟手術(shù)的缺血性病患者的麻醉前評估、麻醉治療和術(shù)后即。一、術(shù)前評估（一）心血件風(fēng)險(xiǎn)評估1總則 所有接受擇期非心臟手術(shù)的缺血性心臟病患者，應(yīng)進(jìn)行圍術(shù)期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)評估。該風(fēng)險(xiǎn)與外科手術(shù)類型（表1和.精品文檔患者體能狀態(tài)（圖）有關(guān)。在現(xiàn)有證據(jù)和專家意見基礎(chǔ)上，參照美國及歐洲冠心病患者圍術(shù)期心臟評估及處理流程（圖表基本原理概述在本共識中該流程從臨床醫(yī)師的角度關(guān)心患者知的“圍術(shù)期團(tuán)隊(duì)醫(yī)師及主要照顧者等相關(guān)參與者通。表1美國心臟病學(xué)會美國心臟協(xié)會（ACC）要：非心臟手術(shù)的心臟風(fēng)險(xiǎn)分級主要心血管不良事件（majorversedioveventsrMA（主要包括三個(gè)終點(diǎn)事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。*術(shù)前一般不需要進(jìn)一步的心臟門診手術(shù)是指在當(dāng)天入院并在同一天返回家的手術(shù)。.精品文檔圖1歐洲心臟病學(xué)會（E與歐洲麻醉學(xué)會（E指南摘要：患者體能狀態(tài)（functiona，acityESC明確提出評估患者F是圍術(shù)期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)評估的重要一步，常借助代謝當(dāng)量（metabolicequivalMETs行F的評估。.精品文檔圖冠心病患者圍術(shù)期心臟評估及處理流（顏色對應(yīng)于表中的推薦等級）步驟對于有冠心病或冠心病危險(xiǎn)因素并擬行手術(shù)的患者，首先評估手術(shù)的緊急性如果情況緊急需先明確有可能影響圍術(shù)期管理的臨床危險(xiǎn)然后在合理的監(jiān)療下進(jìn)行手術(shù)。步驟：如果手術(shù)較緊急或?yàn)閾衿谑中g(shù)首先需明確患者是否有急性冠脈綜合征如果有則根據(jù)不穩(wěn)定型心絞痛非S段抬高型心肌梗死和S段抬高型心肌梗死的臨床實(shí)踐指南進(jìn)行指南導(dǎo)向的藥物治療（guideline-directedGmdicalthera.精品文檔步驟：如果患者有冠心病的危險(xiǎn)因素，但病情穩(wěn)定，則需結(jié)合非心臟手術(shù)的心臟風(fēng)險(xiǎn)分級評估圍術(shù)期主要心血管不良事件（MAE見表。比如，對于低風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)（眼科手術(shù)，即使合并多種危險(xiǎn)因素，患者的MA險(xiǎn)仍然較低；而對行大血管手術(shù)的患者，即使合并較少的危險(xiǎn)因素也可能使MA風(fēng)險(xiǎn)升高。步驟：如果患者出現(xiàn)MA風(fēng)險(xiǎn)較低（<%見表，無需進(jìn)檢測，患者可以手術(shù)。步驟：如果患者出現(xiàn)MA風(fēng)險(xiǎn)較高（見表，則需要評估患者體能狀態(tài)（F（見圖，如果患者具有中度、較好或優(yōu)秀的FC≥4MTs需進(jìn)一步評估即可進(jìn)行手術(shù)。步驟：如果患者F較差（＜4M未知，臨床醫(yī)師應(yīng)咨詢患者和圍術(shù)期團(tuán)隊(duì)以明確進(jìn)一檢測是否會患者手術(shù)決策和圍術(shù)期管理如選擇原來的手術(shù)或術(shù)前需要接受冠脈搭橋手術(shù)（coronaryarter，CABass冠脈介入術(shù)（percutaneouscoro，PC）的治療ention影響，可行藥物負(fù)荷試驗(yàn)。對于F未知的患者，也可行運(yùn)動負(fù)荷試脈造影和血運(yùn)重建手術(shù)；之后患者可在GD進(jìn)行手術(shù)，也可考慮替試驗(yàn)結(jié)果正常，可根據(jù)GD行手術(shù)。步驟如果檢測不影響患者手術(shù)決策和圍術(shù)期管理可按GDMT癥.精品文檔治療。表美國心臟病學(xué)會美國心臟協(xié)會（AA指南摘要：推薦分級與證據(jù)水平具有或級證據(jù)的建議并不意味著該建議權(quán)重較輕指南中涉及的許多重要的臨床問題并不適合開展臨床試驗(yàn)然隨機(jī)試不可行但是可能存在一非常明確的臨床共識認(rèn)為某個(gè)特定的測試或治療是有用的或有效的。可從臨床試驗(yàn)或登記處獲得有關(guān)不同亞群的有用性有效性的數(shù)先前服用匹林史。比較有效的建議（Ⅰ級和Ⅱ級；證據(jù)等級和，研究支持對治療方法的直接比較。2高心臟風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)患者處于圍術(shù)期心血管事件的高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài).精品文檔（表1)建議請心臟病專家在術(shù)前和術(shù)后的醫(yī)療管理中緊急會診。3緊急或急診手術(shù) 無論冠狀動脈疾病的嚴(yán)重程度如何，需要行緊急或急診手術(shù)的缺血性心臟病患者與進(jìn)行擇期手術(shù)的患者相比，心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)更高。近期心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛 近期心肌梗死（M）（過去四周及不穩(wěn)定或心絞痛患者圍期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)極高。如果手術(shù)不可避免（例如緊急或急診手術(shù)，以預(yù)防、監(jiān)測和治療心肌缺血作為麻醉目標(biāo)尤為重要（見后面的“麻醉目標(biāo)”章節(jié)。盡管尚無隨機(jī)試驗(yàn)支持這項(xiàng)建議，ACC指新發(fā)心肌梗死的患者需等待到周后行擇期非心臟手術(shù)對于某些不穩(wěn)定或嚴(yán)重心絞痛的患者心臟病專家推薦在非心臟手術(shù)之前完成冠脈血運(yùn)重建（見圖2)5近期做過經(jīng)皮冠狀動脈介入治療有近期經(jīng)皮冠狀動脈支架植入治療（P史的患者如果在周內(nèi)進(jìn)行非心臟手術(shù)，心血管不次。這一風(fēng)險(xiǎn)主要與在手術(shù)誘發(fā)的高凝狀態(tài)下過早停止雙重抗血小板治療有（即阿司匹林加上P2阻斷劑如氯吡格雷、普拉格雷或替卡格雷。（）擇期非心臟手術(shù)建議延遲至P后至少個(gè)月進(jìn)行，最好一年，不間斷雙重抗血治療（是藥物洗脫支架。（）既往P者行擇期非心臟手術(shù)的時(shí)機(jī)對球囊擴(kuò)張及植入裸金屬支架（B的患者，擇期非心臟手術(shù).精品文檔應(yīng)分別延遲14和d3；對植入藥物洗脫支架（D的患者，擇期非心臟手術(shù)最好延遲至年后。對需要行非心臟手術(shù)的患者臨床醫(yī)同決定及權(quán)衡停止或繼續(xù)抗血小板治療和手術(shù)的相對風(fēng)險(xiǎn)涂層支架植入后手術(shù)延遲險(xiǎn)大于預(yù)血或支架內(nèi)血栓形成的擇期非心臟手術(shù)可考慮延遲180d對于圍術(shù)期需要停止雙聯(lián)抗血者裸金屬支架植入30、藥物洗脫支架植入1個(gè)月之內(nèi)不推薦行擇期非心臟手術(shù)；對于圍術(shù)期需要停止阿司匹林的患者不推薦球囊擴(kuò)張后1擇期非心臟手術(shù)。近期服用抗血小板藥物的患者如需要非常緊急或急診手術(shù)如果在手術(shù)中或手生大量出血，則可能需要輸注血小板。，不建議基于預(yù)而提前預(yù)定或輸注血小板。其他關(guān)于近期接受過PC治療的患者麻醉管理與穩(wěn)定型缺血性心臟病患者的似（見后面的“麻醉目標(biāo)。6.心臟手術(shù)前冠脈血運(yùn)重建如果根據(jù)現(xiàn)臨床實(shí)踐有血運(yùn)重建的適應(yīng)證臟手術(shù)前可行血運(yùn)重建如果僅為減少圍術(shù)期心臟事件不推薦非心臟手術(shù)前常規(guī)冠脈血運(yùn)重建。二、術(shù)前用藥管理1β受體阻滯劑 術(shù)前已經(jīng)服用β受體阻滯劑的缺血性心臟病患者應(yīng)繼續(xù)服用常規(guī)劑量包括手術(shù)日晨和整個(gè)圍術(shù)期以.精品文檔盡量減少心動過速或局部缺血不建議預(yù)防性使用β受體阻滯劑除非心臟病專家會診后認(rèn)為有非常明顯的指征。他汀類藥物 術(shù)前已服用他汀類藥物的患者應(yīng)在整個(gè)圍術(shù)期續(xù)服用需要他汀類治療但未開始服用的患者建議其術(shù)前開始他汀類藥物治療。阿司匹林對于大多數(shù)服用阿司匹林進(jìn)行一級或二級心血管疾病預(yù)防的患者劑量將維持到非心臟手術(shù)術(shù)前5d7。在圍術(shù)期大風(fēng)險(xiǎn)過去后重新治療。對特定類型科手術(shù)（如頸動脈、末管或心臟手術(shù)）和P后接受雙重抗血小板治療（阿司匹林+P2Y12阻斷劑，、療方案是不同的：（）頸動脈手術(shù)：來自美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會（A和美國胸科醫(yī)師學(xué)（AC指南共識推薦阿司匹林用于癥狀性和無癥狀的頸動脈內(nèi)膜剝除術(shù)（C患者。我們建議在C前開始服用阿司匹林（81mg在無禁忌證的情況下繼續(xù)服用。雖然有其他藥物可用但阿司匹林是C研究最多的抗血小板藥物頸動脈斑塊去除后阿司匹林通常被認(rèn)為足以進(jìn)行術(shù)后治療對阿司匹林過敏的患者，氯吡格雷可用作替代。（）外周血管手術(shù):對于其他部位動脈粥樣硬化斑塊（如下肢的患者任何使用抗血小板藥物或添加其他抗血栓藥物的決定,都需要基于雙重抗血小板治療或三重抗血栓治療適應(yīng)證的個(gè)體化決.精品文檔策。（）心臟手術(shù)所有心血管疾病患者（C均應(yīng)終生接受阿司匹林預(yù)防缺血性心血管事件。因此，大多數(shù)CA者每天服用阿司匹林直至手術(shù)日。對于新診斷C尚未服用阿司匹林）和需行CA患者，術(shù)前開始阿司匹林治療應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)權(quán)衡手術(shù)延遲時(shí)間手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)前啟動藥物治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)如果手術(shù)等待超過5d多數(shù)情況會啟用阿司匹林治療。如果等待時(shí)間不到5d開始使用阿司匹林的決定需要平血的風(fēng)險(xiǎn)與潛在的益處。（）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療：對于植入藥物洗脫支架或裸金屬支架后初始周~周但需要行緊急非心臟手術(shù)的患者，應(yīng)繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療出血的相對風(fēng)險(xiǎn)超過預(yù)防支架內(nèi)血栓形成的獲益。對于植入冠脈支架但必須停止P2Y體阻斷劑才可以手術(shù)的患者，在可能的情況下推薦繼續(xù)使用阿司匹林，術(shù)后應(yīng)盡快開始P2Y體阻斷劑治療。4血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻斷劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（AC）和血管緊張素受體阻斷劑（A以往在圍術(shù)期持續(xù)使用，尤其是合并心力衰竭的患者。ACEI與A能引起圍術(shù)期低血壓建議手術(shù)當(dāng)天早晨暫停給藥如果患者血液動力學(xué)不穩(wěn)定血容量不足或肌酐急性升高則需要暫停ACEI和AB可樂定長期服用可樂定的患者應(yīng)繼續(xù)服用，突然停藥可能會誘發(fā)反彈性高血壓。.精品文檔其他心血管藥物圍術(shù)期建議繼續(xù)使用大多數(shù)其他長期服用的管藥物，如鈣通滯劑、地高辛和劑。植入心臟電子設(shè)備患者的管理對于圍術(shù)期計(jì)劃暫停心律治療的植入型心復(fù)除顫器患者暫停期間應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測確保體外除顫裝置隨時(shí)可用在停止心電監(jiān)測和出院前應(yīng)保證植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器重新開始激活。三、實(shí)驗(yàn)室檢查術(shù)前血液檢測項(xiàng)目對于缺血性心臟病患者與其他非心臟病行非心臟手術(shù)的患者相同長期使用利尿劑治療的患者和腎全萄糖、血尿素氮、肌酐。1心電圖對已知的缺血性心臟病患者是心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)評為中到高度的患（表常規(guī)進(jìn)行術(shù)前靜息狀態(tài)1導(dǎo)聯(lián)心電（EG檢查。室功能的評估對于原明的呼吸困難圍術(shù)進(jìn)行左室功能的評估對于出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難或其它臨床狀態(tài)改變的心力衰竭患者應(yīng)進(jìn)行圍術(shù)期左室功能的評估對于既往有左室功能障礙但臨床情況穩(wěn)定年內(nèi)未進(jìn)行過左室功能評估的患者，可考慮行左室功能評估；不推薦常規(guī)進(jìn)行圍術(shù)期左室功能評估。動試驗(yàn).精品文檔對于心臟風(fēng)險(xiǎn)高危但患者體能狀態(tài)極（＞10M者，無需進(jìn)一步的運(yùn)動試驗(yàn)和心臟查對于心臟風(fēng)高危但患者體能狀態(tài)未知的患者如果評估結(jié)果會改變治療方案應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動試驗(yàn)評估能情況對于患者體能狀態(tài)未知需進(jìn)行高心臟風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的患者可以考慮行心肺運(yùn)動試驗(yàn)對于心臟風(fēng)險(xiǎn)高危但體能狀態(tài)中至好（≤ME＜10的患者，可無需進(jìn)一步的運(yùn)動試驗(yàn)和心臟影像學(xué)檢查，而進(jìn)行手術(shù)。對于心臟風(fēng)險(xiǎn)高危且體能狀態(tài)差（MET＝或未知的患者如果評估結(jié)果會改變治療方案可進(jìn)行運(yùn)動試驗(yàn)和心臟影像查來評估心肌缺血的情況對于心臟風(fēng)險(xiǎn)低危患者規(guī)使用無創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)篩查是無效的。4非心臟手術(shù)前的無創(chuàng)藥物負(fù)荷試驗(yàn)對于非心臟手術(shù)心臟風(fēng)險(xiǎn)高危且體能狀態(tài)差的患者（＜4M果試驗(yàn)結(jié)果會改變治療方案應(yīng)進(jìn)行無創(chuàng)藥物負(fù)荷試（多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖或藥物負(fù)荷心肌灌注成像。對于心臟風(fēng)險(xiǎn)低危的非心的患者，常規(guī)使用無創(chuàng)負(fù)荷篩查是無效的。術(shù)期冠狀動脈造影不推薦常規(guī)的圍術(shù)期冠狀動脈。四、目標(biāo)心肌缺血性疾病患者的麻醉目標(biāo)為預(yù)防監(jiān)測及治療心肌缺血。（一）心肌缺血在不考慮外科手術(shù)進(jìn)程麻醉技術(shù)及的前提下最.精品文檔大化的提高心肌氧供及降低心肌氧耗是血流動力學(xué)調(diào)整的目標(biāo)（表。1降低心率 保持心率在較低及正常范圍內(nèi)（50bpm心動過速也需平衡心肌細(xì)胞的氧供和氧耗。由于70%脈血流的灌注發(fā)生在心臟舒張期，心肌氧供主要受舒張期時(shí)間的影響當(dāng)心率增加一倍時(shí)心肌氧耗增加超過一倍。心率與舒張期時(shí)間之間的關(guān)系是非線性的（圖。維持正常血壓血壓維持在基礎(chǔ)值±2圍內(nèi)可有效的維持冠狀動脈的灌注平均動脈壓75mmHg張壓65mmHg。嚴(yán)重低血壓降低心肌氧供，而嚴(yán)重高血壓增加心肌氧耗。低血速治療可有效避免氧供不足導(dǎo)致的心肌。高血壓可通過增加收縮期室壁壓力及左室舒張末期壓力（LVP加心肌氧耗（表。由于左室舒張末期壓力對心內(nèi)膜下冠狀動脈的壓迫作用，使冠脈對心肌缺血極其敏感。維持正常左室舒張末期容積 液體超負(fù)荷導(dǎo)致的左室過度擴(kuò)張會增加收縮期室壁壓力及心肌氧耗壓力及肺動脈壓力監(jiān)測都評估左室容積，但這些監(jiān)測也有其局限性。充足的動脈血氧含量維持正常以上的血紅蛋白氧飽和度（脈搏血氧儀監(jiān)測、動脈血氧分壓（P-（-動脈血?dú)獗O(jiān)測、血紅蛋白含量（≥80/L最大程度的提高冠狀動脈血氧含量。正常體溫圍術(shù)期應(yīng)避免低體溫的發(fā)生，低體溫促進(jìn)組織釋放氧低體溫的不良反應(yīng)如寒顫將增加心肌氧耗有導(dǎo)致心肌缺.精品文檔血的風(fēng)險(xiǎn)。表3影響心肌氧供及氧耗的因素1許多臨床結(jié)論可從此表推測而來。首先，心率增加（心重貧血及低氧血癥將降低氧供。再者，LVDVV加通常是同時(shí)發(fā)生的，通過降低氧供（冠狀動脈灌注壓、增加氧耗（后負(fù)荷）產(chǎn)生不利影響。最后，嚴(yán)重低血壓降低氧供（D的壞處大于降低氧耗（S的益處。相反，嚴(yán)重高血壓增加氧耗（后負(fù)荷）所產(chǎn)生的壞處大于增加氧供帶來的益處。2左室后負(fù)荷通常定義為左室收縮期室壁壓力。根據(jù)拉普拉斯定律左室收縮期室壁壓力（左室收縮期壓力左室舒張末期半.精品文檔徑）/室室壁厚度。因此，增加左室后負(fù)荷的因素包括增加收縮慢種改變需要數(shù)月至數(shù)年圍術(shù)期常發(fā)生血流動力學(xué)紊亂收縮期壓力及左室舒張末期容加可提高左室后因此是有害的。3對耗及氧供均有影響圖心率與舒張期時(shí)間之間的關(guān)系每分鐘舒張期總時(shí)間與每分鐘心率之間的關(guān)系曲線。隨著心率增加，舒張期縮短，左室回低。（二）心肌缺血的監(jiān)測在血流動力穩(wěn)的情況下，仍有可能心肌缺血事件。對心肌氧供及氧耗之間的失衡以及對心肌缺血的監(jiān)測應(yīng)始終貫穿整個(gè)圍術(shù)期。心電圖所有患者均需持續(xù)監(jiān)測心電圖（E，監(jiān)測心肌缺血及心律失常的發(fā)生。電腦自動對S段的分析優(yōu)于臨床醫(yī)師對.精品文檔S段的解讀，同時(shí)，多導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測比單導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測更為敏感心電圖監(jiān)測對手術(shù)期間心肌缺血事件的發(fā)生并不非常敏感一項(xiàng)對1導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測的研究報(bào)道，Ⅱ及V導(dǎo)聯(lián)能夠探測到8%肌缺血的發(fā)生雖然心電圖監(jiān)測存在敏感性低的缺點(diǎn)但心肌缺血高風(fēng)險(xiǎn)的患者行非心臟手術(shù)時(shí)，圍術(shù)期S段的改變與心源性不良事件的發(fā)生關(guān)系密切。有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測可有效監(jiān)測實(shí)時(shí)血壓其適應(yīng)證包括嚴(yán)重冠狀動脈疾病心肌病及血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者也適用于穩(wěn)定型心肌患者行大型并且可能存在失血及體液丟失的手術(shù)在監(jiān)測術(shù)中低血壓事件上直接動脈壓力監(jiān)測優(yōu)于間接動脈壓力監(jiān)測技術(shù)，麻醉誘導(dǎo)前行直接動脈監(jiān)測是最優(yōu)策略。在圍術(shù)期指導(dǎo)血管活性藥物使用、抽取動脈血行動脈血?dú)夥治龅确矫?，有?chuàng)動脈壓力監(jiān)測均起到重。中心靜脈壓力監(jiān)測出血量大、需要大量輸注液體或需要泵注血管活性藥物等情況決定患者是否需要中心脈置管心靜脈壓（C常被用于監(jiān)測容量負(fù)荷，但不能有效的預(yù)測液體復(fù)蘇效果。4.脈導(dǎo)管不推薦肺動脈導(dǎo)（P用于監(jiān)測心肌缺是肺動脈楔壓并非有效的監(jiān)測指標(biāo)在大多數(shù)臟或非心臟手術(shù)患者中圍術(shù)期P乎沒有益處甚至有害在少數(shù)存在血流動力學(xué)障礙的嚴(yán)重心血管疾病患者中，P以用于監(jiān)測充盈壓、計(jì)算心排血量.精品文檔及肺動脈壓力及其變化趨勢是否使用P多取決于患者心血管狀體液轉(zhuǎn)移及出血。5.管超聲心動圖術(shù)中經(jīng)食管超聲心動（T是監(jiān)測室壁運(yùn)動異?；颊叩挠行侄?，尤其是行重大手術(shù)的。在監(jiān)測心肌缺血上，TEEP敏感。然而，目前尚未有證據(jù)顯示T測能夠降低圍術(shù)期嚴(yán)重心血管不良事件在超聲工程師及T家均在場的情況下圍術(shù)期T緊急使用適用于不明原因的、持續(xù)性的或威脅生命的循環(huán)紊亂。T測能夠鑒別低血容量、左室或心包積液及心包壓塞瓣膜狹窄或反、肺動脈栓塞及左室流出道梗阻。（三）心肌缺血的治療術(shù)中E現(xiàn)特征性的S段改變最為常見的是S段的上療心律失常。若缺血性E續(xù)存在，硝酸甘油的治療通常是有效的；還可采用硝油協(xié)同去上腺素維持正常的動脈對于術(shù)中發(fā)生心肌缺血的患者這些干預(yù)法能夠最大化提高心肌氧供低心肌氧耗。治療心動過速全身麻醉術(shù)中由疼痛或麻醉深度不夠?qū)е碌男膭舆^速(過100方案包括，單次靜脈注射麻醉硬可單次追加局麻藥來加如果上述措施無法有效降.精品文檔拉貝洛爾。治療高血壓由疼痛或麻醉深度不夠?qū)е碌母哐獕褐委煼桨赴?，單次?jīng)靜脈給予麻醉藥物（例如丙泊酚、阿片類藥物、給予吸入麻醉藥物及硬膜外追加局麻藥物。酌情使用β受體阻滯劑洛爾、尼卡地硝酸甘油。高血壓患者術(shù)中出現(xiàn)持續(xù)性的心肌缺血，可泵注硝酸甘油[μg/min0g/min照0μg/min)~4min)]調(diào)控血壓（表。硝酸甘油擴(kuò)張心外膜內(nèi)的冠狀動脈，擴(kuò)張外周靜脈從而降低左室前負(fù)荷但需要權(quán)衡甘油導(dǎo)致的壓及劑量依賴性的心動過速所帶來的風(fēng)險(xiǎn)藥物及硝酸油擴(kuò)張血管可導(dǎo)致低血壓甚至加重心肌缺血。協(xié)同應(yīng)用去氧腎上腺素[μg/miμ按照0μg/in)~2i效維持血壓（表。在硝酸甘油持續(xù)輸注，直接動脈穿刺持續(xù)監(jiān)測動脈壓力是有。在行非心臟手術(shù)的患者中不推薦預(yù)防性給予硝酸甘油來降低心肌缺血的發(fā)生。給予硝酸甘油因吸收不，應(yīng)避免應(yīng)用。療低血壓低血壓（平均動脈壓<75m或舒張壓<65始治療方案包括減淺麻醉深度及加快液體輸注。重復(fù)靜脈給予α受體興奮劑（靜脈注射去氧腎上腺素40g~μ、具有α及β受體激動效應(yīng)的直接或間接擬交感藥物（例如麻黃堿.精品文檔5mg~10mg治療嚴(yán)重低血壓。如果低血壓持續(xù)發(fā)生，可持續(xù)輸注去氧腎上腺素[μg/miμin按照0μg/in)~2i周血管收縮藥血管加壓素（1U/h~或U0.01U/min~）.0去U/上n素[μg/min~30in 或 按 照0.01/in)~0.in)有效治療血管麻痹（例如AC膿毒癥休克導(dǎo)致的外周血管低阻力、嚴(yán)重及難治性低血壓。與去氧腎上腺素及去甲腎上腺素相比血管加壓素由于其選擇性的血管收縮效應(yīng)，是肺動脈高壓患者低血壓治療的較優(yōu)選擇（表。強(qiáng)物為腎上腺素[1g/minμmi或按照0.01/(·gmin)~1(·gmin、]去甲腎上腺素[1g/min~30min 或 按 照0.01/(gmin)~0.3gmin]多巴胺[5g/inμin表4。在輸注強(qiáng)心藥物及縮血管藥物時(shí)必須直接監(jiān)測動脈。4維持血液攜帶氧的能力給予足夠的氧供以維持血紅蛋白氧飽和度≥9為了維持氧攜帶能力，在穩(wěn)定性心肌缺血患者血紅蛋白含量≤80或者近期發(fā)生心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛的患者血紅蛋白含量≤90，L其當(dāng)存在持續(xù)性出血、低血容量、心肌及其他器官缺血時(shí)，考慮輸注紅。防治低體溫液體應(yīng)加溫后輸注。保溫毯及空氣加溫設(shè).精品文檔備應(yīng)該用于預(yù)防患者低體溫。表手術(shù)室內(nèi)血管活性藥物的參考劑量：成人劑量*.精品文檔V血管加壓素；D多巴胺能；α:α腎上腺能；β:β腎上腺能*劑量范圍設(shè)置按照成人標(biāo)準(zhǔn)體重血管加壓素輸注劑量>0.04挽救療法（例如，在使用其他血管加仍無法達(dá)到足夠動脈壓的情況）低劑量的腎上腺素具有舒張支氣管擴(kuò)張動脈降低血壓效應(yīng)，劑量依賴性的藥效范圍需根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)來確定硝普鈉輸注劑量>400/推薦的，因?yàn)榭赡芙档蛶淼囊嫣?，同時(shí)有硫氰酸鹽及氰化風(fēng)險(xiǎn)五、管理（一）麻醉前用藥無論選擇何種麻醉技術(shù)術(shù)前疼痛慮引起的心動過速和可在全麻誘導(dǎo)前30min期間給予咪達(dá)唑侖1mg4mg緩解焦慮由于咪達(dá)唑侖可引起血壓和心排出量的輕微下降血容量不足的患者和老年患者要減量用與之類似以對監(jiān)護(hù)狀.精品文檔態(tài)下的患者給予小劑量的阿片類藥物（例如，芬太尼25g~5）治療術(shù)前疼痛，同時(shí)注意避免呼。（二）麻醉方式的選擇麻醉方法的選擇主要取決于手術(shù)要求及外科醫(yī)師和患者的偏好對于胸腔或腹部行口手術(shù)的缺血性心臟病患我們建議采用椎管內(nèi)麻醉技術(shù)聯(lián)合或替代全身麻醉，以便為患者提供術(shù)后鎮(zhèn)痛采用椎管內(nèi)麻醉和其他區(qū)域麻醉技術(shù)聯(lián)合或替代全身麻醉以通過改善術(shù)后鎮(zhèn)痛和阻斷心臟交感神經(jīng)纖維以減輕應(yīng)激誘發(fā)的心率增快。目前，僅有間接證據(jù)支法?？紤]到硬膜腫的風(fēng)險(xiǎn)我們不建議給目受抗凝藥物或抗血小板治（除外單獨(dú)使用阿林的患者進(jìn)行椎管內(nèi)穿刺或置管在需要靜脈注射肝素行術(shù)中抗凝治療的患（如腹主動脈瘤手術(shù)，可以行椎管內(nèi)穿刺或置管。對于留置硬膜外導(dǎo)管的患者，在穿刺或置管至少1后術(shù)中可以使用普通肝素。應(yīng)在患者凝血功能恢復(fù)數(shù)小時(shí)后拔除硬膜外置管。（三）局麻、強(qiáng)化麻醉對于該類患者過肌如慮吸抑制及其所致的低氧血癥的發(fā)生。.精品文檔（四）椎管內(nèi)麻醉適用于沒有接受抗血小板和抗凝藥物并且同意實(shí)施椎管內(nèi)后提供足夠的鎮(zhèn)痛起低血壓，避免肌氧供需平衡。椎管內(nèi)麻醉由于產(chǎn)生交感神經(jīng)阻滯從而降低導(dǎo)致低血壓多見于血不足或有心力衰竭心臟舒張功能障礙的患者（其血壓依賴于足夠的前負(fù)荷。在這些患者中，我們采用改良的椎管內(nèi)麻醉技（例如蛛網(wǎng)膜下腔給予小劑量局麻藥復(fù)合或不復(fù)合鞘內(nèi)應(yīng)用阿片類藥緩慢滴定硬膜外物用量。椎管內(nèi)麻醉需補(bǔ)液以防止低血壓應(yīng)注意過量輸注（例如，補(bǔ)100液）和（或）給有癥狀的心力衰竭患者快速補(bǔ)充大量的液體應(yīng)該減少晶體液的用量并減緩補(bǔ)液速例如根據(jù)需要以25液量逐步增加同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測患者對補(bǔ)液的血流動力學(xué)改變和臨床反應(yīng)。必要時(shí)可使用α1受體激動藥，如去氧腎上腺素4至1μ（或兼有α和β受體激動作用的直接間接擬交感胺（例如，麻黃堿5mg~10mg正低血壓，根據(jù)需要可重復(fù)（參見上文“心肌缺治療。（五）全身麻醉誘導(dǎo)全身麻醉誘導(dǎo)的目標(biāo)包括無意識、減輕插管和手術(shù)刺激所致的血流動力學(xué)改變避免血流動學(xué)改變所致心肌氧供需失衡。氣管插管應(yīng)選擇速效、短效藥物（如依托咪酯0.3m/kg.精品文檔緩慢給予小劑量丙泊酚約1mg合小劑量的阿片類藥物（如芬尼μg/kg~2kg利多卡因50mg~鏡檢查和插管時(shí)的交感神。此外，應(yīng)用肌肉松弛藥物以助于喉鏡。依托咪血流動力學(xué)影響小通常作為嚴(yán)重心肌病源性休克或血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者首選的麻醉誘導(dǎo)藥使用依托咪酯的主要問題是其抑制皮質(zhì)醇的生物合成，這種效應(yīng)在單次給藥后持續(xù)<24h臨床意義尚不確定。丙泊酚是常用的麻醉誘導(dǎo)藥。與依托咪酯相比，丙泊酚可降低交感神經(jīng)興奮（如降低全身血管阻力、增加壓降低。因此，為盡可能減少低血壓，可降低用量至1mg低，舒張功能障礙依賴于足夠的前負(fù)荷的患者）應(yīng)緩慢給予或分次滴定使用必要時(shí)可以給予小劑量的α受體激動（如去氧腎上腺素40g至1μ）糾正低血壓。缺血性心臟病患者應(yīng)避免使用氯胺酮氯胺酮可產(chǎn)生擬交感神經(jīng)心率增加合適的。維持全身麻醉的維持應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要和患者病情綜合選類長補(bǔ)短的最佳麻醉效果。.精品文檔雖然揮發(fā)性麻醉藥可能具有心用但對臟手術(shù)者其臨床意義尚不確定。蘇醒全麻蘇醒期間，興奮和疼痛以及氣管拔管操作可患者全麻蘇醒前應(yīng)優(yōu)化鎮(zhèn)（如阿片類藥物經(jīng)由已有的外導(dǎo)管使用局麻藥；在蘇醒和拔管過程中適時(shí)適量地應(yīng)用β受體阻滯劑（例如艾司洛爾、拉貝洛爾或美托洛爾、血管舒張劑（例如，拉貝洛爾、尼卡地平或硝酸甘油，維持患者血流動力學(xué)