醫(yī)院質(zhì)量與安全管理等委員會(huì)人員組成和工作職責(zé)制度及辦公室職責(zé)

———醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)人員組成和工作職責(zé)制度及辦公室職責(zé)（一）人員組成主任：****副主任：************委員：委員會(huì)辦公室設(shè)在質(zhì)量管理科，**兼任辦公室主任，**兼任秘書，負(fù)責(zé)日常工作。（二）工作職責(zé)1、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)是醫(yī)院質(zhì)量管理體系的決策層，負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作，領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)工作，審核各委員會(huì)人員調(diào)整、新委員會(huì)的設(shè)立，督導(dǎo)各委員會(huì)工作開展。2、負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量與安全管理規(guī)劃和醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案。3、負(fù)責(zé)審定醫(yī)院質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)體系、質(zhì)量目標(biāo)，逐步完善醫(yī)院質(zhì)量與安全指標(biāo)體系。4、負(fù)責(zé)制定質(zhì)量與安全管理制度和考核辦法，組織實(shí)施質(zhì)量與安全定期考核，納入績(jī)效考核體系。5、對(duì)存在的質(zhì)量與安全問題進(jìn)行匯總、分析、反饋，并提出整改方案，負(fù)責(zé)督導(dǎo)整改方案的落實(shí)。（三）工作制度1、實(shí)行主任負(fù)責(zé)制，副主任協(xié)助主任開展工作。2、每半年召開1次委員會(huì)會(huì)議，必要時(shí)根據(jù)實(shí)際情況召開臨時(shí)工作會(huì)議。3、工作會(huì)議與委員會(huì)會(huì)議由主任主持，主任不在時(shí)，可委托副主任代行主任職權(quán)，會(huì)議有2/3及以上成員參加方可召開。4、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)用耗材管理委員會(huì)和醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)八大質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)，分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)。5、協(xié)調(diào)各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)開展工作，各相關(guān)委員會(huì)每年向醫(yī)院質(zhì)量和安全管理委員會(huì)作1次工作匯報(bào)，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃提供決策依據(jù)。6、建立健全醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的規(guī)章制度，明確各級(jí)各類人員職責(zé)，并督促落實(shí)。7、組織醫(yī)院質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)，不斷提高各成員的管理素質(zhì)與能力。8、每年年終召開總結(jié)會(huì)議，總結(jié)當(dāng)年工作，制定次年工作計(jì)劃。（四）辦公室職責(zé)1、負(fù)責(zé)委員會(huì)日常管理工作。2、負(fù)責(zé)委員會(huì)會(huì)議日程安排及會(huì)議記錄；通知參會(huì)人員，并在會(huì)議前將各項(xiàng)議題提交各成員預(yù)審。3、及時(shí)理清醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)，并報(bào)委員會(huì)審定。4、組織質(zhì)量管理方案的實(shí)施，對(duì)發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量與安全問題及時(shí)匯總、分析、提出改進(jìn)措施，并督促整改措施的落實(shí)。及時(shí)收集質(zhì)量與安全管理指標(biāo)與數(shù)據(jù)，為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案的制定提供決策依據(jù)。5、負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)計(jì)劃的制定，并督促落實(shí)。6、負(fù)責(zé)委員會(huì)文件檔案的歸檔和管理。7、向委員會(huì)主任報(bào)告工作，履行委員會(huì)授予的其他職權(quán)。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)人員組成和工作職責(zé)制度及辦公室職責(zé)（一）人員組成主任：**副主任：****委員：委員會(huì)辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)部，**兼任辦公室主任，負(fù)責(zé)日常工作。（二）工作職責(zé)1、在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。2、依據(jù)國家法律法規(guī)，制定和完善本院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的制度、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，制定手術(shù)管理制度，提高手術(shù)質(zhì)量，保障手術(shù)安全。3、制訂醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)劃、計(jì)劃和持續(xù)改進(jìn)方案。4、定期組織對(duì)臨床、醫(yī)技科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全工作監(jiān)督檢查、匯總分析、反饋，提出整改方案，并負(fù)責(zé)督導(dǎo)整改方案的落實(shí)。5、負(fù)責(zé)醫(yī)療核心制度的制定和知情同意書等醫(yī)療文書的審核，研究討論醫(yī)療安全管理措施，并督導(dǎo)實(shí)施。6、負(fù)責(zé)組織醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛的病案分析、討論、鑒定工作。討論、決定醫(yī)療差錯(cuò)、過失和事故等事件的院內(nèi)處理意見。7、負(fù)責(zé)全院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量與安全教育工作。（三）工作制度1、實(shí)行主任負(fù)責(zé)制，副主任協(xié)助主任開展工作。2、每半年召開1次委員會(huì)會(huì)議，必要時(shí)根據(jù)實(shí)際情況召開臨時(shí)工作會(huì)議。3、工作會(huì)議與委員會(huì)會(huì)議由主任主持，主任不在時(shí)，可委托副主任代行主任職權(quán)，會(huì)議有2/3及以上成員參加方可召開。4、每年度向醫(yī)院質(zhì)量和安全管理委員會(huì)作1次工作匯報(bào)，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃提供決策依據(jù)。5、組織醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)各成員的培訓(xùn)，不斷提高各成員的管理素質(zhì)與能力。6、每年年終召開總結(jié)會(huì)議，總結(jié)當(dāng)年工作，制定次年工作計(jì)劃。（四）辦公室職責(zé)1、負(fù)責(zé)委員會(huì)的日常管理工作。2、負(fù)責(zé)委員會(huì)會(huì)議日程安排及會(huì)議記錄；通知參會(huì)人員，并在會(huì)議前將各項(xiàng)議題提交各成員預(yù)審。3、對(duì)醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行過程進(jìn)行監(jiān)督、測(cè)量和分析，及時(shí)收集醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，為醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案的制定提供決策依據(jù)。4、組織對(duì)委員會(huì)批準(zhǔn)方案、文件、管理措施的具體實(shí)施，對(duì)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量與安全問題及時(shí)匯總、分析、提出改進(jìn)措施，并督促整改措施的落實(shí)。5、負(fù)責(zé)委員會(huì)文件檔案的管理和歸檔。6、負(fù)責(zé)對(duì)本部門工作人員服務(wù)意識(shí)的教育。7、負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)計(jì)劃的制定，并督促落實(shí)。8、負(fù)責(zé)審核新技術(shù)（新項(xiàng)目）的準(zhǔn)入和開展。9、向委員會(huì)主任報(bào)告工作，履行委員會(huì)授予的其他職權(quán)。醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)人員組成和工作職責(zé)制度及辦公室職責(zé)（一）人員組成主任：**副主任：****成員：**委員會(huì)下設(shè)辦公室，設(shè)在醫(yī)務(wù)部，**兼任辦公室主任，**兼任秘書，負(fù)責(zé)日常工作。（二）委員會(huì)職責(zé)1、根據(jù)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)的法律法規(guī)、規(guī)章，制定我院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度并組織實(shí)施。2、審定我院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄和手術(shù)分級(jí)管理目錄并及時(shí)調(diào)整。3、負(fù)責(zé)手術(shù)分級(jí)管理，全院醫(yī)師手術(shù)、介入、麻醉與有創(chuàng)操作資格等的考評(píng)與授權(quán)。4、負(fù)責(zé)審核各類新技術(shù)、新項(xiàng)目審議、評(píng)定、準(zhǔn)入及推薦上報(bào)，開展評(píng)價(jià)。5、上級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他職責(zé)。（三）工作制度1、實(shí)行主任負(fù)責(zé)制，副主任及辦公室主任協(xié)助主任開展工作。2、每半年召開一次會(huì)議，必要時(shí)根據(jù)實(shí)際情況召開臨時(shí)工作會(huì)議。3、委員會(huì)會(huì)議由主任主持，主任不在時(shí)，可委托副主任代行職權(quán)，會(huì)議有2/3及以上成員參加方可開會(huì)。4、每年度向醫(yī)院質(zhì)量和安全管理委員會(huì)作1次工作匯報(bào)，為醫(yī)院制定醫(yī)療技術(shù)管理及改進(jìn)措施提供決策依據(jù)。5、組織醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)各成員的培訓(xùn)，不斷提高各成員的管理素質(zhì)與能力。（四）辦公室職責(zé)1、負(fù)責(zé)委員會(huì)的日常管理工作。2、負(fù)責(zé)委員會(huì)會(huì)議日程安排及會(huì)議記錄；通知參會(huì)人員，并在會(huì)議前將各項(xiàng)議題提交各成員預(yù)審。3、組織全院醫(yī)師手術(shù)、介入、麻醉與有創(chuàng)操作資格等的考評(píng)與授權(quán)。4、對(duì)首次應(yīng)用于我院的醫(yī)療技術(shù)組織論證，對(duì)我院已經(jīng)臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)定期開展評(píng)估、審核。5、定期檢查我院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理各項(xiàng)制度執(zhí)行情況，并督導(dǎo)臨床醫(yī)療技術(shù)的規(guī)范實(shí)施，對(duì)發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量與安全問題及時(shí)匯總、分析、提出改進(jìn)措施，并督促整改措施的落實(shí)。6、負(fù)責(zé)委員會(huì)文件檔案的管理和歸檔。7、負(fù)責(zé)對(duì)本部門工作人員醫(yī)療技術(shù)的培訓(xùn)教育。8、向委員會(huì)主任報(bào)告工作，履行委員會(huì)授予的其他職權(quán)。醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)人員組成和工作職責(zé)制度及辦公室職責(zé)（一）人員組成主任：**副主任：****成員：**委員會(huì)辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)部，負(fù)責(zé)日常工作，**兼任辦公室主任，陳吉偉兼任秘書。（二）工作職責(zé)1、審定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床路徑管理的實(shí)施方案。2、審定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃和總結(jié)。3、審定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床路徑管理的各項(xiàng)相關(guān)制度。4、審議指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組提交的有關(guān)意見建議。5、協(xié)調(diào)解決臨床路徑管理過程中遇到的問題。6、審定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)中臨床路徑管理所需的關(guān)鍵數(shù)據(jù)、監(jiān)測(cè)指標(biāo)、考核指標(biāo)。7、其他需要管理委員會(huì)承擔(dān)的職責(zé)。（三）工作制度1、實(shí)行主任負(fù)責(zé)制，副主任協(xié)助主任開展工作。2、每半年召開一次會(huì)議，必要時(shí)根據(jù)實(shí)際情況召開臨時(shí)工作會(huì)議。3、委員會(huì)會(huì)議由主任主持，主任不在時(shí)，可委托副主任代行職權(quán)，會(huì)議有2/3及以上成員參加方可開會(huì)。4、每年度向醫(yī)療質(zhì)量和安全管理委員會(huì)作1次工作匯報(bào)，為醫(yī)院制定年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃提供決策依據(jù)。5、組織臨床路徑（單病種）管理委員會(huì)各成員的培訓(xùn)，不斷提高各成員的管理素質(zhì)與能力。（四）辦公室職責(zé)1、制定醫(yī)院臨床路徑管理工作實(shí)施方案。2、制定臨床路徑管理工作的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序。3、組織對(duì)臨床路徑管理的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析。4、定期總結(jié)臨床路徑管理工作并提出改進(jìn)措施。5、審查臨床科室提交的臨床路徑文本、表單、醫(yī)囑模板。6、完成每月督查職責(zé)，每季度提交臨床路徑管理的階段總結(jié)報(bào)告。委員會(huì)下設(shè)臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組1、人員組成組長(zhǎng)：**副組長(zhǎng)：**成員：2、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組職責(zé)（1）落實(shí)管理委員會(huì)的各項(xiàng)決議。（2）向管理委員會(huì)提交臨床路徑管理有關(guān)意見、建議，制度草案，規(guī)劃、計(jì)劃草案，評(píng)價(jià)結(jié)果或報(bào)告。（3）對(duì)各實(shí)施小組的臨床路徑管理工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。（4）審定各實(shí)施小組上報(bào)的開展臨床路徑管理的病種及文本，涉及倫理學(xué)問題的，按相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。（5）組織開展臨床路徑相關(guān)培訓(xùn)工作。（6）組織開展臨床路徑管理評(píng)價(jià)工作，并負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)結(jié)果運(yùn)用。（7）臨床路徑管理過程中關(guān)鍵數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與匯總等數(shù)據(jù)和檔案管理。（8）其他需要指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組承擔(dān)的職責(zé)。醫(yī)院輸血管理委員會(huì)人員組成和工作職責(zé)制度及辦公室職責(zé)（一）人員組成主任：**副主任：**委員：委員會(huì)辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)部，**兼任辦公室主任，兼任辦公室秘書，負(fù)責(zé)日常工作。（二）工作職責(zé)1、在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院臨床合理用血相關(guān)工作。2、遵照國家法律法規(guī)，負(fù)責(zé)組織制定醫(yī)院輸血管理方面的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)程。審議醫(yī)院輸血工作計(jì)劃和年度用血計(jì)劃，審查臨床用血計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施。3、負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范化管理和技術(shù)指導(dǎo)，開展臨床用血質(zhì)量評(píng)價(jià)，提高臨床合理用血水平。

進(jìn)行醫(yī)院臨床搶救患者的大劑量輸血指導(dǎo)與協(xié)調(diào)。4、分析臨床用血不良事件，提出處理和改進(jìn)措施。5、宣傳《獻(xiàn)血法》，普及獻(xiàn)血科學(xué)知識(shí)，開展預(yù)防和控制經(jīng)血液傳播相關(guān)疾病的教育。6、負(fù)責(zé)對(duì)全員進(jìn)行輸血知識(shí)及相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)、考核。增強(qiáng)質(zhì)量安全意識(shí)，合理用血，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。7、負(fù)責(zé)指導(dǎo)并推動(dòng)自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)、新項(xiàng)目及新設(shè)備的引進(jìn)、開展，提高臨床科室自體輸血率。8、承擔(dān)醫(yī)院交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。（三）工作制度1、實(shí)行主任負(fù)責(zé)制，副主任協(xié)助主任開展工作。2、每半年召開1次委員會(huì)會(huì)議，必要時(shí)根據(jù)實(shí)際情況召開臨時(shí)工作會(huì)議。3、工作會(huì)議與委員會(huì)會(huì)議由主任主持，主任不在時(shí)，可委托副主任代行主任職權(quán)，會(huì)議有2/3及以上成員參加方可召開。4、每半年向醫(yī)院質(zhì)量和安全管理委員會(huì)作1次工作匯報(bào)，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃提供決策依據(jù)。5、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院輸血相關(guān)工作人員規(guī)章制度、臨床輸血質(zhì)量與安全及法律知識(shí)的培訓(xùn)，強(qiáng)化其臨床輸血安全與管理意識(shí)，保證臨床用血安全。6、每年年終召開總結(jié)會(huì)議，總結(jié)當(dāng)年工作，制定次年工作計(jì)劃。（四）辦公室職責(zé)1、負(fù)責(zé)委員會(huì)的日常管理工作。2、負(fù)責(zé)委員會(huì)會(huì)議日程安排及會(huì)議記錄；通知參會(huì)人員，并在會(huì)議前將各項(xiàng)議題提交各成員預(yù)審。3、負(fù)責(zé)臨床輸血質(zhì)量控制數(shù)據(jù)指標(biāo)制定、落實(shí)，解決臨床輸血出現(xiàn)的相關(guān)問題。起草醫(yī)院輸血工作計(jì)劃和年度用血計(jì)劃。4、組織對(duì)臨床科室、醫(yī)師用血合理性、輸血質(zhì)量目標(biāo)、規(guī)章制度的落實(shí)情況等進(jìn)行考核，及時(shí)反饋考核結(jié)果。5、負(fù)責(zé)委員會(huì)文件檔案的管理和歸檔。6、負(fù)責(zé)輸血知識(shí)及相關(guān)法規(guī)教育培訓(xùn)計(jì)劃的制定，并督促落實(shí)。7、組織對(duì)委員會(huì)批準(zhǔn)方案、文件、管理措施的具體實(shí)施，對(duì)發(fā)現(xiàn)的臨床輸血質(zhì)量與安全問題及時(shí)匯總、分析、提出改進(jìn)措施，并督促整改措施的落實(shí)。8、向委員會(huì)主任報(bào)告工作，履行委員會(huì)授予的其他職權(quán)。醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)人員組成和工作職責(zé)制度及辦公室職責(zé)（一）人員組成主任：**副主任：**委員：**）委員會(huì)辦公室設(shè)在質(zhì)管科，**兼任辦公室主任，**兼任秘書，負(fù)責(zé)日常工作。（二）工作職責(zé)1、在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)工作。2、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)以維護(hù)人的健康利益、促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步、增強(qiáng)以病人為中心的服務(wù)意識(shí)為工作目標(biāo)，兼顧醫(yī)患雙方的利益，積極促進(jìn)醫(yī)院生命倫理學(xué)的實(shí)施與發(fā)展。3、負(fù)責(zé)審核涉及人體的藥品臨床試驗(yàn)、醫(yī)療新技術(shù)、新儀器設(shè)備、器官移植、醫(yī)療輔助生育、安樂死、克隆技術(shù)與基因工程以及其他涉及醫(yī)務(wù)科技行為的項(xiàng)目，是否符合醫(yī)學(xué)倫理道德要求。4、負(fù)責(zé)審核臨床科研、教學(xué)、醫(yī)療或其成果的醫(yī)學(xué)倫理道德問題，貫徹知情同意原則，審查知情同意文件，對(duì)研究課題提出倫理決策的指導(dǎo)性建議。5、通知項(xiàng)目執(zhí)行者沒有預(yù)見到的安全問題，并監(jiān)督缺陷的整改。6、負(fù)責(zé)全院醫(yī)務(wù)人員有關(guān)醫(yī)德國際原則、政策法規(guī)、道德規(guī)范的咨詢，組織專題培訓(xùn)班或研討會(huì)。（三）工作制度1、實(shí)行主任負(fù)責(zé)制，副主任協(xié)助主任開展工作。2、每年召開1次委員會(huì)會(huì)議，必要時(shí)根據(jù)實(shí)際情況召開臨時(shí)工作會(huì)議。3、工作會(huì)議與委員會(huì)會(huì)議由主任主持，主任不在時(shí)，可委托副主任代行主任職權(quán)，會(huì)議有2/3及以上成員參加方可召開。4、每年度向醫(yī)院質(zhì)量和安全管理委員會(huì)作1次工作匯報(bào)，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃提供決策依據(jù)。5、材料提交后，委員會(huì)辦公室進(jìn)行初審，并確定評(píng)審委員名單，所評(píng)審的項(xiàng)目與委員具有利益關(guān)聯(lián)的，相關(guān)委員應(yīng)回避。6、對(duì)申報(bào)方案的審查意見在討論后以投票方式作出決定。必要時(shí)，可邀請(qǐng)非委員會(huì)成員專家列席會(huì)議，但非委員會(huì)成員專家不參加投票。7、對(duì)申報(bào)方案審議后由委員會(huì)主任簽發(fā)書面意見，并附出席會(huì)議人員名單、從事專業(yè)情況及簽名。醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審查結(jié)論分四種情況：Ⅰ.同意，Ⅱ.作必要修改后同意，Ⅲ.不同意，Ⅳ.終止或暫停先前批準(zhǔn)的試驗(yàn)。8、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的組織和工作獨(dú)立進(jìn)行，不受任何參與試驗(yàn)的申辦者、研究者的影響。9、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)成員和管理人員應(yīng)對(duì)會(huì)議評(píng)議、申請(qǐng)內(nèi)容、研究參與者的信息及相關(guān)事宜均應(yīng)負(fù)有保密責(zé)任。10、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)所有會(huì)議及其決議均應(yīng)書面記錄。申報(bào)審核資料及記錄應(yīng)保存到試驗(yàn)結(jié)束后5年。11、每年年終召開總結(jié)會(huì)議，對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行總結(jié)和分析，制定次年工作計(jì)劃。（四）辦公室職責(zé)1、負(fù)責(zé)委員會(huì)的日常管理工作。2、負(fù)責(zé)安排委員會(huì)會(huì)議日程并通知委員會(huì)成員參加會(huì)議，在會(huì)議前將審查材料提交委員會(huì)成員預(yù)審。3、根據(jù)審查結(jié)果擬定評(píng)審意見，提交委員會(huì)主任審核簽發(fā)，及時(shí)將審查決定傳達(dá)給申請(qǐng)人。4、對(duì)所有批準(zhǔn)的研究項(xiàng)目組織跟蹤審查，包括修正方案審查，不良事件報(bào)告審查等。5、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，對(duì)病人及家屬提出的有關(guān)醫(yī)學(xué)倫理問題提供咨詢和建議。6、負(fù)責(zé)委員會(huì)教育培訓(xùn)計(jì)劃的制定，并督促落實(shí)。7、負(fù)責(zé)委員會(huì)經(jīng)費(fèi)管理、文件檔案管理。8、向委員會(huì)主任報(bào)告工作，履行委員會(huì)授予的其他職權(quán)。醫(yī)院病案管理委員會(huì)人員組成和工作職責(zé)制度及辦公室職責(zé)（一）人員組成主任：**副主任：****委員：委員會(huì)辦公室設(shè)在病案室，**兼任辦公室主任，負(fù)責(zé)日常工作。（二）工作職責(zé)1、在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院病案質(zhì)量的管理工作。2、負(fù)責(zé)制定醫(yī)院病案質(zhì)量與管理工作規(guī)劃、計(jì)劃和持續(xù)改進(jìn)方案，制定和完善病案質(zhì)量與管理工作制度。3、制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，促進(jìn)本院疾病診斷和手術(shù)名稱書寫的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。4、定期組織對(duì)病案的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量監(jiān)督、檢查、考評(píng)、反饋，提出整改方案，并負(fù)責(zé)督導(dǎo)整改方案的落實(shí)。5、及時(shí)收集病案質(zhì)量與管理的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，并匯總分析，為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案的制定提供決策依據(jù)。6、負(fù)責(zé)討論、決定嚴(yán)重違反病案相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度事件的院內(nèi)處理意見。7、負(fù)責(zé)全院醫(yī)務(wù)人員的病案質(zhì)量與管理教育培訓(xùn)工作。8、負(fù)責(zé)審定全院病案相關(guān)醫(yī)用表格的印制并監(jiān)督實(shí)施。（三）工作制度1、實(shí)行主任負(fù)責(zé)制，副主任協(xié)助主任開展工作。2、每半年召開1次委員會(huì)會(huì)議，必要時(shí)根據(jù)實(shí)際情況召開臨時(shí)工作會(huì)議。3、工作會(huì)議與委員會(huì)會(huì)議由主任主持，主任不在時(shí)，可委托副主任代行主任職權(quán)，會(huì)議有2/3及以上成員參加方可召開。4、每年度向醫(yī)院質(zhì)量和安全管理委員會(huì)作1次工作匯報(bào)，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃提供決策依據(jù)。5、組織病案管理委員會(huì)各成員的培訓(xùn)，不斷提高各成員的管理素質(zhì)與能力。6、每年年終召開總結(jié)會(huì)議，總結(jié)當(dāng)年工作，制定次年工作計(jì)劃。（四）辦公室職責(zé)1、負(fù)責(zé)委員會(huì)的日常管理工作。2、負(fù)責(zé)委員會(huì)會(huì)議日程安排及會(huì)議記錄；通知參會(huì)人員，并在會(huì)議前將各項(xiàng)議題提交各成員預(yù)審。3、對(duì)病案書寫與管理過程進(jìn)行監(jiān)督、測(cè)量和分析，按時(shí)上傳病案首頁信息。及時(shí)收集病案質(zhì)控與管理的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，為病案管理委員會(huì)工作方案的制定提供決策依據(jù)。4、組織對(duì)委員會(huì)批準(zhǔn)方案、文件、管理措施的具體實(shí)施，對(duì)發(fā)現(xiàn)的病案質(zhì)量與管理問題及時(shí)匯總、分析、提出改進(jìn)措施，并督促整改措施的落實(shí)。5、負(fù)責(zé)委員會(huì)文件檔案的管理和歸檔。6、負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)本部門工作人員服務(wù)意識(shí)的提高。7、審核全院病案相關(guān)醫(yī)用表格的印制并監(jiān)督實(shí)施。8、向委員會(huì)主任報(bào)告工作，履行委員會(huì)授予的其他職權(quán)。醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)人員組成和工作職責(zé)制度及辦公室職責(zé)（一）人員組成主任：**副主任：委

員委員會(huì)辦公室設(shè)在護(hù)理部，**兼任辦公室主任，**兼任辦公室秘書，負(fù)責(zé)日常工作。（二）工作職責(zé)1、在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全工作。2、負(fù)責(zé)制定醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全管理計(jì)劃、目標(biāo)和措施，制定和完善護(hù)理規(guī)章制度、質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。3、定期組織對(duì)臨床科室護(hù)理質(zhì)量檢查、匯總、分析、反饋，提出整改方案，并負(fù)責(zé)督導(dǎo)整改方案的落實(shí)。4、負(fù)責(zé)調(diào)查、討論分析護(hù)理缺陷、差錯(cuò)及事故發(fā)生的原因并判斷其性質(zhì)，提出處理意見。5、參加急危重病例、院內(nèi)重大不良事件討論，分析病人的護(hù)理問題，指導(dǎo)臨床護(hù)士工作。6、參加院內(nèi)各專業(yè)護(hù)理會(huì)診及護(hù)理查房，解決護(hù)理疑難問題，討論疑難病例，制定針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃并指導(dǎo)落實(shí)。7、負(fù)責(zé)護(hù)士資格準(zhǔn)入考核及理論考試工作。（三）工作制度1、實(shí)行主任負(fù)責(zé)制，副主任協(xié)助主任開展工作。2、每半年召開1次委員會(huì)會(huì)議，必要時(shí)根據(jù)實(shí)際情況召開臨時(shí)工作會(huì)議。3、工作會(huì)議與委員會(huì)會(huì)議由主任主持，主任不在時(shí)，可委托副主任代行主任職權(quán)，會(huì)議有2/3及以上成員參加方可召開。4、每年度向醫(yī)院質(zhì)量和安全管理委員會(huì)作1次工作匯報(bào)，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃提供決策依據(jù)。5、制定護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查與督導(dǎo)，通過及時(shí)的總結(jié)、反饋，不斷修訂各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，制定改進(jìn)措施，并督促落實(shí)，以確?；颊甙踩?，推進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。6、指導(dǎo)各護(hù)理單元的質(zhì)量管理小組建立健全病區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理制度，開展護(hù)理質(zhì)量相關(guān)教育，樹立質(zhì)量至上觀念，提高護(hù)理人員對(duì)護(hù)理質(zhì)量重視程度。7、加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員規(guī)章制度、護(hù)理質(zhì)量與安全及法律知識(shí)的培訓(xùn)及考核，增強(qiáng)安全意識(shí)，保證護(hù)理質(zhì)量。8、每年年終召開總結(jié)會(huì)議，總結(jié)當(dāng)年工作，制定次年工作計(jì)劃。（四）辦公室職責(zé)1、負(fù)責(zé)委員會(huì)的日常管理工作。2、負(fù)責(zé)委員會(huì)會(huì)議日程安排及會(huì)議記錄；通知參會(huì)人員，并在會(huì)議前將各項(xiàng)議題提交各成員預(yù)審。3、對(duì)護(hù)理質(zhì)量運(yùn)行過程進(jìn)行監(jiān)督、測(cè)量和分析，及時(shí)收集護(hù)理質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，為護(hù)理質(zhì)量與安全管理方案的制定提供決策依據(jù)。4、組織對(duì)委員會(huì)批準(zhǔn)方案、文件、管理措施的具體實(shí)施，對(duì)發(fā)現(xiàn)的護(hù)理質(zhì)量與安全問題及時(shí)匯總、分析、提出改進(jìn)措施，并督促整改措施的落實(shí)。5、負(fù)責(zé)委員會(huì)文件檔案的管理和歸檔。6、負(fù)責(zé)對(duì)本部門工作人員服務(wù)意識(shí)的教育。7、負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)計(jì)劃的制定，并督促落實(shí)。8、向委員會(huì)主任報(bào)告工作，履行委員會(huì)授予的其他職權(quán)。九、醫(yī)院感染管理委員會(huì)人員組成和工作職責(zé)制度及辦公室職責(zé)（一）人員組成主任：**副主任：****委員：**委員會(huì)辦公室設(shè)在醫(yī)院感染管理科，**兼任辦公室主任，潘小敏兼任辦公室秘書，負(fù)責(zé)日常工作。（二）工作職責(zé)醫(yī)院感染管理委員會(huì)履行以下職責(zé)：1、在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染相關(guān)工作。2、貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。3、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。4、研究并確定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。5、研究并確定醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。6、研究并制定發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。7、建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染方面的問題。8、根據(jù)醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。9、負(fù)責(zé)其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（三）工作制度1、實(shí)行主任負(fù)責(zé)制，副主任協(xié)助主任開展工作。2、每半年召開1次委員會(huì)會(huì)議，必要時(shí)根據(jù)實(shí)際情況召開臨時(shí)工作會(huì)議。3、工作會(huì)議與委員會(huì)會(huì)議由主任主持，主任不在時(shí)，可委托副主任代行主任職權(quán)，會(huì)議有2/3及以上成員參加方可召開。4、每半年向醫(yī)院質(zhì)量和安全管理委員會(huì)作1次工作匯報(bào)，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃提供決策依據(jù)。5、制定醫(yī)院感染控制質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行感染控制質(zhì)量檢查與督導(dǎo)，制定改進(jìn)措施，并督促落實(shí)，通過及時(shí)的總結(jié)、反饋，不斷修訂感染控制質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，以達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。6、指導(dǎo)各科室醫(yī)院感染質(zhì)量控制小組建立健全病區(qū)感染控制管理制度，開展感染控制管理教育。7、每年年終召開總結(jié)會(huì)議，總結(jié)當(dāng)年工作，制定次年工作計(jì)劃。（四）辦公室職責(zé)1、負(fù)責(zé)委員會(huì)的日常管理工作。2、負(fù)責(zé)委員會(huì)會(huì)議日程安排及會(huì)議記錄；通知參會(huì)人員，并在會(huì)議前將各項(xiàng)議題提交各成員預(yù)審。3、對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。4、對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析和反饋，針對(duì)問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。5、對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理、傳染病的醫(yī)院感染控制、醫(yī)務(wù)人員感染相關(guān)職業(yè)安全防護(hù)等工作提供指導(dǎo)。6、對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。7、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的知識(shí)培訓(xùn)。8、參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。9、對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。10、組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。11、完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)院負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)人員組成和工作職責(zé)制度及辦公室職責(zé)（一）人員組成主任：**副主任：******委員：委員會(huì)辦公室設(shè)在藥劑科，**任辦公室主任，**任辦公室秘書，辦公室負(fù)責(zé)委員會(huì)日常工作。（二）工作職責(zé)1、在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院藥事管理與治療學(xué)相關(guān)工作。2、貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章。3、審核制定（修訂）醫(yī)院藥事管理和藥學(xué)工作規(guī)章制度，并監(jiān)督實(shí)施。4、制定醫(yī)院藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄。5、推動(dòng)藥物治療相關(guān)臨床診療指南和藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的制定與實(shí)施，監(jiān)測(cè)、評(píng)估醫(yī)院藥物使用情況，提出干預(yù)和改進(jìn)措施，指導(dǎo)臨床合理用藥。6、分析、評(píng)估用藥風(fēng)險(xiǎn)和藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件，并提供咨詢與指導(dǎo)。7、建立藥品遴選制度，審核本機(jī)構(gòu)臨床科室申請(qǐng)的新購入藥品、調(diào)整藥品品種或者供應(yīng)企業(yè)和申報(bào)醫(yī)院制劑等事宜。審核確定藥品遴選實(shí)施方案；并根據(jù)實(shí)施方案，確定本機(jī)構(gòu)藥品調(diào)整等相關(guān)事宜。8、監(jiān)督、指導(dǎo)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規(guī)范化管理。9、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識(shí)教育培訓(xùn)，向公眾宣傳安全用藥知識(shí)。（三）工作制度1、在主任委員的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，根據(jù)藥事管理與治療學(xué)委員會(huì)的職責(zé)完成相應(yīng)工作。2、每季度召開會(huì)議一次，工作會(huì)議與委員會(huì)會(huì)議由主任委員主持，主任委員不在時(shí)，可委托副主任委員代行主任職權(quán)，會(huì)議有2/3及以上委員參加方可召開。如涉及本科室或近親屬利害關(guān)系的委員應(yīng)當(dāng)回避。3、定期向醫(yī)院質(zhì)量和安全管理委員會(huì)作一次工作匯報(bào)，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃提供決策依據(jù)。4、定期對(duì)藥學(xué)部門和醫(yī)師用藥進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)、考核和反饋，提出整改意見，并監(jiān)督相關(guān)措施的落實(shí)。5、醫(yī)務(wù)部門安排專人協(xié)調(diào)與藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作。6、成立抗菌藥物管理小組、藥品質(zhì)量與安全管理小組、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)小組、處方點(diǎn)評(píng)管理小組、臨床用藥管理小組。7、每年年終召開總結(jié)會(huì)議，總結(jié)當(dāng)年工作，制定次年工作計(jì)劃。（四）辦公室職責(zé)1、負(fù)責(zé)委員會(huì)的日常工作，對(duì)醫(yī)院全程藥事管理進(jìn)行監(jiān)控。2、負(fù)責(zé)委員會(huì)會(huì)議日程安排及會(huì)議記錄，負(fù)責(zé)通知參會(huì)人員，并在會(huì)議前將各項(xiàng)議題提交各委員審閱。3、組織對(duì)委員會(huì)批準(zhǔn)方案、文件、管理措施的具體實(shí)施，對(duì)發(fā)現(xiàn)的藥事管理質(zhì)量與安全問題及時(shí)匯總、分析、提出改進(jìn)措施，并督促整改措施的落實(shí)。4、負(fù)責(zé)委員會(huì)文件檔案的管理和歸檔工作。（五）藥事管理各小組成員組成及職責(zé)1、抗菌藥物管理小組（1）人員組成組長(zhǎng)：**副組長(zhǎng)：******成員：**抗菌藥物管理小組辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)部，**兼任辦公室主任，**負(fù)責(zé)日常工作。（2）主要職責(zé)①貫徹執(zhí)行抗菌藥物使用管理相關(guān)的法律法規(guī)、規(guī)章。制定我院抗菌藥物管理制度，并監(jiān)督實(shí)施。②制定我院抗菌藥物供應(yīng)目錄及抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)文件，并組織實(shí)施。③加強(qiáng)抗菌藥臨床應(yīng)用的監(jiān)督管理，實(shí)行抗菌藥物分級(jí)管理，加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理。④結(jié)合山東省和本院病原菌變遷和耐藥情況，定期分析、評(píng)估監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，對(duì)抗菌藥物應(yīng)用品種進(jìn)行干預(yù)，包括限用、暫停用及輪換等有計(jì)劃性的保護(hù)措施。⑤定期對(duì)門診處方和住院醫(yī)囑的抗菌藥物使用情況，按合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果給予通報(bào)并與獎(jiǎng)懲掛鉤，對(duì)不合理用藥及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。⑥抗菌藥物管理小組每年至少召開4次會(huì)議，研究相關(guān)事宜。2、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)小組（1）人員組成組長(zhǎng)：成員：*藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)小組辦公室設(shè)在藥劑科，由**負(fù)責(zé)日常工作。（2）主要職責(zé)①全面負(fù)責(zé)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作的管理、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)與監(jiān)督；②分析和處理新的、嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)；③負(fù)責(zé)對(duì)全院用藥中發(fā)生的不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、登記、存檔，分析、評(píng)估用藥風(fēng)險(xiǎn)和藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件，上報(bào)各級(jí)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心，并及時(shí)處理、善后。④組織并參與嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或群體藥品不良事件的救治。3、處方點(diǎn)評(píng)管理小組（1）人員組成組長(zhǎng)：**成員：****處方點(diǎn)評(píng)管理小組辦公室設(shè)在藥劑科，由**負(fù)責(zé)日常工作。（2）主要職責(zé)①定期組織專家對(duì)全院處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行審核、評(píng)價(jià)、匯總分析，提出質(zhì)量改進(jìn)建議。②對(duì)藥物的使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)不合理使用情況及時(shí)上報(bào)。③發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取措施，防止損害延續(xù)。④定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥知識(shí)培訓(xùn)與教育。⑤為處方點(diǎn)評(píng)工作提供專業(yè)技術(shù)支持。4、藥品質(zhì)量與安全管理小組（1）人員組成組長(zhǎng)：**成員：藥品質(zhì)量與安全管理小組辦公室設(shè)在藥劑科，**負(fù)責(zé)日常工作。（2）主要職責(zé)①建立醫(yī)院藥品質(zhì)量與安全管理體系，定期修訂并組織實(shí)施藥品質(zhì)量與安全管理相關(guān)規(guī)定。②保證質(zhì)量管理人員依照相關(guān)規(guī)定行使質(zhì)量管理職權(quán)。③對(duì)全院范圍內(nèi)使用的藥品質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)報(bào)告，并做出相應(yīng)的處理決定，確保患者用藥安全。④對(duì)醫(yī)院藥品質(zhì)量管理體系進(jìn)行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，持續(xù)改進(jìn)，并做出相應(yīng)的獎(jiǎng)懲決定。⑤建立特殊藥品使用的專項(xiàng)檢查制度，并定期對(duì)特殊管理藥品的管理及使用情況進(jìn)行檢查指導(dǎo)。⑥管理小組協(xié)助醫(yī)務(wù)部對(duì)具有麻醉藥品、第一類精神藥品處方權(quán)的醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)和考核。對(duì)違反麻醉藥品、第一類精神藥品制度行為予以制止或糾正，并按相關(guān)規(guī)定處理。⑦建立特殊藥品的驗(yàn)收、儲(chǔ)存、保管、發(fā)放、調(diào)配、使用、報(bào)損、銷毀、丟失及被盜案件報(bào)告、值班巡查等工作制度，制定各崗位人員職責(zé)。5、臨床用藥管理小組（1）人員組成組長(zhǎng)：**副組長(zhǎng)：成員：（2）主要職責(zé)①監(jiān)測(cè)、評(píng)估臨床用藥是否遵循合理用藥原則、臨床診療指南等相關(guān)規(guī)定與程序。②對(duì)臨床用藥進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)超常用藥趨勢(shì)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)和改進(jìn)。③對(duì)超說明書用藥進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效管理。④參與執(zhí)行臨床路徑病種的用藥管理。⑤監(jiān)督檢查護(hù)士醫(yī)囑執(zhí)行是否遵守操作規(guī)程，主要治療用藥在病程記錄中是否有明確的用藥依據(jù)及分析。⑥其它與臨床用藥管理有關(guān)的工作。醫(yī)院醫(yī)用耗材管理委員會(huì)人員組成和工作職責(zé)制度及辦公室職責(zé)（一）人員組成主任：**副主任：******委員：****委員會(huì)辦公室設(shè)在藥劑科，**任辦公室主任，**任辦公室秘書，負(fù)責(zé)委員會(huì)日常工作。（二）工作職責(zé)1、貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及醫(yī)用耗材管理等有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章，審核制定我院醫(yī)用耗材管理工作規(guī)章制度，并監(jiān)督實(shí)施。2、制定醫(yī)用耗材遴選制度，審核我院科室或部門提出的新購入醫(yī)用耗材、調(diào)整醫(yī)用耗材品種或者供應(yīng)企業(yè)等申請(qǐng)，制定我院的醫(yī)用耗材供應(yīng)目錄。3、推動(dòng)醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的制定與實(shí)施，監(jiān)測(cè)、評(píng)估我院醫(yī)用耗材使用情況，提出干預(yù)和改進(jìn)措施，指導(dǎo)臨床合理使用醫(yī)用耗材。4、分析、評(píng)估醫(yī)用耗材使用的不良反應(yīng)、醫(yī)用耗材質(zhì)量安全事件，并提供咨詢與指導(dǎo)。5、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)用耗材的臨床使用與規(guī)范化管理。6、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)用耗材的臨床使用進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)重點(diǎn)醫(yī)用耗材進(jìn)行監(jiān)控。7、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)用耗材管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理使用醫(yī)用耗材知識(shí)教育培訓(xùn)，向患者宣傳合理使用醫(yī)用耗材知識(shí)。8、與醫(yī)用耗材管理相關(guān)的其他重要事項(xiàng)。（三）工作制度1、在主任委員的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，根據(jù)醫(yī)用耗材管理委員會(huì)的職責(zé)完成相應(yīng)工作。2、每半年召開會(huì)議一次，工作會(huì)議由主任委員主持，主任委員不在時(shí)，可委托副主任委員代行主任職權(quán)，會(huì)議有2/3及以上委員參加方可召開。如涉及本科室或近親屬利害關(guān)系的成員應(yīng)當(dāng)回避。3、定期向醫(yī)院質(zhì)量和安全管理委員會(huì)作工作匯報(bào)，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃提供決策依據(jù)。4、醫(yī)務(wù)部門與藥劑科職責(zé)明確，有協(xié)調(diào)機(jī)制。（1）藥劑科負(fù)責(zé)醫(yī)用耗材的遴選、采購、驗(yàn)收、存儲(chǔ)、發(fā)放等日常管理工作。（2）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)用耗材的臨床使用、監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)等專業(yè)技術(shù)服務(wù)日常管理工作。5、成立醫(yī)用耗材質(zhì)量與安全管理小組、醫(yī)用耗材臨床使用管理小組、醫(yī)用耗材不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)小組。6、每年年終召開總結(jié)會(huì)議，總結(jié)當(dāng)年工作，制定次年工作計(jì)劃。（四）辦公室職責(zé)1、負(fù)責(zé)委員會(huì)的日常工作，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)用耗材管理進(jìn)行監(jiān)控。2、負(fù)責(zé)委員會(huì)會(huì)議日程安排及會(huì)議記錄，負(fù)責(zé)通知參會(huì)人員，并在會(huì)議前將各項(xiàng)議題提交各成員審閱。3、負(fù)責(zé)醫(yī)用耗材相關(guān)數(shù)據(jù)采集、記錄，協(xié)助解決臨床合理使用的相關(guān)問題。4、組織對(duì)委員會(huì)批準(zhǔn)方案、文件、管理措施的具體實(shí)施，對(duì)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)用耗材質(zhì)量與安全問題及時(shí)匯總、分析、提出改進(jìn)措施，并督促整改措施的落實(shí)。5、負(fù)責(zé)醫(yī)用耗材相關(guān)法規(guī)教育培訓(xùn)計(jì)劃的制定，并督促落實(shí)。6、定期向委員會(huì)匯報(bào)工作，履行委員會(huì)授予的其他職權(quán)。（五）各管理小組成員組成及職責(zé)1、醫(yī)用耗材質(zhì)量與安全管理小組（1）人員組成組長(zhǎng)：**組員：**（2）主要職責(zé)①建立醫(yī)院醫(yī)用耗材質(zhì)量管理體系，定期修訂并組織實(shí)施醫(yī)用耗材質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定。②依照相關(guān)規(guī)定行使質(zhì)量管理職權(quán)。③對(duì)全院范圍內(nèi)使用的醫(yī)用耗材質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向醫(yī)用耗材管理委員會(huì)報(bào)告，并做出相應(yīng)的處理決定，確保醫(yī)用耗材的安全使用。④對(duì)高值耗材和一次性使用無菌器械要建立專項(xiàng)檢查制度，定期對(duì)其高值耗材、一次性無菌器械的采購、驗(yàn)收、儲(chǔ)存和臨床使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行督導(dǎo)檢查。2、醫(yī)用耗材不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)小組（1）人員組成醫(yī)用耗材不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)小組由陳婷婷負(fù)責(zé)日常工作。組長(zhǎng)：**成員：醫(yī)用耗材不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)小組由**負(fù)責(zé)日常工作。（2）主要職責(zé)①全面負(fù)責(zé)醫(yī)用耗材不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作的管理、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)與監(jiān)督。②參與醫(yī)用耗材臨床使用評(píng)價(jià)及不良事件的救治。3、醫(yī)用耗材臨床使用管理小組（1）人員組成組長(zhǎng)：**成員：（2）主要職責(zé)①每半年對(duì)醫(yī)用耗材使用情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與干預(yù)，制定我院高值耗材重點(diǎn)監(jiān)控目錄。②對(duì)高值耗材進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)超常使用趨勢(shì)及時(shí)進(jìn)行干預(yù)和改進(jìn)。③監(jiān)督檢查在醫(yī)用耗材使用過程中是否符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜等相關(guān)原則，是否遵守相關(guān)操作規(guī)程。④其他與醫(yī)用耗材臨床使用管理有關(guān)的工作。醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)人員組成和工作職責(zé)制度及辦公室職責(zé)（一）人員組成主任：**副主任：****委員：委員會(huì)辦公室設(shè)在設(shè)備科，**兼任辦公室主任，負(fù)責(zé)日常工作。（二）工作職責(zé)1、在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理工作與技術(shù)保障工作。2、宣傳貫徹國家法律法規(guī)，制定全院設(shè)備管理制度和發(fā)展規(guī)劃，督查醫(yī)療設(shè)備管理制度的貫徹執(zhí)行情況。3、審議論證醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備發(fā)展規(guī)劃和年度醫(yī)學(xué)裝備投資計(jì)劃，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備購置、大型醫(yī)療設(shè)備購置前的論證、醫(yī)療設(shè)備管理的重大事項(xiàng)。4、負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理人員的技術(shù)培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。5、接受上級(jí)主管部門的監(jiān)督檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，做好設(shè)備管理考核工作。6、承擔(dān)醫(yī)院交辦的有關(guān)設(shè)備管理的其他任務(wù)。（三）工作制度1、實(shí)行主任負(fù)責(zé)制，副主任協(xié)助主任開展工作。2、每半年召開1次委員會(huì)會(huì)議，必要時(shí)根據(jù)實(shí)際情況召開臨時(shí)工作會(huì)議。3、工作會(huì)議與委員會(huì)會(huì)議由主任主持，主任不在時(shí)，可委托副主任代行主任職權(quán)，會(huì)議有2/3及以上成員參加方可召開。4、每年度向醫(yī)院質(zhì)量和安全管理委員會(huì)作1次工作匯報(bào)，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃提供決策依據(jù)。5、組織醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)各成員的培訓(xùn)，不斷提高各成員的管理素質(zhì)與能力。6、各科室成立醫(yī)學(xué)裝備管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)學(xué)裝備的管理。7、每年年終召