護(hù)理文書(shū)培訓(xùn)講座

護(hù)理文書(shū)培訓(xùn)講座第1頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月體溫單：1、書(shū)寫(xiě)時(shí)間除手術(shù)外，其他均需記錄時(shí)間。有呼吸機(jī)記錄2、轉(zhuǎn)科患者需由轉(zhuǎn)入科室書(shū)寫(xiě)入科時(shí)間（責(zé)任劃定入科前由出科負(fù)責(zé)）。3、記錄時(shí)間采用24小時(shí)制。4、死亡記錄形式：死亡于×?xí)r×分。5、體溫上升1.5攝氏度和下降2攝氏度需進(jìn)行復(fù)試，并在體溫記錄右上角標(biāo)識(shí)。6、每日常規(guī)測(cè)試15：00體溫一次。7、手術(shù)患者增加當(dāng)日7：00和19：00時(shí)間體溫R第2頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月8、新入院即可測(cè)體溫一次，15：00再測(cè)試一次。如血壓是下肢在后注明（左下肢）9、出院病人如在15：00時(shí)以后出院，測(cè)試體溫一次（15：00時(shí)）；如在15：00時(shí)之前出院，不需要測(cè)試體溫。10、手術(shù)病人3日內(nèi)常規(guī)測(cè)試7：00、15：00時(shí)體溫。11、手術(shù)當(dāng)日晨起測(cè)血壓一次，并記錄在體溫單上。12、入院在15：00以前問(wèn)前一日大便情況第3頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月并記錄在住院當(dāng)日，15：00以后住院患者詢問(wèn)前一日大便次數(shù)，不記錄在入院當(dāng)日。13、每日記錄大便次數(shù)時(shí)間為：當(dāng)日15：00至前一日15：00時(shí)。出入量記錄：入院不足24小時(shí)（前一日7：00－當(dāng)日7：00時(shí)）要注明具體小時(shí)，如：1500ml（15h），如24時(shí)以后入院記錄形式為：520ml（4h)/2547ml（為24小時(shí)入量），出入量記錄當(dāng)日記錄在前一日欄內(nèi)。第4頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月危重患者記錄單：1、常規(guī)每日4次體溫7：00，11：00，16：，20：，發(fā)熱時(shí)按發(fā)熱常規(guī)測(cè)試。血壓：頻次按醫(yī)囑執(zhí)行；如無(wú)血壓測(cè)量醫(yī)囑，按心電監(jiān)護(hù)每4小時(shí)記錄一次，如無(wú)心電監(jiān)護(hù)，每班測(cè)量一次（4次/日），異常者隨時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄。脈搏：頻次按醫(yī)囑執(zhí)行，如無(wú)醫(yī)囑，按心電監(jiān)護(hù)每4小時(shí)一次，如無(wú)監(jiān)護(hù)按常規(guī)測(cè)量體溫頻次記錄脈搏，異常隨時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄。呼吸：頻次按醫(yī)囑執(zhí)行，如無(wú)醫(yī)囑，按心電監(jiān)護(hù)每4小時(shí)一次，如無(wú)監(jiān)護(hù)按常規(guī)測(cè)量體溫記錄，異常隨時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄。第5頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3、病情頻次：每班至少記錄一次（接班時(shí)記錄，交班時(shí)如無(wú)病情變化不用記錄），如病情變化隨時(shí)記錄。4、修改記錄：即是修改形式：在錯(cuò)誤處劃平行雙線，修改記錄在同一行內(nèi)記錄，在右上方簽修改者姓名，并用括號(hào)表示。如書(shū)寫(xiě)完成后修改，在錯(cuò)誤處劃雙平行線，在錯(cuò)誤右上角書(shū)寫(xiě)修改內(nèi)容，需注明年月、日、具體時(shí)間，如：2011－1－1－8：00。第6頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月修改：本人即時(shí)修改：患者胸悶緩解減輕（齊寶琴），情緒穩(wěn)定。書(shū)寫(xiě)完畢修改：患者切口疼痛評(píng)分5分3分（2010－12－29，10：00，齊寶琴）上級(jí)修改：患者煩燥躁（2011－1－05，8：00，齊寶琴）5、手術(shù)患者記錄要求：麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病房時(shí)間、傷口情況、引流情況等。第7頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)士交班報(bào)告：1、筆色：日間用碳素筆，夜間用紅筆，其他存入病歷的記錄仍執(zhí)行日間、夜間用碳素筆。2、書(shū)寫(xiě)順序：出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入），病重、病危、當(dāng)日手術(shù)、當(dāng)日檢查、病情變化、次日手術(shù)、特殊治療、特殊檢查、外出請(qǐng)假、其它（情緒變化、行為異常、跌傷、不良事件等）第8頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3、眉欄日期、科別每張必須記錄。4、死亡患者記錄：有危重患者記錄的記錄方式：患者于×?xí)r×分死亡，詳見(jiàn)危重患者記錄。沒(méi)有危重患者記錄的詳細(xì)記錄患者搶救過(guò)程。5、保存時(shí)間：1年6、書(shū)寫(xiě)時(shí)間：小于30分鐘。第9頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月眉欄：每班只記錄一次，不用每張記錄。病人總數(shù)35入院0出轉(zhuǎn)入1危病重120第10頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：1、出科患者：3床張×××心肌梗死，好轉(zhuǎn)出院。5床王×××高血壓病，好轉(zhuǎn)出院。第11頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、入科：主要病情、護(hù)理要點(diǎn)后續(xù)治療觀察

3床張×××(新）急性心肌梗死患者主要病情護(hù)理要點(diǎn)（管道皮膚、異常心理護(hù)理安全隱患、后續(xù)治療和觀察第12頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3、病重、病危：3床張×××（重）腦出血見(jiàn)危重患者記錄單第13頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)患者：3床王××（術(shù)）闌尾炎記錄手術(shù)名稱、回病房時(shí)間、當(dāng)班實(shí)施的護(hù)理措施、術(shù)后觀察要點(diǎn)及延續(xù)的治療第14頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4、病情變化的患者：3床王×××肺炎主要病情變化、護(hù)理措施及下班護(hù)理觀察要點(diǎn)和后續(xù)治療。第15頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月次日手術(shù)患者

3床王×××（備術(shù)）胃潰瘍術(shù)前準(zhǔn)備、交代下班次觀察要點(diǎn)及相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備情況。第16頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月特殊治療的患者：

王×××（治療）氣胸治療的名稱、護(hù)理觀察要點(diǎn)及注意事項(xiàng)第17頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月特殊檢查的患者3床王×××（檢查）胃潰瘍檢查項(xiàng)目、時(shí)間、檢查前準(zhǔn)備和觀察要點(diǎn)。第18頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月外出請(qǐng)假患者：醫(yī)生意見(jiàn)要注意寫(xiě)明是同意還是不同意。3床王×××（請(qǐng)假）糖尿病記錄去向、請(qǐng)假時(shí)間、醫(yī)生意見(jiàn)、告知內(nèi)容等第19頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)護(hù)理記錄單：不能有空格，必須用斜杠表示。第20頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)囑：1、皮試濃度問(wèn)題：可以記錄注入患者皮內(nèi)的濃度如：青霉素50u皮內(nèi)注射。也可以青霉素80萬(wàn)u皮試用，不能寫(xiě)青霉素80萬(wàn)u皮內(nèi)注射。2、皮試與用藥的時(shí)間相距至少20分鐘，但是，正好是20分鐘的可信性降低，因?yàn)橹虚g有往返和配藥時(shí)間。3、頁(yè)滿或出院、?？?、死亡簽名：頂最后一行劃線簽大夫和護(hù)士姓名即可。（不用簽多個(gè)姓名）第21頁(yè)，課件共22頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4