脊柱外科臨床治療進展

1脊柱外科臨床治療進展醫(yī)院脊柱外科聚焦脊柱損傷由能治到精致椎弓根螺釘的時代力圖從融合到非融合微創(chuàng)的脊柱外科2一、近20年來，我國脊柱損傷由能治到精致（治）3鄒某某，女性，38歲車禍致頸部疼痛，四肢感覺運動障礙10小時雙上肢麻木，左側為著。雙下肢無力。左上肢三角肌，肱二頭肌、肱三頭肌、腕伸屈肌力2+級右上肢，雙下肢肌力4+~5級C5C6C74術后X線片某縣醫(yī)院做的手術5術后2月X線片6術后6月X線片7術后11月X片二次入院病史頸椎術后左上肢麻木無力11月，進行性加重伴頸部疼痛4月左上肢三角肌，肱二頭肌、肱三頭肌、腕伸屈肌力3級雙側Eaten征，Spurling征陽性Hoffman征陰性8首次術后11月MRI片（翻修術前）910小關節(jié)截骨后11翻修術后X線12翻修術后2月X線13翻修術后3月CT重建14如何精致（治）?除了單純依賴工具器械、設備之外，主要是“精準的認識”15DenisF.Thethreecolumnspineanditssignificanceintheclassificationofacutethoracolumbarspinalinjuries.Spine1983;8:817-831三柱理論前中后16Compressionfracturesfracturedislocationsburstfracturesseatbelt-typefractures壓縮性骨折(compressionfractures)爆裂性骨折(burstfractures)安全帶損傷(seatbelt-typefractures)骨折脫位(fracturedislocations)Denis分類具有里程碑式的意義，但過于簡單，不能涵蓋所有損傷。且只根據機制分類，有些骨折無法分類。17AO分型(1994)基于兩柱概念基于生物力學涵蓋損傷程度18

A型前柱壓縮損傷,后柱無損傷---短縮

B型牽張損傷---延長

C型前后柱損傷+旋轉---旋轉A型里面分A1，A2，A3三個亞型，每個亞型又有2~7個種類?？偣?5種骨折！?。÷斆魅缒?，也難以記住！19優(yōu)點不猜測受傷機制簡單明了可以指導是否手術不足無法指導手術方案>5手術<3保守=4酌情20開場病例回放C5C6C7C5-6SLICS8關節(jié)脫位+椎間盤損傷—前后前C6-7SLICS5+？關節(jié)對頂+椎間盤損傷+后張力帶損傷—前后前21CentralCordSyndromeinthePresenceofCervicalSpondylosis221954（Schneider）：保守治療6周，平臺期影像學明顯不穩(wěn)或脊髓壓迫才施行手術。這一觀點曾被廣泛接受并應用1970s，Bosch等人報道約25%經保守治療的患者神經功能恢復不理想。建議手術治療以避免慢性脊髓病損1980s,MRI研究發(fā)現(xiàn)在頸椎過伸性損傷患者中，多有頸椎間盤-韌帶復合體的損傷，其可導致晚期的頸椎不穩(wěn)越來越多的作者：CCI合并椎管狹窄或神經致壓，不管是否存在X線上的頸椎不穩(wěn)，早期手術神經功能改善優(yōu)于不手術或晚期手術頸脊髓中央管損傷綜合征手術爭議早期手術VS晚期手術如何手術？是否手術？23CentralCordSyndromeinthePresenceofCervicalSpondylosis生理曲度存在多節(jié)段后凸畸形1`2節(jié)段成形/椎板切除融合前路椎體次全切或多個椎間隙減壓常需要后路融合24前路手術缺點僅處理椎間盤-韌帶復合體損傷節(jié)段，減壓范圍往往不足處理所有壓迫或損傷節(jié)段，則融合范圍過大，影響活動功能椎間隙減壓植骨融合內固定術椎體次全切除鈦網植入內固定術優(yōu)點減壓方便可以有效恢復椎節(jié)高度及生理曲度植骨融合可靠25后路手術椎管擴大成形術既可達到廣泛減壓的目的，又可保留頸椎運動功能但存在頸椎不穩(wěn)或頸椎間盤-韌帶復合體損傷者，可能導致不穩(wěn)加重或后凸畸形

椎板切除減壓/+側塊或椎弓根螺釘固定術減壓范圍廣，操作簡單，穩(wěn)定性好，最大限度避免頸椎后凸畸形但犧牲了所有固定節(jié)段的運動功能，術后軸性痛、C5神經根麻痹等發(fā)生率較高26摔傷致雙手麻木無力，行走不穩(wěn)，術前JOA評分10分我們的經驗27鉸鏈側側塊螺釘植入-棘突取骨-鉸鏈側處理植骨床-植骨28

側塊螺釘固定加壓-開門側掀開-Arch鋼板固定29C3~7椎板成形，C3~4右側側塊螺釘固定，術后JOA12分30精致（治）=精確認識+個性化治療方案+組織去留有致31二、椎弓根螺釘技術是現(xiàn)代脊柱外科技術的里程碑32中30年前的脊柱固定技術33DenisF.Thethreecolumnspineanditssignificanceintheclassificationofacutethoracolumbarspinalinjuries.Spine1983;8:817-831三柱理論前中后34椎弓根螺釘35釘板固定空心螺釘36側方開口到頂端開口固定螺釘到萬向螺釘從板到棒37從胸腰椎，到腰椎，到胸椎，到頸椎，到上頸椎，到枕骨，到骶椎……38胸腰椎椎弓根螺釘固定39腰椎管狹窄減壓植骨融合內固定術40胸椎椎弓根螺釘41頸椎椎弓根螺釘42在椎弓根螺釘基礎之上的各種螺釘固定技術43頸椎側塊螺釘固定技術44后路C1側塊＋C2椎弓根螺釘＋植骨術45后路C1側塊＋C2椎弓根螺釘＋植骨術46枕頸固定技術47后路C1/C2經關節(jié)螺釘＋C1椎板構固定植骨融合術齒狀突先天游離＋寰樞椎脫位48螺釘增強技術49椎弓根螺釘技術的發(fā)展使得脊柱穩(wěn)定性問題得到大幅度解決50三、脊柱外科的非融合之路51頸椎前路融合術式Bonegraft+plateCage+plateACCFMesh+plateACDFMesh+Cage+plateHybrid52顧XX，男，61Y頸前路術后12年。四肢麻木、行走無力伴踩棉感1月余雙上肢肌力4級，雙下肢肌力4級。四肢腱反射亢進，雙手Hoffmann征（+）54人工椎間盤研究最早可以溯到上世紀60年代本世紀初，較切實的頸椎間盤假體開始臨床應用近10年方興未艾55頸椎前路非融合術式Discover-CPrestage-LPProdisc-C56頸前路人工椎間盤置換術C5/657C5/6Prodisc人工椎間盤置換術58頸后路椎管成形術59腰椎非融合技術椎體間裝置棘突間裝置小關節(jié)裝置60腰椎人工髓核手術病例男性43歲，左下肢疼痛6月61L4/5人工髓核置換62術后3月術后6月63術后6月64四、脊柱微創(chuàng)技術是現(xiàn)代脊柱外科發(fā)展趨勢65什么是微創(chuàng)理念保證療效麻醉及手術時間短創(chuàng)傷?。罕┞渡佟⑸畈拷M織破壞少并發(fā)癥少費用少為什么要微創(chuàng)符合醫(yī)學原則：donoharms術后恢復快減少并發(fā)癥符合現(xiàn)當代外科發(fā)展方向66脊柱微創(chuàng)手術有哪些？經通道技術組織保留技術保護肌肉：Wiltse入路（多裂肌間隙）保護棘突韌帶復合體經皮技術內鏡技術椎間孔鏡椎間盤鏡電視胸腔鏡經皮穿刺技術射頻消融（2002年美國實施第一例頸椎間盤射頻消融）經皮內固定技術（齒突骨折等）67DonaldLetal.Minimallyinvasivetubularaccessforposteriorcervicalforaminotomywiththree-dimensionalmicroscopicvisualizationandlocalizationwithanterior/posteriorTheSpineJournal7(2007)154–158Domagojetal.MinimallyinvasivecervicalmicroendoscopiclaminoforaminotomyNeurosurgFocus25(2):E2,2008H.BoehmetalAnewminimallyinvasiveposteriorapproachforthetreatmentofcervicalradiculopathyandmyelopathy:surgicaltechniqueandpreliminaryresults.EurSpineJ(2003)12:268–273顯微內鏡通道68術前影像學資料69術中影像學資料術中透視示意圖70術后影像學資料71顯微內鏡通道MichaelY.Wang.Minimallyinvasivelateralmassscrewsinthetreatmentofcervicalfacetdislocations:technicalnote.Neurosurger.2003,52(2):444-7.MichaelY.Wang.Minimallyinvasivelateralmassscrewfixationinthecervicalspine:initialclinicalexperiencewithlong-termfollow-up..Neurosurger.2006,58(5):906-9MarkM.etal.MinimallyInvasiveCervicalSpineForaminotomyandLateralMassScrewPl