疾病查房-鼻咽癌放療

鼻咽癌放療急診病房：王雪豐簡要病史患者析鼎謨男84歲，已婚，教授，2015-6-17因“意識欠清伴行走不穩(wěn)2天”入院。患者2天前無明顯誘因出現(xiàn)意識欠清，行走不穩(wěn)，言語含糊，對答反應(yīng)遲鈍，伴飲水嗆咳，伴有雙側(cè)下肢無力，無意識喪失、胡言亂語、頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、視物旋轉(zhuǎn)、視物不清、耳鳴、肢體麻木、肢體抽搐、大小便失禁。于2015-6-17至我院急診就診。查：血常規(guī)：紅細(xì)胞數(shù)：3.27*10^12/L，血紅蛋白：9.9g/dl。超敏C反應(yīng)蛋白：71.6mg/L。生化常規(guī)：鉀：3.22mmol/L,鈉：119.6mmol/L。頭顱CT：1.右側(cè)頂葉、右側(cè)海馬及左側(cè)中腦、左側(cè)島葉低密度影；2.腦萎縮、腦白質(zhì)變性、兩側(cè)基底節(jié)多發(fā)腔隙灶；3.鼻咽頂后壁增厚。予補鈉補鉀等對癥治療，以“低鈉低鉀血癥、急性腦梗死？”收入本院?；颊呓鼇硎秤^差，睡眠一般，大便正常，排尿稍費力，近一月體重減輕4kg?；颊哂小氨茄拾?年余，在寧波二院行放療術(shù)，2月前復(fù)方，再次于二院治療，5-18-6-10行“鼻咽復(fù)方病灶高姑息放療56GY/28F”，目前患者左耳流液減少，放射夜皮膚干性反應(yīng)。既往史：既往體質(zhì)一般，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、瘧疾“史，否認(rèn)“冠心病、糖尿病、心肺肝腎等臟器重大疾病”史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，否認(rèn)中毒史，否認(rèn)傳染病史。有“高血壓病”史10余年，自服硝苯地平控釋片，血壓控制不詳；有“小腦梗死”個人史8年，“前列腺增生”10余年，自服保列治。個人史：生于寧波市，大專文化，教授，否認(rèn)長期外地居住史，否認(rèn)疫區(qū)、疫情接觸史，否認(rèn)牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，否認(rèn)吸煙、飲酒史，否認(rèn)藥物成癮史，否認(rèn)冶游史?；橛罚?4歲結(jié)婚，育有2女，均體健，配偶健在，家庭關(guān)系和睦。家族史：父母親已故，2兄弟2姐妹，均體健，否認(rèn)兩系三代家族性遺傳病、精神病、腫瘤或類似的病史。入院時T:37.1℃,P:68次/min,R:17次/min，BP：160/76mmHg。神志欠清，精神軟，伸舌左偏，鼻唇溝變淺，兩肺呼吸音粗糙，雙下肢凹陷性浮腫，自訴活動乏力，偶咳嗽，咳黃痰，右上臂院外帶入PICC置管，內(nèi)31cm，外9cm，臂圍28cm。擬“低鈉血癥、低鉀血癥、急性腦梗死？、鼻咽癌復(fù)方放療術(shù)后、高血壓病、前列腺增生、小腦梗死個人史、肺部感染？”收入院。醫(yī)囑予一級護理，禁食，M3監(jiān)護，記尿量，抗炎、護胃、利尿、降壓、營養(yǎng)等對癥支持治療。6-17胸+全腹CT：1.右肺炎癥，2.肝臟多發(fā)小囊腫，3.前列腺鈣化灶。6-19頭顱MR:1.左側(cè)小腦半球軟化灶，2.腦白質(zhì)變性，腦萎縮，3.左側(cè)鼻咽部凸位伴左側(cè)乳突炎癥，4.左側(cè)上頜竇炎癥。該患者神志清，精神軟，對答稍遲鈍，言語不清，夜間睡眠一般，進食后有嗆咳，6-19生化系列：谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：255IU/L,堿性磷酸酶：254IU/L，予加用阿托莫蘭針保肝治療。6-20予留置胃管，并轉(zhuǎn)老年科進一步治療。疾病概述鼻咽癌是指發(fā)生于鼻咽粘膜的惡性腫瘤。很不幸，中國是鼻咽癌高發(fā)國之一，全世界近80％的鼻咽癌都發(fā)生在我國。在世界上多數(shù)國家發(fā)病率為0～1／10萬，但在我國發(fā)病率高達10／10萬～30／10萬，其中尤以我國南方地區(qū)為甚，多發(fā)于30~59歲，男女比：（2~4）:1。病因尚未明確，可能與EB病毒、環(huán)境、遺傳有關(guān)在我國，鼻咽癌發(fā)病率居頭頸部腫瘤首位，其病理類型98％屬低分化鱗癌，惡性程度較高，早期即可出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。放療是鼻咽癌公認(rèn)的首選治療方法，以往常規(guī)分割放療采用每周連續(xù)5次照射，每次照射2Gy，放療總劑量為70～8O

Gy的方法，單純放療的5年總生存率可達到40％一70％。但是對于Ⅲ、Ⅳ期患者5年生存率低，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)是治療失敗的主要原因。鼻咽癌臨床表現(xiàn)七大癥狀：鼻塞、涕血或鼻衄、耳鳴、聽力減退、頭痛、復(fù)視、面麻三大體征：鼻咽腫物，頸部腫塊，腦神經(jīng)受累的表現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達70%以上放射治療的反應(yīng)及損傷1、鼻咽癌放療基礎(chǔ)照射野

放射治療的反應(yīng)及損傷2、放射源的選擇定義：

在射線作用下出現(xiàn)的暫時性且可恢復(fù)的全身或局部反應(yīng)分類：按表現(xiàn)：全身反應(yīng)、局部反應(yīng)按時間：急性放射反應(yīng)（放療3個月內(nèi)）亞急性放射反應(yīng)（放療3~6月）慢性放射反應(yīng)（放療6月~1年）

3、反射反應(yīng)

全身反應(yīng)表現(xiàn)：失眠，頭暈，乏力，惡心，嘔吐，胃納減退，味覺異常等，且全身反應(yīng)程度存在個體差異。局部反應(yīng)1、皮膚急性反應(yīng)：放療中的急性放射性皮炎，表現(xiàn)為放療局部皮膚瘙癢、出汗減少、脫發(fā)、紅斑及干濕性脫皮2、腮腺急性反應(yīng)：病人首次放療1~2天后即出現(xiàn)腮腺區(qū)腫脹、疼痛、局部壓痛，甚至張口困難。3、口腔及口咽粘膜急性反應(yīng)：放療2~3周，表現(xiàn)為口干，咽痛