圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用(普外二)

圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用藥劑科臨床藥學(xué)室：姜繼鋒

主要內(nèi)容圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用背景1圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用21、圍術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用背景

抗菌藥物合理使用相關(guān)政策《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2009】38號《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2011】56號《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（2012年衛(wèi)計委第84號令，2012年8月1日實施）《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2015]43號三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則合理應(yīng)用涉及的問題ADBCE何時開始用藥？要用多長時間？預(yù)防用藥有何目的？用藥是預(yù)防哪些感染？如何選擇抗菌藥物？什么情況下需要預(yù)防用藥？2、圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用----包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染。----但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染，如：術(shù)后肺部感染、尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染。目的在于預(yù)防手術(shù)部位感染（SSI)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的目的手術(shù)切口分類衛(wèi)計委2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則不同切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計：清潔切口（Ⅰ類切口），感染發(fā)生率為1％清潔-污染切口為7％污染切口為20％污穢-感染切口為40％因此，切口分類是決定是否需進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，七大手術(shù)原則上不預(yù)防使用抗菌藥物1、腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）2、甲狀腺疾病手術(shù)3、乳腺疾病手術(shù)4、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)5、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)6、顱骨腫物切除手術(shù)7、經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物2013年江西省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；①手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機會增加②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者?？煽紤]預(yù)防用藥一、Ⅰ類切口，通常不需預(yù)防用抗菌藥物二、Ⅱ類切口及Ⅲ類切口，通常需要預(yù)防用抗菌藥物三、Ⅳ類切口，屬治療性應(yīng)用抗菌藥物1．根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮。2．應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預(yù)防用藥應(yīng)針對手術(shù)路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的選擇3．選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價格適當(dāng)?shù)钠贩N。4.頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可選用克林霉素、萬古霉素、去甲萬古霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，針對革蘭陰性桿菌選用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。5．對某些手術(shù)部位感染會引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有MRSA定植的可能或者該機構(gòu)MRSA發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時間。6．不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。常見圍手術(shù)期預(yù)防用藥品種選擇衛(wèi)計委2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥，肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度局部用抗菌藥物沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡。尤其不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗菌藥物用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）?？咕幬锞忈屜到y(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原海棉）局部應(yīng)用可能有一定益處，仍有爭議給藥途徑

趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”。過早給藥無益，屬無的放矢。

靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。溶媒體積≤100ml，對沒有禁忌癥的患者，一般應(yīng)30分鐘滴完以達(dá)到有效濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類由于需輸注較長時間，應(yīng)在手術(shù)前1～2小時開始給藥。應(yīng)在手術(shù)室給藥而不是在病房。剖宮產(chǎn)：一般應(yīng)在鉗夾臍帶后立即靜脈應(yīng)用。

給藥時機抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。常用

-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，手術(shù)時間較短（＜2小時）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。使用半衰期長的抗