危重病護(hù)理新概念課件

危重病護(hù)理新理念危重病護(hù)理新理念1二、急診護(hù)理工作的特點(diǎn)急——發(fā)病急、變化快忙——病人來診時(shí)間、人數(shù)及危重程度難

以預(yù)料，隨機(jī)性大、可控性小雜——病種復(fù)雜常遇到傳染病人、三無病人、涉及法律及暴力事件的病人，工作相對(duì)復(fù)雜得多二、急診護(hù)理工作的特點(diǎn)急——發(fā)病急、變化快2險(xiǎn)——急診科的患者可能涉及暴力事件：醉酒、吸毒、自殺、車禍、打架斗毆等惡性事件，患者就診時(shí)帶有法律糾紛，工作充滿風(fēng)險(xiǎn)與不確定性，因此工作期間要提高自控力，增強(qiáng)法律意識(shí)，做好自我防護(hù)，防止醫(yī)療糾紛及人身安全。險(xiǎn)——急診科的患者可能涉及暴力事件：醉酒、吸毒、自殺、車禍、3一.三種意識(shí):1.病情預(yù)見意識(shí)危重病特點(diǎn)之一:病情變化急驟；預(yù)見性護(hù)理很重要；上帝總是青睞有準(zhǔn)備的頭腦；凡事預(yù)則立，不預(yù)則費(fèi)；（頸外靜脈注射—腎上腺素—到心臟30秒肘正中靜脈注射—腎上腺素—到心臟90秒）監(jiān)護(hù)的意義：把握病情變化

一.三種意識(shí):1.病情預(yù)見意識(shí)危重病特點(diǎn)之一:4意外猝死心源性猝死絕大多數(shù)由冠心病所致。冠狀動(dòng)脈主干或主要分支的急性閉塞引起急性心肌缺血、心律失常以及梗死心肌或室壁瘤的破裂肺栓塞占死亡原因的10%左右。在老年人，臥床的病人和手術(shù)后的病人，要注意靜脈血栓形成。腦性猝死多為動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血、小腦出血、腦干出血、基底動(dòng)脈閉塞等意外猝死心源性猝死5飲酒后猝死：

誤吸、

急性胰腺炎、

心臟急癥、

雙硫侖樣反應(yīng)、

腦出血（用速尿1-2小時(shí)如沒小便，沒醒要看瞳孔）、

低體溫、

橫紋肌溶解（長(zhǎng)期口服他汀類藥）、

洗胃后低滲飲酒后猝死：

誤吸、

急性胰腺炎、

心臟急癥、

雙硫侖樣反6危重病特點(diǎn)之二:潛在生命危險(xiǎn)大護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的評(píng)估與建立護(hù)理操作的風(fēng)險(xiǎn)；護(hù)患關(guān)系的風(fēng)險(xiǎn)；百草枯與吸氧：（“百草枯”中毒機(jī)理主要是在肺內(nèi)產(chǎn)生氧自由基，破壞肺細(xì)胞，導(dǎo)致肺纖維化和呼吸衰竭。

吸氧會(huì)加重肺部損傷，使病情更加嚴(yán)重。只有當(dāng)患者呼吸系統(tǒng)已經(jīng)衰竭時(shí)，為了延長(zhǎng)患者生命才選擇給氧，而在治療初期是不能上呼吸機(jī)的）。監(jiān)護(hù)的意義：預(yù)防猝死等意外事件危重病特點(diǎn)之二:7搬運(yùn)意外頸椎損傷；神經(jīng)反射（體液移動(dòng)，胸腹心包腔液體）；窒息（痰液移動(dòng)）；顱內(nèi)壓力變化-腦疝；血管內(nèi)物質(zhì)的移動(dòng)，心臟腫瘤，下肢栓子移動(dòng)-肺栓塞；縱隔移動(dòng)對(duì)肺功能的影響；心包移動(dòng)對(duì)心臟的影響；搬運(yùn)意外頸椎損傷；8危重病特點(diǎn)之三:致病原因不清護(hù)理操作針對(duì)性的反思；無地放矢；護(hù)理相關(guān)信息資料的收集與觀察；監(jiān)護(hù)的意義：進(jìn)一步明確診斷“病”與“癥”的內(nèi)涵危重病特點(diǎn)之三:9二.護(hù)理模式轉(zhuǎn)變由傳統(tǒng)的功能制護(hù)理向以病人為中心的整體護(hù)理進(jìn)行轉(zhuǎn)變。整體護(hù)理是一種護(hù)理行為的指導(dǎo)思想或稱護(hù)理觀念，是以人為中心，以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)，以護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)框架，并且把護(hù)理程序系統(tǒng)化地運(yùn)用到臨床護(hù)理和護(hù)理管理中去的指導(dǎo)思想。整體護(hù)理的目標(biāo)是根據(jù)人的生理、心理、社會(huì)、文化、精神等多方面的需要，提供適合個(gè)人的最佳護(hù)理。二.護(hù)理模式轉(zhuǎn)變由傳統(tǒng)的功能制護(hù)理向以病人為中心的整體護(hù)理10病人的理解病人的理解11情緒障礙ICU轉(zhuǎn)出的病人，對(duì)于住在ICU僅留有很少記憶或沒有印象，或僅記住疼痛、抽吸、缺少睡眠。住在沒有窗戶的重癥監(jiān)護(hù)病房中要比住在有大窗戶房間的病人會(huì)留有更多不愉快的記憶。一些病人唯一的印象是噩夢(mèng)，他們常有遭受折磨和迫害的感覺，或有妄想、錯(cuò)覺。病患、使用麻醉劑和鎮(zhèn)靜劑、重癥監(jiān)護(hù)病房的非自然環(huán)境、沒有正常的白天黑夜、持續(xù)的噪音均可引起噩夢(mèng)和錯(cuò)覺。情緒障礙ICU轉(zhuǎn)出的病人，對(duì)于住在ICU僅留有很少記憶或沒有12心理失調(diào)感覺失調(diào)和定向力障礙?；颊呖捎幸庾R(shí)模糊、注意力分散、煩躁不安、語無倫次、焦慮不安或產(chǎn)生幻覺。可出現(xiàn)癥狀明顯的譫妄、“重癥監(jiān)護(hù)病房精神病”或急性焦慮癥。患者感到許多恐懼和不愉快的刺激，如疼痛、氣管插管的存在、呼吸機(jī)脫開、呼吸機(jī)的聲音、輸液泵和監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警。患者會(huì)感到環(huán)境嘈雜、被儀器包圍、缺乏隱私、受限制和被隔離?；颊哌€會(huì)發(fā)現(xiàn)缺乏時(shí)間概念、做夢(mèng)，經(jīng)常產(chǎn)生人格解體和痛苦經(jīng)歷的幻覺。心理失調(diào)感覺失調(diào)和定向力障礙。13預(yù)防措施亮度：工作人員應(yīng)改變燈光的亮度，以加強(qiáng)白天和夜晚的區(qū)別。窗戶：重癥監(jiān)護(hù)治療病房的重要設(shè)計(jì)特征是窗戶的高低要與患者眼睛的水平相當(dāng)。鐘表：鐘面要大且清晰易讀。物品：患者應(yīng)置身于熟悉的物品、家庭照片及音樂氛圍的環(huán)境中。語言：能對(duì)一些簡(jiǎn)單問題進(jìn)行回答，如今天的情況如何。預(yù)防措施亮度：工作人員應(yīng)改變燈光的亮度，以加強(qiáng)白天和夜晚的14預(yù)防措施鼓勵(lì)家庭成員參與護(hù)理和交談：護(hù)理人員和家庭成員的觸摸和接觸也是一種安慰和安全感。當(dāng)病情平穩(wěn)時(shí)，應(yīng)有較長(zhǎng)時(shí)間的睡眠而不被打擾：應(yīng)做到集中采集檢測(cè)數(shù)據(jù)，保證舒適的體位，保暖，解除疼痛，減低環(huán)境噪音和燈光亮度。當(dāng)病情改善時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者獨(dú)立自理，并能適應(yīng)周圍環(huán)境。預(yù)防措施鼓勵(lì)家庭成員參與護(hù)理和交談：15換位思考從病人角度去考慮問題；束縛帶的問題創(chuàng)傷—紗布急性心肌梗死吸氧與體位(spo2<90%吸氧，平臥：心率下降.交感神經(jīng)興奮下降.心臟耗氧量下降）換位思考16三、護(hù)士新定位護(hù)理人員的身份："醫(yī)生合作者"要求護(hù)理人員:不但要有高超的護(hù)理技術(shù)，還要建立廣博的知識(shí)體系；不但要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，還要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)；不但要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S方法，還要有科學(xué)的思維方式。三、護(hù)士新定位護(hù)理人員的身份："醫(yī)生合作者"17部分醫(yī)療權(quán)利的獲得；緊急氣管插管；急癥的處置（CPR)；醫(yī)療方案制定的建議患者體位監(jiān)護(hù)方案部分醫(yī)療權(quán)利的獲得；18四、思維方式轉(zhuǎn)變“于不疑處有疑，方為進(jìn)矣”。作為一名優(yōu)秀的護(hù)理人員，不但要知道“如何做”，還必須要知道“為什么這樣做”。知其然，還應(yīng)知其所以然。四、思維方式轉(zhuǎn)變“于不疑處有疑，方為進(jìn)矣”。19“病理生理為導(dǎo)向”注意思維的邏輯性1.急性心肌梗死與惡心嘔吐：（過去）為什么會(huì)出現(xiàn)這個(gè)問題？（現(xiàn)在）怎樣監(jiān)護(hù)與處理？（未來）有什么后果？“病理生理為導(dǎo)向”注意思維的邏輯性20五、注意細(xì)節(jié)1、細(xì)節(jié)決定成敗昏睡患者的體位及橫紋肌溶解(患者昏睡，如果長(zhǎng)時(shí)間保持一個(gè)體位不動(dòng)，長(zhǎng)時(shí)間的壓迫肌肉，肌肉會(huì)出現(xiàn)缺血壞死的癥狀，導(dǎo)致橫紋肌溶解)?？袢。炙Y）硝酸甘油與頭孢

天下之難事,必作于易;天下之大事,必作于細(xì).<韓非子.喻老>五、注意細(xì)節(jié)1、細(xì)節(jié)決定成敗212、木桶原理（急性中毒）伴發(fā)和誘發(fā)其他疾病過程可能是致命的；如AMI，腦血管意外。不確定因素可能決定患者的預(yù)后，誤吸，抽搐，心律失常。部分與整體的關(guān)系；2、木桶原理（急性中毒）22細(xì)而成其大1.低血糖與進(jìn)食；（吃飽飯，不易低血糖。故低血糖患者離院時(shí)，囑咐吃飽飯，可避免低血糖的再次發(fā)作。一個(gè)細(xì)節(jié)，一句叮囑，一條人命）。2.吸痰：負(fù)壓提拉與提拉負(fù)壓3.室顫：按壓除顫與除顫按壓4.測(cè)血壓：假性高血壓（高度動(dòng)脈硬化 ）細(xì)而成其大1.低血糖與進(jìn)食；23六.護(hù)理藝術(shù)：簡(jiǎn)單導(dǎo)向反復(fù)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，能造就臨床工作的最高境界：“大巧不工”。辯證唯物論的知行統(tǒng)一觀認(rèn)為，認(rèn)識(shí)是在實(shí)踐基礎(chǔ)上不斷發(fā)展的辯證過程。人們?cè)谡J(rèn)識(shí)和改造世界的過程中，通過實(shí)踐而發(fā)現(xiàn)真理，又通過實(shí)踐而證實(shí)真理和發(fā)展真理。急診工作中一些簡(jiǎn)便有效的診斷方法，最能體現(xiàn)這種境界，如:聞呼出氣味判斷胃內(nèi)出血，數(shù)心率診斷心房撲動(dòng)等。六.護(hù)理藝術(shù)：簡(jiǎn)單導(dǎo)向反復(fù)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，能造就臨床工作的最24三大常規(guī)重視便常規(guī)：潛血的重要性。尿常規(guī)：比重、糖、酮體、硝酸鹽；血常規(guī)：淋巴細(xì)胞記數(shù)與白蛋白水平反映營(yíng)養(yǎng)狀況；RBC壓積(HCT)反映血液稀釋狀況；MCV,MCH,MCHC,RDW-SD-CV,PDW,MPV;善學(xué)者盡其理，善行者究其難?！盾髯哟舐浴啡蟪Ｒ?guī)重視便常規(guī)：25癔病是急診科醫(yī)生常遇到的心理疾病，在懷疑患者為癔病時(shí)，醫(yī)生可向患者的眼部吹氣，如患者有眨眼動(dòng)作，往往提示患者患癔病，這是患者躲避動(dòng)作的一種表現(xiàn)。癔病是急診科醫(yī)生常遇到的心理疾病，26哮喘患者由于支氣管痙攣，最主要表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難，而人類發(fā)聲是通過呼氣的氣流，沖擊發(fā)聲器官，振動(dòng)發(fā)聲；所以哮喘患者發(fā)生多出現(xiàn)困難，表現(xiàn)為音量和音調(diào)的改變。在急診臨床工作中，如患者回答困難，除喉部病變外，需注意哮喘。

哮喘患者由于支氣管痙攣，最主要表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難，27毛細(xì)血管及微循環(huán)障礙是休克的重要表現(xiàn)，評(píng)價(jià)毛細(xì)血管微循環(huán)狀態(tài)是急診臨床醫(yī)生常需要解決的問題.此時(shí)可在患者的前胸用手掌壓一下，觀察手掌印跡消退的情況，這主要是反映毛細(xì)血管的再灌注過程。如手掌印記消退很慢，這往往提示患者存在毛細(xì)血管循環(huán)障礙，是休克微循環(huán)不良的表現(xiàn)之一。毛細(xì)血管及微循環(huán)障礙是休克的重要表現(xiàn)，評(píng)價(jià)毛細(xì)血管微循環(huán)狀態(tài)28上消化道出血時(shí)，如胃內(nèi)充滿新鮮血液，可在呼吸時(shí)聞到血腥氣。此時(shí)醫(yī)生可貼近患者面部，如聞腥氣，常提示有新鮮出血。上消化道出血時(shí)，如胃內(nèi)充滿新鮮血液，可在呼吸時(shí)聞到血腥氣。29

由于右室梗死，右室順應(yīng)性和收縮功能降低引起的右室舒張末壓，右房壓和靜脈壓增加所致。正常人吸氣時(shí)胸腔內(nèi)壓降低，靜脈壓降低，回心血量增多，而此類病人由于右室舒張功能不全使靜脈回流受阻，導(dǎo)致靜壓進(jìn)一步增高。頸靜脈怒張——Kussmaul征陽性由于右室梗死，右室順應(yīng)性和收縮功能降低引起的右室舒張末30

出血方式——黑便，時(shí)間？嘔血，量?

外觀——面色？眼結(jié)膜？指甲？活動(dòng)耐力——?dú)獯?？貧血程度——消化道出血出血方式——黑便，時(shí)間？嘔血，量?貧血程度——消化道出31腹部病變患者，為緩解疼痛，常合并代償性脊柱側(cè)彎，以緩解患側(cè)腹部的張力。所以，右側(cè)病變時(shí)，患者腰多彎向右側(cè)。故根據(jù)彎腰的姿勢(shì)，可初步判定病變部位。腹部病變患者，為緩解疼痛，常合并代償性脊柱側(cè)彎，以緩解患側(cè)腹32外傷患者，持續(xù)低血壓，且心率緩慢，要考慮頸椎損傷。阻斷交感神經(jīng)傳出纖維后，副交感神經(jīng)（心臟迷走神經(jīng)）相對(duì)興奮；產(chǎn)生負(fù)性肌力作用，使心率減慢、心肌收縮力和左室充盈壓下降、部分外周血管阻力降低、血壓下降。外傷患者，持續(xù)低血壓，且心率緩慢，要考慮頸椎損傷。33看一眼：診斷宮外孕年輕女性懷孕早期下腹痛伴出血血壓低，末梢濕冷，面色口唇蒼白看一眼：診斷宮外孕年輕女性34心臟復(fù)蘇藥物的變遷三聯(lián)針;老三聯(lián)（腎上腺素+去甲腎上腺素+異丙基腎上腺素）新三聯(lián)（腎上腺素+阿托品+利多卡因）單一藥物（腎上腺素，氨茶堿，加壓素）新的多藥組合？雞尾酒療法

（腎上腺素+氨茶堿；腎上腺素+心得安）否定之否定規(guī)律心臟復(fù)蘇藥物的變遷否定之否定規(guī)律35腎上腺素的用量問題小劑量（主導(dǎo)），大劑量（主導(dǎo)），以小劑量為主流的個(gè)體化新方案（主導(dǎo)）？，以小劑量為主的輔助療法（其他藥為主，腎上腺素為輔）？

小劑量-大劑量-中小劑量：否定之否定規(guī)律腎上腺素與“石頭心”。對(duì)立統(tǒng)一規(guī)律，質(zhì)量互變規(guī)律，度的問題否定之否定規(guī)律

質(zhì)量互變規(guī)律

對(duì)立統(tǒng)一規(guī)律腎上腺素的用量問題否定之否定規(guī)律

質(zhì)量互變規(guī)律

對(duì)立統(tǒng)一規(guī)律36電除顫交流電

1947年Beck等首次在臨床上采用交流電電擊開胸后的心臟而使心室顫動(dòng)終止;1952年Zoll成功裝置第1臺(tái)交流電除顫器進(jìn)行胸外除顫并應(yīng)用于臨床;1962年Lown等證明直流電除顫比交流電除顫更為安全和有效;

直流電正弦阻尼波形(單相與雙相）指數(shù)波形截尾與不截尾第一代除顫技術(shù)(360J)單相衰減正弦波(MonoPhasicDampedSineWaveform，MDS)雙相除顫技術(shù)雙向指數(shù)截尾波形（truncatedexponentialbiphasicwaveform)Philips公司開發(fā)的SMART雙相除顫技術(shù)(150-200J)低能量雙相方波(RectilinearBiphasicWaveform，RBW)美國(guó)ZOLL醫(yī)學(xué)儀器公司1999年開發(fā)的新一代雙相除顫技術(shù)(120J)?！安ɡ耸角斑M(jìn)、螺旋式上升”電除顫交流電37心理學(xué)、文學(xué)與藝術(shù)情緒（emotion)影響醫(yī)生的決策；Ihate(orlove)thispatient正性情緒會(huì)減少患者檢查力度，丟失不愿看到疾病的診斷；對(duì)喜歡的病人，認(rèn)為不會(huì)患致命的腫瘤；負(fù)性情緒會(huì)蒙蔽醫(yī)生的眼睛（不愿意看病人和研究病人），有時(shí)不愿意進(jìn)行更深一步的診治（差不多就好啦）；醫(yī)患關(guān)系不良時(shí)，換醫(yī)