大面積腦梗死并出血護理查房

神經(jīng)內(nèi)科xxx2015年4月護理查房

——大面積出血性腦梗死一、病史匯報患者xxx，女，69歲，因不能言語，左側(cè)肢體無力1天于2015年4月14日11:17由家屬送入我院急診科就診?；颊呒覍僭V患者于1天前無誘因出現(xiàn)不能言語，左側(cè)肢體無力，表現(xiàn)為抬舉費力、行走困難、無頭昏、頭暈、惡心、嘔吐，無視物旋轉(zhuǎn)、重影，無飲水嗆咳、吞咽困難、四肢抽搐，無四肢麻木，無發(fā)熱、咳嗽、胸悶、氣促。行頭顱CT：“1、雙側(cè)蒼白球鈣化；2、顱內(nèi)平掃未見異?！保琛盎钛?、抑制血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)神經(jīng)”等治療，今為求進一步治療，門診擬“腦梗塞”收住我科?；疾∫蕾?，患者精神、飲食、睡眠較差，體重?zé)o明顯變化。入院查體：37℃，HR110次/分，P100次/分，房顫律，R20次/分,BP140/80mmHg，神清，精神差，查體合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm、對光反射存，咽反射遲鈍，頸軟，無抵抗。左側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)肌力正常。左側(cè)巴氏征陽性。雙肺呼吸音清，可聞及少許啰音。輔助檢查：我院4月13日CT示：1、雙側(cè)蒼白球鈣化；2、顱內(nèi)平掃未見異常。3、心臟增大、冠脈及主動脈弓鈣化。血GLU:17.8mmol/L。入院診斷：1、心源性腦梗塞2、高血壓3、糖尿病入院后盡快完善心臟彩超及頸部血管B超，了解血管情況，患者心房纖顫，請心內(nèi)科會診，予“奧扎格雷”抑制血小板聚集，繼續(xù)活血化瘀、穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)神經(jīng)、抑酸護胃及對癥支持治療，繼觀病情變化。4月16日患者不能言語，左側(cè)肢體活動障礙，飲水嗆咳，進食少量藕粉無嗆咳，昨日體溫高峰37.8℃，今晨體溫37.4℃。無寒顫，無抽搐、惡心及嘔吐。予抗感染治療。HR84次/分，律不齊，心音強弱不等。心內(nèi)科會診建議行心臟超聲，24小時動態(tài)心電圖，予美托洛爾12.5mgQ12h，拜阿司匹林0.1gQd。4月17日10:01接放射科危急值報告，患者頭顱CT示：右側(cè)額、顳、頂葉新發(fā)病灶，考慮大片狀腦梗塞（出血性腦梗塞可能），查看患者運動性失語，飲水嗆咳。予加強脫水、體用活血、抗聚藥物，再次向患者家屬交代病情，觀察病情，及時對癥處理。大面積腦梗死是由于腦主干動脈（主要指頸內(nèi)動脈或基底動脈分支主干）發(fā)生閉塞而未能及時獲得充分的側(cè)支循環(huán)所引起的腦組織廣泛壞死、軟化,梗死面積大。梗死范圍的大小目前尚無統(tǒng)一定義：比較一致的看法是：梗死灶直徑在4cm以上：面積>20cm2，累積2個腦葉或梗死面積大于同側(cè)大腦半球1/2或2/3，主要死因為腦水腫、顱內(nèi)高壓和腦疝，病情呈進行性加重，并發(fā)各種并發(fā)癥。由于腦組織受損嚴重，病死率和致殘率較一般腦梗死高。二、病因相關(guān)知識——概念出血性梗死是指腦梗死后由于梗死區(qū)血液灌注時發(fā)生的繼發(fā)性出血。出血性梗死多發(fā)生在大面積腦梗死后，也是直接影響病人生命的嚴重并發(fā)癥。出血性腦梗死發(fā)生越早，預(yù)后越差。大面積腦梗死可見于任何年齡：以成年居多。大面積腦梗死臨床表現(xiàn)酷似腦出血，起病較急，可在活動時發(fā)病，患者主要表現(xiàn)為明顯的顱內(nèi)壓增高癥狀（頭痛、嘔吐和不同程度的意識障礙、腦疝形成等）及梗死部位的局限性定位體征（言語及肢體運動障礙、雙眼同向凝視等體征）。二、病因相關(guān)知識——臨床表現(xiàn)大面積腦梗死中房顫性梗死是常見的病因，也是出血性腦梗死最常見的病因。1、心源性栓塞多種心臟疾病在心律驟變時栓子脫落引起腦梗死，栓塞血管易于再通，受損血管壁脆弱易破。當(dāng)血液重新涌入時即發(fā)生栓塞區(qū)出血。2、大面積動脈粥樣硬化性腦梗死：容易發(fā)生出血。出血性腦梗死的形成與梗死面積有著密切的關(guān)系。出血性腦梗死發(fā)生與梗死面積呈正相關(guān)，梗死面積越大，出血性腦梗死發(fā)生的幾率越高。梗死面積大于同側(cè)大腦半球1/2的大面積梗死幾乎不可避免地都會出現(xiàn)出血性腦梗死。二、病因相關(guān)知識——病因二、病因相關(guān)知識——治療大面積腦梗死合并出血性梗死急性期治療的關(guān)鍵是控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝形成，促進病變腦組織功能恢復(fù)?？杉皶r給予高滲脫水劑、利尿劑等治療。亦可酌情給予腦細胞活化劑。避免使用溶栓及抗凝的藥物。與此同時，還應(yīng)注意控制血壓，維持水和電解質(zhì)平衡，預(yù)防和治療并發(fā)癥等綜合治療。護理問題3、有受傷的危險與左側(cè)肢體乏力有關(guān)2、有誤吸的危險與患者吞咽困難有關(guān)1、軀體移動障礙與病人肢體乏力有關(guān)4、知識缺乏缺乏糖尿病、腦梗塞病知識病人處于安全的環(huán)境，并做好有效的安全防護措施，病人不發(fā)生受傷；病人飲食無嗆咳；病人生活自理能力得到提高；無發(fā)生糖尿病并發(fā)癥護理評價1、一般護理出血性梗死病人應(yīng)絕對臥床休息，保持病室安靜，盡量減少探視和不必要的搬動。給予低流量吸氧，保持氧飽和度>97%。高熱時給予腋窩、腹股溝等大血管表淺處置冰袋降溫處理，可有效控制中樞性高熱，降低腦組織代謝和耗氧量，減輕腦水腫。2、病情觀察：大面積腦梗死病人發(fā)病急，病情進展快，要嚴密觀察病人的生命體征、意識、瞳孔的變化，特別是發(fā)病的最初3天。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)血壓升高，脈搏慢而有力，意識發(fā)生改變，由清醒變嗜睡、甚至昏迷，兩側(cè)瞳孔不等大，對光反射遲鈍或消失者，則提示有腦疝前驅(qū)癥狀，應(yīng)立即報告醫(yī)生。3、保證氣道通暢，定時監(jiān)測血氧飽和度。三、護理——一般護理4、血壓管理：大面積腦梗死高血壓一般不需要緊急處理。降壓指征：收縮壓>220mmHg、舒張壓>120mmHg或平均動脈壓>130mmHg：新的指南建議，一旦發(fā)生出血性梗死，應(yīng)使收縮壓<180mmHg或舒張壓<105mmHg。5、飲食護理：腦梗死病人飲食應(yīng)以低鹽、低脂、低膽固醇、適量碳水化合物、豐富維生素為原則。防止嗆咳引起吸入性肺炎，防止食物返流，翻身、拍背、吸痰者也應(yīng)在此前進行。三、護理——康復(fù)訓(xùn)練早期康復(fù)鍛煉病情穩(wěn)定后及早進行康復(fù)鍛煉。①肢體功能康復(fù)，每2~4h為患者按摩肌肉和活動關(guān)節(jié)。鍛煉遵循由小到大：先輕后重，由近及遠，先上后下，循序漸進原則，平臥時宜將肢體放于功能位。②早期吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，可防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮。以上飲食護理可同時進行，對功能障礙者，進行空吞咽訓(xùn)練或給予冷刺激（冰凍棉棒蘸少許水輕輕刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后囑患者做吞咽動作，可誘發(fā)吞咽反射）。在功能有所恢復(fù)后，可從糊狀食物到半