外護(hù)案例分析

外科護(hù)理案例分析

女性，72歲，左半結(jié)腸切除術(shù)后第4天，禁食，胃腸減壓，治療除使用抗生素外僅每天補(bǔ)液1500ml。體檢：T38.5℃；P100次/分鐘；R24次/分鐘；BP90/60mmHg；腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛和肌緊張實(shí)驗(yàn)室檢查：血清白蛋白25g/L；血紅蛋白術(shù)后第1天100g/L，術(shù)后第3天97g/L，術(shù)后第4天95g/L；糞便隱血試驗(yàn)（+++）。您將為該病人實(shí)施何種營(yíng)養(yǎng)支持，為什么？該種營(yíng)養(yǎng)支持方式輸注營(yíng)養(yǎng)液的途徑有哪些，如何選擇？簡(jiǎn)述該種營(yíng)養(yǎng)支持方式的主要并發(fā)癥及預(yù)防措施請(qǐng)列出該病人在未來(lái)2天內(nèi)可能存在的3個(gè)護(hù)理診斷。1（1）應(yīng)對(duì)該病人實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)支持。主要依據(jù)：①該病人血清白蛋白25g/L，屬嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；②為術(shù)后禁食期，每天僅補(bǔ)液1500ml，系攝入不足；③血紅蛋白進(jìn)行性下降且糞便隱血試驗(yàn)（+++），提示病人存在消化道活動(dòng)出血，此為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌證。故該病人應(yīng)首先腸外營(yíng)養(yǎng)支持。（2）腸外營(yíng)養(yǎng)液輸注的途徑包括周?chē)o脈和中心靜脈途徑，其選擇需視病情、營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)液組成、輸液量及護(hù)理?xiàng)l件等而定。當(dāng)短期（<2周）、部分補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)或中心靜脈置管和護(hù)理有困難時(shí)，可經(jīng)周?chē)o脈輸注；但當(dāng)長(zhǎng)期、全量補(bǔ)充時(shí)則以選擇中心靜脈途徑為宜。（3）腸外營(yíng)養(yǎng)支持的主要并發(fā)癥和預(yù)防措施包括：1）技術(shù)性并發(fā)癥：與中心靜脈導(dǎo)管的放置或留置有關(guān)，包括：①氣胸、血管損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞等，多系手術(shù)操作不慎或意外所致。護(hù)士除做好置管的術(shù)中配合外，還應(yīng)加強(qiáng)觀察，及早發(fā)現(xiàn)上述并發(fā)癥，并配合處理。②導(dǎo)管移位：常為置管后導(dǎo)管固定不妥所致，故靜脈穿刺置管成功后必須妥善固定導(dǎo)管。一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位，應(yīng)立即停止輸液、拔管和作局部處理。2）感染性并發(fā)癥：①導(dǎo)管性膿毒血癥；②腸源性感染。置管時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)；觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、壓痛；每日清潔導(dǎo)管入口處，更換敷料；做好導(dǎo)管護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)液的配置及管理，并盡早轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和經(jīng)口飲食。3）代謝性并發(fā)癥：包括①補(bǔ)充不足，如血清電解質(zhì)紊亂、微量元素缺乏和必需脂肪酸缺乏。預(yù)防方法為及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)、微量元素和脂肪乳劑。②糖代謝異常，如高血糖與低血糖、滲性高血糖性昏迷、高脂血癥或脂肪超載綜合征等，多系不規(guī)范使用腸外營(yíng)養(yǎng)所致，故腸外營(yíng)養(yǎng)制劑應(yīng)盡量選用TNA方式輸注，合理控制滴速和加強(qiáng)各項(xiàng)生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。③腸外營(yíng)養(yǎng)本身所致的并發(fā)癥，如膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成、膽汁淤積及肝酶譜升高。盡早轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和經(jīng)口飲食。4）血栓性淺靜脈炎：多發(fā)生于經(jīng)外周靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)。經(jīng)局部濕熱敷、更換輸液部位或外涂抗凝、消炎軟膏等可緩解或減輕癥狀（4）該病人在未來(lái)2天內(nèi)可能存在的3個(gè)護(hù)理診斷有：1）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要

與腸道手術(shù)營(yíng)養(yǎng)吸收障礙、禁食、消化道出血有關(guān)。2）不舒適：與長(zhǎng)時(shí)間輸注腸外營(yíng)養(yǎng)有關(guān)。3）有體液不足的危險(xiǎn)。

女性，38歲，農(nóng)民。因突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、上腹劇烈疼痛伴惡心、嘔吐、黃疸1天，急診以“膽管結(jié)石、急性膽管炎”收入院治療中。經(jīng)積極補(bǔ)液、抗感染治療12小時(shí)后，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。家屬緊張，擔(dān)心治療效果不好及無(wú)力支付醫(yī)療費(fèi)用。查體：病人表情淡漠、面色潮紅、四肢冰涼；T40.1℃、P136次/分、R36次/分BP75/54mmHg。尿量少。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)26×109/L、中性核左移。血生化檢查：總膽紅素升高。B超檢查：膽總管結(jié)石、膽總管擴(kuò)張。請(qǐng)分析：病人在膽道感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)了什么并發(fā)癥？目前病人存在的主要護(hù)理診斷/問(wèn)題有哪些？應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？2（1）感染性休克。（2）主要護(hù)理診斷/問(wèn)題：①體液不足，與容量血管擴(kuò)張、高熱消耗、惡心嘔吐有關(guān)；②氣體交換受損，與肺微循環(huán)障礙、通氣血流比例失調(diào)有關(guān)；③高熱，與膽道細(xì)菌感染有關(guān)；④疼痛，與膽道平滑肌痙攣、炎癥刺激有關(guān)；⑤焦慮，與擔(dān)心病人預(yù)后和醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)；⑥潛在并發(fā)癥：DIC、腎衰竭、呼吸衰竭等。（3）護(hù)理措施：1）按醫(yī)囑快速、大量補(bǔ)充血容量，改善組織灌注。2）保持呼吸道通暢，予以高流量吸氧（6-8L/min）。3）密切觀察意識(shí)、生命體征、CVP、面色和皮膚色澤、尿量、尿比重變化及輔助檢查結(jié)果等，發(fā)現(xiàn)病情加重及DIC、腎衰竭、呼吸衰竭等并發(fā)癥征象應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并積極配合處理。4）按醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物、抗生素、解痙鎮(zhèn)痛和退熱藥，隨時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、血壓和CVP等變化，并按監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整藥物濃度和滴速。5）按醫(yī)囑在病人寒戰(zhàn)、高熱發(fā)作時(shí)，協(xié)助采集血標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。6）作好發(fā)熱病人的皮膚護(hù)理和保持其衣被等清潔、干燥。7）積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，爭(zhēng)取盡快手術(shù)解除膽道梗阻。8）心理護(hù)理：針對(duì)家屬擔(dān)心和顧慮的問(wèn)題進(jìn)行解釋和安慰，以緩解其焦慮情緒。

男性，26歲，體重50kg，在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)因酒精燃燒、不慎燒傷頭面部和雙上肢，病人出現(xiàn)聲音嘶啞，呼吸急促或困難、哮鳴音、鼻毛燒傷，口鼻有黑色分泌物。雙上肢出現(xiàn)水泡、皰壁較小且皰壁較厚、痛覺(jué)遲鈍，但有拔毛痛等癥狀。請(qǐng)分析：應(yīng)考慮該病人為何種診斷？現(xiàn)場(chǎng)急救措施包括哪些？該病人現(xiàn)可能發(fā)生哪些護(hù)理診斷/問(wèn)題？預(yù)期達(dá)到哪些護(hù)理目標(biāo)？3（1）該病人的診斷為：①吸入性燒傷。②雙上肢深Ⅱ°燒傷。（2）現(xiàn)場(chǎng)急救措施：①去除致傷原因；②將病人搬離現(xiàn)場(chǎng)；③放置通氣管，保持呼吸道通暢；④手、足部燒傷處用冷水或冰水浸泡0.5-1小時(shí)，以助減輕疼痛和損傷程度；⑤立即用無(wú)菌敷料、干凈布類(lèi)覆蓋裸露的創(chuàng)面或行簡(jiǎn)單包扎后送醫(yī)院處理。（3）該病人現(xiàn)可能發(fā)生的護(hù)理診斷/問(wèn)題：①有窒息的危險(xiǎn)：與頭面部、呼吸道等部位燒傷有關(guān)。②體液不足：與燒傷后大量體液自創(chuàng)面丟失、血容量減少有關(guān)。③皮膚完整性受損：與燒傷導(dǎo)致組織破壞有關(guān)。④自我形象紊亂：與燒后毀容、肢殘及功能障礙有關(guān)。⑤潛在并發(fā)癥：感染。（4）預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)：①病人呼吸平穩(wěn)，無(wú)氣急，發(fā)紺；②病人血容量恢復(fù)，平穩(wěn)渡過(guò)休克期；生命體征平穩(wěn)，尿量正常；③病人燒傷創(chuàng)面得到有效處理，創(chuàng)面逐漸愈合；④病人認(rèn)同自我，情緒穩(wěn)定，敢于面對(duì)傷后的自我形象，能逐漸適應(yīng)生活及現(xiàn)狀；能配合治療及護(hù)理；⑤病人未發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生后能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。

女性，48歲。主訴心慌不適、怕熱，易饑餓和多汗。體檢：甲狀腺腫大，雙手震顫，突眼，心率120次/分鐘，基礎(chǔ)代謝率（BMR）+45%。臨床診斷：甲亢請(qǐng)分析：術(shù)后最危重的并發(fā)癥之一甲狀腺危象主要的臨床表現(xiàn)有哪些？發(fā)生上述并發(fā)癥的主要原因是什么？該如何預(yù)防？如何針對(duì)該病人做好圍手術(shù)期的護(hù)理評(píng)估？4（1）甲狀腺危象的臨床表現(xiàn)為術(shù)后12-36h內(nèi)病人出現(xiàn)高熱（>39℃）、脈快而弱（>120次/分鐘）、大汗、煩躁不安、譫妄，甚至昏迷，常伴有嘔吐、水瀉。若處理不及時(shí)或不當(dāng)，病人常迅速死亡。（2）術(shù)后發(fā)生甲狀腺危象的主要原因和誘因：與術(shù)前準(zhǔn)備不充分使甲亢癥狀未能很好控制、長(zhǎng)期甲亢所致腎上腺皮質(zhì)激素的合成和分泌亢進(jìn)使腎上腺皮質(zhì)功能減退，以及手術(shù)創(chuàng)傷致甲狀腺素過(guò)量釋放等有關(guān)。預(yù)防措施：關(guān)鍵在于作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，使病人基礎(chǔ)代謝率降至正常范圍后再手術(shù)。（3）圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)估包括術(shù)前和術(shù)后評(píng)估。前者包括健康史和相關(guān)因素、身體狀況（局部、全身和輔助檢查）、心理和社會(huì)支持狀況等；后者包括麻醉方式、手術(shù)種類(lèi)，術(shù)中情況、術(shù)后生命體征、呼吸、發(fā)音、引流、切口和并發(fā)癥（甲狀腺危象、呼吸困難和窒息、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷和手足抽搐）等的評(píng)估。女性，55歲。因發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房?jī)?nèi)無(wú)痛性腫塊5個(gè)月，生長(zhǎng)迅速1個(gè)月而入院。入院診斷為：乳房癌，Ⅰ期。入院后第二天行乳房癌改良根治術(shù)。問(wèn)：（1）術(shù)后護(hù)理評(píng)估的主要內(nèi)容是哪些？（2）術(shù)后主要的護(hù)理診斷/問(wèn)題及相應(yīng)的護(hù)理措施？（3）如何對(duì)病人進(jìn)行健康教育？5（1）術(shù)后護(hù)理評(píng)估主要包括：①皮瓣和切口愈合情況，有無(wú)皮下積液；②患側(cè)上肢有無(wú)水腫；③肢端血循環(huán)情況；④患肢功能鍛煉計(jì)劃的實(shí)施情況及肢體功能恢復(fù)情況；⑤病人對(duì)康復(fù)期保健和疾病相關(guān)知識(shí)的了解和掌握程度。（2）術(shù)后主要的護(hù)理診斷/問(wèn)題及相應(yīng)的護(hù)理措施：1）有組織完整性受損的危險(xiǎn)：與留置引流管、患側(cè)上肢淋巴引流不暢、頭靜脈被結(jié)扎、腋靜脈栓塞或感染有關(guān)。護(hù)理措施：保持皮瓣血供良好：①手術(shù)部位用彈性繃帶加壓包扎，維持7-10日；②觀察皮瓣顏色及創(chuàng)面愈合情況；③觀察患側(cè)上肢遠(yuǎn)端血循環(huán)情況。維持有效引流：①保持有效的負(fù)壓吸引力；②妥善固定引流管；③保持引流通暢；④觀察引流液的顏色和量；⑤撥管后的護(hù)理。預(yù)防患側(cè)上肢腫脹：①勿在患側(cè)上肢測(cè)血壓、抽血、作靜脈或皮下注射等；②保護(hù)患側(cè)上肢；③按摩患側(cè)上肢或進(jìn)行握拳、屈、伸肘運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)淋巴回流。2）知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)術(shù)后上肢功能鍛煉的相關(guān)知識(shí)。護(hù)理措施：指導(dǎo)病人作患側(cè)肢體的功能鍛煉：①術(shù)后24h內(nèi)：活動(dòng)手指及腕部，可作伸指、握拳、屈腕等鍛煉。②術(shù)后1-3日：進(jìn)行上肢肌的等長(zhǎng)收縮。③術(shù)后4-7日：鼓勵(lì)病人用患側(cè)手洗臉、刷牙、進(jìn)食，以患側(cè)手觸摸對(duì)側(cè)肩部及同側(cè)耳朵等鍛煉。④術(shù)后1-2周：行肩關(guān)節(jié)