四月份護(hù)理查房11

四月份護(hù)理查房趙小云一、一般資料姓名：李永山性別：男床號(hào)：29住院號(hào)：00025054年齡：44歲職業(yè)：無婚姻：未婚文化程度：初中入院時(shí)間：2011-12-2417：00入院診斷：精神分裂癥二、入院原因

患者于20余年前無明顯誘因下出現(xiàn)行為異常，把全身衣服脫光，耳邊有聲音，送瑞安五院治療，具體不詳。出院后自行停藥，病情反復(fù)，于2009年送本院住院治療，診斷“精神分裂癥”，具體用藥不詳。出院后自行停藥，于2月前病情復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為想去別人家里，不讓進(jìn)就砸門、踢門，別人說他，就打人家。胡言亂語，脾氣急躁，沖動(dòng)，打其母親。家人無法管理要求住院治療，門診診斷“精神分裂癥”收住入院。發(fā)病以來，患者飲食如常，睡眠淺。大小便正常，日常生活可自理。有沖動(dòng)打人行為，但未見消極自殺、自傷與外出亂跑等情況。三、身體評(píng)估

T36.5℃P96次/分R18次/分BP120/80mmHg

四、精神檢查

意識(shí)清晰，接觸顯被動(dòng)，對(duì)于問話不答。情感反應(yīng)欠協(xié)調(diào)、顯得易于激惹，有時(shí)表現(xiàn)沖動(dòng)傷人，智能無損，自知力缺乏。五、既往史基本健康，無重大疾病史。六、輔助檢查

2010-12-31：磷酸肌酸激酶：235U/L心電圖示：竇性心動(dòng)過緩2011-3-14：前白蛋白：479mg/L2011-3-28：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：11.2×109∕L七、入院藥物醫(yī)囑

2010-12-25：舒必利片0.1g0-3-12010-12-27：氯硝西泮片2mg0-0-12010-12-28：改舒必利片0.1g0-4-22011-01-19：利培酮片（單克）2mg0-0-0.52011-01-22：改利培酮片（單克）2mg0-0-12011-03-21:改舒必利片0.1g0-5-32011-03-22：停氯硝西泮片2mg0-0-12011-03-27：改舒必利0.1g0-4-1停利培酮片（單克）2mg0-0-15%GNS500ml+維生素C2.0g+10%KCL10mg2011-03-28：改舒必利片0.1g0-1-12011-03-30：0.9%NS500ml+先鋒必針4.0g改半流質(zhì)飲食2011-04-02：維思通1mg0-1-1停舒必利片0.1g0-1-1改普食2011-04-05：改維思通1mg0-1-2八、住院期間的病情變化及護(hù)理過程

2010-12-24患者入院接觸被動(dòng)，問話不答，不能與之建立有效的溝通，對(duì)外界漠不關(guān)心。2010-12-26：患者接觸被動(dòng)，問之不答，晚上一整夜未入睡。午藥，晚藥督促下吐服。2010-12-27：患者于22點(diǎn)入睡，1點(diǎn)就醒來，之后一直安靜坐于床未入睡。2011-1-1：患者訴有干咳，無痰排出無流涕，醫(yī)囑給予阿莫仙膠囊，急支糖漿口服。睡眠好轉(zhuǎn)。2011-3-11：患者訴多日大便未解，醫(yī)囑給予灌腸一次，患者解大便一次，質(zhì)軟，量中。2011-3-27：患者流延，反應(yīng)遲鈍，醫(yī)囑給予停午藥。并給予5%GNS500ml+維生素C2.0g+10%KCL10mg靜脈滴注。2011-3-28：患者晨起出現(xiàn)口腔，鼻腔出血，咳濃痰，去外醫(yī)院檢查示:：口腔糜爛，醫(yī)囑給予0.9%NS500ml+先鋒必針4.0g靜脈滴注。給予呋喃滴鼻液和氯霉素滴眼液外用。2011-4-2：患者上述癥狀有所緩解。九、該病人的護(hù)理診斷及措施溝通障礙：

1.盡可能多地花時(shí)間耐心、專心地傾聽病人的訴述。2.只要某種感受對(duì)病人而言是真實(shí)的，就必須加以肯定。不能直接給予否定。3.搞清楚病人每句話的實(shí)際內(nèi)容和說話的目的及清楚整個(gè)事件的經(jīng)過，當(dāng)時(shí)的環(huán)境以及病人當(dāng)時(shí)的情緒反應(yīng)等，有目的的去緩解病人的不安和憤怒。4.對(duì)病人說的話用不同的措詞、不同的造句加以復(fù)述，而不改變病人說話的意圖和目的，促進(jìn)談話由消極的抱怨變成積極的需要，并用積極的態(tài)度去滿足各種精神上的需要。為溝通打開門戶。九、該病人的護(hù)理診斷及措施

有暴力行為及受傷的危險(xiǎn)：(了解產(chǎn)生暴力行為的原因)

①妄想，（被害和關(guān)系）支配引起；②感知覺異，幻聽、幻視引起；③精神運(yùn)動(dòng)性興奮，病人處于興奮躁動(dòng)狀態(tài)引起④人格障礙，突然沖動(dòng)引起。⑤強(qiáng)制入院治療、拒服藥、拒食引起。⑥護(hù)理方法不當(dāng)，病人心理需求未滿足。針對(duì)病人的具體情況，制訂系統(tǒng)的、有效的干預(yù)措施有針對(duì)性的與病人交談，采取多激勵(lì)、多表揚(yáng)的形式來轉(zhuǎn)移病人的