產科血栓性疾病的預防診斷和治療

產科血栓性疾病和預防靜脈血栓栓塞癥（VTE）是妊娠期嚴重并發(fā)癥之一，肺栓塞常在幾分鐘內致死。圍產期比非妊娠期期婦女動脈和靜脈血栓的風險增加，妊娠期晚期高于早中期，產后靜脈血栓風險更高，特別產后1周。措施：鼓勵長期臥床保胎孕婦適當活動，術中、術后止血藥物控制使用。產科醫(yī)師目標：預防發(fā)生，迅速識別、正確處理急性血栓栓塞具有以下特征的孕婦建議篩查易栓癥有兩次以上流產，沒有或僅有一個活嬰。無明原因的中或孕晚期的胎死宮內。孕34周前發(fā)生的重度子癇前期。在中孕晚期或晚孕早期發(fā)生的無法解釋的嚴重的胎兒生長受限非創(chuàng)傷性動脈或靜脈血栓形成（淺表血栓除外）卒中或一過性缺血發(fā)作一級親屬具有遺傳易栓癥且伴有早發(fā)性嚴重血栓栓塞史一級親屬患有ATⅢ(血漿抗凝血酶)關聯(lián)妊娠期急性脂肪肝，百分比降低，有出血傾向，影響凝血功能，可進一步研究？無法解釋的自身免疫性血小板減少一般情況下，易栓癥檢查陽性婦女，如果沒有不良孕產史、血栓形成史或無早發(fā)的嚴重血栓家族史，則無需治療，且妊娠結局良好。圍產期VTE高危因素

年齡＞35歲入院加測凝血五項及D-二聚體，高于參考值？產次＞4次靜脈曲張截癱炎性疾病，炎性腸炎內科病腎病綜合征心臟病妊娠或產褥期手術，剖宮產、產后絕育術妊娠劇吐脫水卵巢過度刺激綜合征（多發(fā)生上肢或頸部）嚴重感染腎盂腎炎制動（臥床＞4天）臥床休息的早產及胎膜早破患者、宮頸環(huán)扎子癇前期圍產期VTE高危因素

年齡＞35歲入院加測凝血五項及D-二聚體，高于參考值？產次＞4次靜脈曲張截癱炎性疾病，炎性腸炎內科病腎病綜合征心臟病妊娠或產褥期手術，剖宮產、產后絕育術妊娠劇吐脫水卵巢過度刺激綜合征（多發(fā)生上肢或頸部）嚴重感染腎盂腎炎制動（臥床＞4天）臥床休息的早產及胎膜早破患者、宮頸環(huán)扎子癇前期圍產期VTE高危因素產后失血、輸血、產后雌激素退奶、產后應用止血藥物產后活動少長途旅行，長時間乘坐飛機或汽車產程延長、手術器械助產肥胖孕前或早孕BMI＞30輔助生殖技術（雌激素腹水進入胸導管活化凝血系統(tǒng)，降低血栓調節(jié)素活性，影響內皮細胞的抗血栓能力）深靜脈血栓（DVT）的臨床表現(xiàn)肢端疼痛或腫脹出現(xiàn)在80%的妊娠相關的深靜脈血栓，輕者僅感局部沉重，站立、行走時加劇，抬高下肢可以緩解癥狀。全身癥狀一般不明顯，可有低熱，體溫一般不超過39℃，可有輕度心動過速或疲倦不適等癥狀。但半數(shù)以上患者無明顯癥狀、體征（隱匿性，提高對該病認識）壓痛靜脈血栓部位常有壓痛，下肢應查小腿肌肉、腘窩、內收肌管肌腹股溝下方股靜脈腓腸肌牽拉試驗（Homans征）將足向背側急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛。淺靜脈充盈、怒張DVT體征腫脹

單純肉眼觀察是不可靠的。下肢周徑測量將雙下肢伸直或微屈，測量膝上15cm和膝下15cm處周長（髕骨上下緣為定點），測量數(shù)值健側和患側對照。相差2cm。壓痛-靜脈血栓部位常有壓痛。下肢應檢查小腿肌肉、腘窩、內收肌管及腹股溝下方股靜脈。腓腸肌牽拉實驗（Homans征）——將足向背側急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛——淺靜脈充盈怒張DVT實驗室檢查血常規(guī)無菌性炎癥凝血功能肝腎功能血脂、動脈血氣分析D-二聚體（＜500μg/L可排除診斷）

與纖溶有關加壓超聲成像和彩色多普勒血管超聲最常用的方法，高敏感性和高特異性的方法，最初檢查是近端靜脈的壓迫超聲。當檢查陰性且不懷疑髂靜脈血栓時，壓迫超聲可在三天重復當檢查結果陽性或模棱兩可且懷疑髂靜脈血栓形成時，應行磁共振X線靜脈造影、CT靜脈造影、MR靜脈造影注意：淺表靜脈血栓可能B超是陰性，臨床癥狀更加重要，觸痛、紅斑、淺表靜脈先慣性堅硬條索。不建議預防性抗凝治療。

位于大隱靜脈和股總靜脈的隱股交界處的血栓患者，因累計深靜脈和造成血栓風險應進行治療。臥床休息和抬高患肢1.急性深靜脈血栓患者需臥床休息1~2周，使血栓僅粘附于靜脈內膜，減輕局部疼痛，促使炎癥反應消退。2.患肢抬高需高于心臟水平，離床20~30cm，膝關節(jié)安置于稍屈曲位。3.如抬高適宜，就不需彈力繃帶或穿彈力襪。避免用力排便，以防血栓脫落致肺栓塞開始起床活動時，需穿彈力襪或用彈力繃帶，適度壓迫淺靜脈，以增加靜脈回流量以及維持最低限度的靜脈壓，阻止下肢水腫發(fā)展?？鼓委熿罹壑委煟ǖ头肿佑倚囚?、復方丹參、阿司匹林、潘生?。┤芩ǒ煼?/p>

安全有限介入治療手術治療（放置濾網）DVT的治療藥物治療DVT肝素防止血栓進行性增加，APTT時間是正常的2~3倍，可以減少凝血因子耗竭。華法林孕前停用（防止引起流產、致畸），肝素替代?？善は伦⑸涞头肿痈嗡剽cq4h，可重復使用4次孕婦出現(xiàn)DIC、羊水栓塞等凝血功能障礙時，也可使用低分子肝素鈉肺栓塞的臨床表現(xiàn)70-95%肺栓塞的栓子來自下肢深靜脈血栓近40%的有深靜脈血栓形成的無癥狀患者伴有肺栓塞來自盆腔深靜脈的婦女常無癥狀，直至肺栓塞癥狀的發(fā)生少數(shù)栓子來自右心或其他部位。肺栓塞臨床表現(xiàn)小的栓塞可無癥狀，血栓漸進增大，可出現(xiàn)漸進性呼吸困難，胸片可無異常。中等栓塞可發(fā)生胸部不適，氣短、呼吸困難、焦慮不安，查體可見呼吸增快，心率快，紫紺，胸片可以是正常的。大的肺