晚期及復發(fā)乳腺癌解救性全身治療臨床指南

晚期及復發(fā)乳腺癌解救性全身治療臨床指南晚期乳腺癌包括復發(fā)和轉移性乳腺,是不可治愈的疾病。治療的主要目的是緩解癥狀、提高生活質量和延長患者生存期。應盡可能在決定治療方案前對復發(fā)或轉移部位進行活,尤其是孤立性病,以明確診斷和重新評估腫瘤的ER、PR和HER-2狀態(tài)。局部治,如手術和放療在初治為Ⅳ期乳腺癌中的價值還不明確。只有當全身藥物治療取得很好的療效,才可考慮姑息性的局部治,以鞏固全身治療的效果。1晚期乳腺癌內分泌治療指南1.1適應證⑴ER(或)PR陽性的復發(fā)或轉移性乳腺癌。⑵轉移灶僅局限于骨或軟組織。⑶無癥狀的內臟轉移。⑷復發(fā)距手術時間較,一>2年。⑸原則上內分泌治療適合于激素受體陽性的患,但是如果是受體不明或受體為陰性的患,只要其臨床病程發(fā)展緩,也可以試用內分泌治療。1.2治療前談話⑴復發(fā)或Ⅳ期乳腺癌的全身治療主要以延長無進展生存期及生存期、提高生活質量為目,而非治愈性。因,應優(yōu)先選擇毒性盡可能小的治療方案。只要情況允,毒性較小的內分泌治療優(yōu)于細胞毒治療。⑵內分泌治療的不良反應。1.3內分泌藥物⑴絕經后患者的內分泌治療包括:芳香化酶抑制劑包括非甾體類(阿那曲唑和來曲唑)和甾體類(依西美坦)、雌激素受體調變劑(他莫昔芬和托瑞米芬)、雌激素受體下調劑(氟維司群)、孕酮類藥物(甲地孕酮)、雄激素(氟甲睪酮)、大劑量雌激素(乙炔基雌二醇)。⑵絕經前患者的內分泌治療包括:他莫昔芬、LHRH類似物(戈舍瑞林和luprolide)、外科手術去勢、孕酮類藥物(甲地孕酮)、雄激素(氟甲睪酮)和大劑量雌激素(乙炔基雌二醇)。1.4內分泌一線治療的選擇和注意事項⑴沒有接受過抗雌激素治療或無復發(fā)時間較長的絕經后復發(fā)患,他莫昔芬、芳香化酶抑制劑或氟維司群都是合理的選擇。⑵他莫昔芬輔助治療失敗的絕經后患者可選芳香化酶抑制劑或氟維司群。⑶既往接受過抗雌激素治療并且距抗雌激素治療1年內復發(fā)轉移的絕經后患者,芳香化酶抑制劑是首選的一線治療。⑷未接受抗雌激素治療的絕經前患,可選擇治療為他莫昔芬、卵巢去勢、卵巢去勢加他莫昔芬或芳香化酶抑制劑。1.5內分泌解救治療的選擇及注意事項⑴盡量不重復使用輔助治療或一線治療用過的藥物。⑵他莫昔芬治療失敗的絕經后患者可選芳香化酶抑制劑或氟維司群。⑶一類芳香化酶抑制劑治療失敗患者可選另外一類芳香化酶抑制劑(加或不加依維莫司)或氟維司群(500mg或250mg);若未證實有他莫昔芬抵抗,也可選用他莫昔芬。⑷ER陽性的絕經前患者可采取卵巢手術切除或其他有效的卵巢功能抑制治療,隨后遵循絕經后婦女內分泌治療指南。⑸二線內分泌治療之后的內分泌治療有效選,尚缺乏高水平的證據供參考。2晚期乳腺癌化療的臨床指南2.1適應(具備以下1個因素即可考慮首選化)⑴激素受體陰性。⑵有癥狀的內臟轉移。⑶激素受體陽性但對內分泌治療耐藥的患者。⑷年<35歲。2.2治療前談話⑴化療的目的是改善生活質,延長無進展生存期及生存期。⑵化療的不良反應。2.3治療前準備⑴首次化療前應檢測血常規(guī)、肝腎功能、心電圖。以后每次化療前后應常規(guī)檢測血常,使用蒽環(huán)類藥物者還須檢查心電圖或LVE。心臟或肝腎功能異常者需監(jiān)測血常規(guī)、心電圖LVEF或肝腎功能。⑵育齡婦女應妊娠試驗陰性并囑避孕。⑶簽署化療知情同意書。2.4化療方案和注意事(具體方案見附件Ⅵ、Ⅶ)⑴推薦的首選化療方案包括單藥序貫化療或聯(lián)合化療。與單藥化療相,聯(lián)合化療通常有更好的客觀緩解率和疾病至進展時,然而聯(lián)合化療的毒性較大且生存獲益有限。此,序貫使用單藥能降低患者需要減小劑量的可能性。需要使腫瘤迅速縮小或癥狀迅速緩解的患者選擇聯(lián)合化,耐受性和生活質量作為優(yōu)先考慮因素的患者選擇單藥序貫化療。⑵常用單藥包:蒽環(huán),如多柔比星、表柔比星、吡柔比星、聚乙二醇化脂質體多柔比;紫杉類,如紫杉醇、多西他賽、白蛋白結合紫杉;抗代謝藥,如卡培他濱和吉西他;以及非紫杉類微管形成抑制,如長春瑞濱、艾日布林。⑶常用的聯(lián)合化療方案包:環(huán)磷酰胺、多柔比星和氟尿嘧(FAC/CAF)氟尿嘧啶、表柔比星和環(huán)磷酰(FEC)環(huán)磷酰胺、吡柔比星和氟尿嘧(CTF)多柔比星、環(huán)磷酰(AC)表柔比星、環(huán)磷酰(EC)多柔比星聯(lián)合多西他賽或紫杉(AT);環(huán)磷酰胺、氨甲喋呤和氟尿嘧(CMF)多西他賽聯(lián)合卡培他;吉西他濱聯(lián)合紫杉醇。⑷其他有效的單藥還包括環(huán)磷酰胺、順鉑、口服依托泊苷、長春花堿、米托蒽醌和氟尿嘧啶持續(xù)靜脈給藥方案。⑸標準的藥物治療為應用一個治療方案直至疾病進展換,但由于缺乏總生存期方面的差,應該采用長期化療還是短期化療后停藥或維持治療需權衡療效、藥物不良反應和患者生活質量。⑹蒽環(huán)類藥物有心臟不良反,使用時須評估LVEF至少每3個月1次。如果患者使用蒽環(huán)類藥物期間發(fā)生有臨床癥狀的心臟毒性、或無癥狀但LVEF<45或較基線下降>15%,首先停藥,充分評估患者的心臟功能,后續(xù)治療應該慎重。盡管早期有臨床試驗提示同時使用右丙亞胺和蒽環(huán)類藥物可能會降低化療的客觀有效率,但是薈萃分析顯示右丙亞胺會引起較重的粒細胞減少,但是并未降低化療的療效,且可使心力衰竭的發(fā)生率降低約70%。3HER-2陽性的晚期乳腺癌治療的臨床指南3.1適應證HER-2/neu陽性的復發(fā)或轉移性乳腺癌。HER-2的規(guī)范化檢測和陽性的判定應參照ASCO/CAP指南或中國相關的指南。⑴HER-2/neu陽性是指免疫組化檢測為(+++),或熒光原位雜交法(FISH)或者色素原位雜交法(CISH)顯示HER-2基因擴增。⑵免疫組化檢測HER-2為(++)的患者,應該進一步行FISH或CISH檢測明確是否有基因擴增。3.2相對禁忌證⑴治療前LVEF<50%。⑵同時進行蒽環(huán)類化療。⑶治療過程中,LVEF較基線下降≥15%。3.3治療前談話⑴在常規(guī)化療的基礎上加用曲妥珠單抗不但可以提高客觀有效率和中位PFS,而且可延長患者的總生存期。⑵曲妥珠單抗是一種生物靶向制劑,經10年以上的臨床應用總體安全性良好,但有可能影響心臟射血功能和增加充血性心力衰竭的機會。⑶曲妥珠單抗價格,HER-2/neu狀態(tài)確認的重要性及其檢測費用。⑷如果解救階段停用分子靶向治,可能會導致腫瘤反彈。在經濟支付能力方面應與患者充分溝通。3.4治療前準備⑴準確的HER-2/neu檢測。有條件盡量行轉移灶的再次活,以證實轉移灶的HER-2狀態(tài)是否有轉變。并可將原手術組織的標本和轉移灶標(蠟塊或白)送往國內有條件的病理科進行復查。⑵心功能檢(心臟超聲或同位素掃,以前者應用更為普)。⑶簽署治療知情同意書。3.5一線治療方案的選擇和注意事項⑴曲妥珠單抗可聯(lián)合的化療藥物和方案有紫杉醇聯(lián)合或不聯(lián)合卡鉑、多西他賽、長春瑞濱和卡培他,以及聯(lián)合多西他+帕妥珠單抗。⑵HE-2和激素受體同時陽性的晚期乳腺癌患者,對病情發(fā)展較慢或不適合化療的患,可以選擇曲妥珠單抗聯(lián)合內分泌治療。⑶使用期,每3個月檢查1次LVE。3.6二線治療方案的選擇和注意事項在含曲妥珠單抗方案治療后發(fā)生疾病進展的HER-2陽性轉移乳