慢阻肺管理體會(huì)

2016一例慢性阻塞性肺疾病患者的治療管理體會(huì)此次講演系專家個(gè)人經(jīng)驗(yàn)分享，僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考。審批號(hào)426486.022有效期至2017/02/01病史介紹性別：男年齡：67歲主訴：咳嗽、咳痰、喘息20余年，再發(fā)加重1周入院現(xiàn)病史：患者20余年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷咳嗽、咳痰，多為白粘痰，偶有痰中帶血絲，伴喘息，活動(dòng)后為著，每年持續(xù)1-3月不等。3年前曾就診于我科診斷為“慢性阻塞性肺疾病支氣管擴(kuò)張慢性肺源性心臟病”，間斷予以“布地奈德福莫特羅吸入劑2吸bid及噻托溴銨粉吸入劑1吸qd”治療，近2年患者活動(dòng)耐力逐年下降，平地步行500米可出現(xiàn)喘息癥狀，每年急性加重1次，多于受涼后或冬秋季節(jié)加重，均需住院治療。病史介紹現(xiàn)病史：1周前患者受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳黃粘痰，偶有痰中帶血絲、咯血（約5-10ml），痰不易咳出，伴喘息較前加重，稍活動(dòng)后即可出現(xiàn)喘息，無(wú)發(fā)熱，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)打噴嚏、流鼻涕，無(wú)胸痛及放射痛，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)心慌、大汗，無(wú)黑朦、暈厥，4天前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，靜點(diǎn)“頭孢類、沐舒坦”等未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，昨日就診于我科門診給予平喘、祛痰等治療，現(xiàn)為進(jìn)一步診治收入我科。病史介紹既往史：萎縮性胃炎病史4年。左眼白內(nèi)障病史5年。11月前診斷為心律失常、I度房室傳導(dǎo)阻滯。20余年前曾因外傷至右側(cè)胸膜炎。10余年前曾有右側(cè)肋骨骨折病史，否認(rèn)其他病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血及藥物過(guò)敏史。家族史：弟弟患胃癌，哥哥患胰腺癌。吸煙史：吸煙史40余年，每日20-50支，戒煙20年。職業(yè)接觸史：既往從事木工工作10余年，有粉塵接觸史。病史介紹體格檢查：體溫(T)：36.2℃脈搏（P)：90次/分呼吸(R)：22次/分血壓(BP)：110/70mmHg。神志清楚，精神可，步入病房，自主體位，查體合作，左鎖骨上窩可觸及一直徑約1cm大小的淋巴結(jié)，活動(dòng)度尚可，有觸痛。口唇輕度紫紺，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，桶狀胸，肋間隙略增寬，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在干濕羅音，右肺為著。心率90次/分，律齊，未聞及心臟雜音。腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，莫氏征陰性。雙下肢無(wú)水腫。雙側(cè)巴氏征未引出。輔助檢查血常規(guī)、血沉、CRP及降鈣素原均基本正常。呼吸道病原八聯(lián)檢未見(jiàn)異常；普通細(xì)菌涂片可見(jiàn)革蘭陰性桿菌及革蘭陽(yáng)性球菌，痰培養(yǎng)及抗酸染色均正常；血?dú)夥治觯篜H7.475，PCO238.3mmHg，PO299mmHg

SO2

98%；胸部平掃CT：考慮慢性支氣管炎，肺氣腫，支氣管擴(kuò)張，并感染；動(dòng)脈硬化。肺功能檢查（吸入支氣管舒張劑后）：FEV1/FVC52.38%,FEV1%預(yù)計(jì)值29.5%CAT評(píng)分：17分；mMRC：3分胸部CT（2015.03.26）風(fēng)險(xiǎn)(氣流受限的GOLD分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))風(fēng)險(xiǎn)

（急性加重史）>2或>1需住院治療

1（不需要住院治療）CAT<104321CAT>10癥狀GOLD2016慢阻肺綜合評(píng)估A少癥狀，低風(fēng)險(xiǎn)D多癥狀，高風(fēng)險(xiǎn)B多癥狀，低風(fēng)險(xiǎn)C少癥狀，高風(fēng)險(xiǎn)mMRC0-1mMRC>2呼吸困難GOLD2016診療思路診斷與病情評(píng)估：診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：D級(jí)（高風(fēng)險(xiǎn)，多癥狀）急性加重癥狀呼氣性氣流受限動(dòng)態(tài)性肺過(guò)度充氣COPD發(fā)病機(jī)制：以氣道炎癥為中心支氣管狹窄；水腫；痰液全身性炎癥心血管疾病細(xì)菌誘發(fā)因素COPD氣道炎癥越嚴(yán)重，病理生理改變?cè)矫黠@，導(dǎo)致癥狀加重，使患者尋求醫(yī)療幫助，通常被診斷為急性加重。病毒加劇的氣道炎癥反應(yīng)污染COPD炎癥性氣道共同作用效果WedzichaJA.Lancet2007；370：786-796AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc2007；4：554–564陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:76.抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化抑制細(xì)胞因子的生成抑制炎癥介質(zhì)的釋放增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的反應(yīng)性糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制布地奈德的酯化作用可有效維持局部藥物濃度，抗炎持久BrattsandR,etal.TheRoleofIntracellularEsterificationinBudesonideOnce-DailyDosingandAirwaySelectivity.ClinTher,2003,25:C28-C41.ICS/LABA針對(duì)慢阻肺發(fā)病機(jī)制核心和主要病理學(xué)改變

作用協(xié)同1，機(jī)制互補(bǔ)1.BarnesPJ.EurRespirJ.2007;29:587–95.氣道炎癥1COPD的主要發(fā)病機(jī)制氣道阻塞2COPD的主要病理學(xué)改變ICS抗炎3LABA擴(kuò)張支氣管4COPDICS/LABAICS（eg.布地奈德）LABA（eg.福莫特羅）糖皮質(zhì)激素受體抗炎作用√√支氣管舒張⊕⊕COPD13布地奈德/福莫特羅聯(lián)合使用更多臨床獲益SzafranskiW,etal.EurRespirJ2003;21:74–81CalverleyPM,etal.EurRespirJ2003;22:912-919PartridgeMR,etal.TherAdvRespirDis2009;3(4):1-11.WelteTetal.AmJRespirCritCareMed2009;180:741–750WorthH,etal.RespirMedi2010;104;1450-1459SinDDetal.Lancet2009;374:712–719.SzafranskiW,etal.1CalverleyPM,etal.2SPEED研究3CLIMB研究4CODEX研究5快速改善肺功能信必可?（布地奈德/福莫特羅）SzafranskiW,etal.1CalverleyPM,etal.2SPEED研究3CLIMB研究4改善癥狀減少急性加重風(fēng)險(xiǎn)SzafranskiW,etal.1CalverleyPM,etal.2CLIMB研究4改善運(yùn)動(dòng)和提高運(yùn)動(dòng)耐力SPEED研究3CLIMB研究4CODEX研究5不增加肺炎發(fā)生率7項(xiàng)COPD相關(guān)研究的薈萃分析SzafranskiW,etal.1CalverleyPM,etal.2SPEED研究3CODEX研究5改善生活質(zhì)量布地奈德/福莫特羅聯(lián)合使用，

更好地達(dá)到GOLD推薦的治療目標(biāo)。GlobalStrategyforDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.2016布地奈德/福莫特羅慢阻肺穩(wěn)定期的管理：藥物治療

患者

推薦的首選藥物

替代的選擇

其他的可能治療ASAMAprn或

SABAprnLAMA

或LABA或SABA和SAMA

茶堿BLAMA或

LABALAMA和LABASABA和/或SAMA

茶堿C吸入ICS+

LABA或LAMALAMA和LABA或LAMA和PDE4-inh.或LABA和PDE4-inh.

SABA和